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1、 版）（总3页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-大病历体格检查+系统回 顾（精简 系统回顾 呼吸系统无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗。循环系统 无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿。消化系统无腹痛、腹胀、腹泻，无恶呕吐，无呕血，无反酸暧气，无黑 便。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无血尿，无腰痛，颜面无浮 肿。造血系统无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，无胸骨压痛。内分泌系统及代谢无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变 化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。神经精神系统肢体无乏
2、力、抽搐、麻木，无间歇性跛行；无头痛、意识障 碍，无记忆力下降、幻觉及定向力障碍。肌肉骨骼系统无肌肉萎缩、肢体麻木、乏力。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、月中、热、痛，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。体格检查 T:_C P:_次/分 R:_次/分 BP:_mmHg 一般状况发育正常，营养一般，体型中等，神志清晰，自动体位，对答切 题，查体合作。皮肤粘膜 全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。无皮疹、出血及溃 疡。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大。及大小系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无呼吸困难无胸痛及咯血无发热盗汗循环系统无胸闷胸痛无心悸气促无头晕头痛晕厥无少尿下肢浮肿消化系统无腹痛
3、腹胀腹泻无恶呕吐无呕血无反酸暧气无黑便泌尿系统无尿频尿急尿痛排尿困难无多饮多食多尿近期体重无变化无视力障碍无性格改变及第二性征改变神经精神系统肢体无乏力抽搐麻木无间歇性跛行无头痛意识障碍无记忆力下降幻觉及定向力障碍肌肉骨骼系统无肌肉萎缩肢体麻木乏力四肢无畸形无骨摩擦感运志清晰自动体位对答切题查体合作皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染色素沉着及水肿无皮疹出血及溃疡淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大头颅及其器官头颅无畸形大小正常发茂色黑有光泽分布均匀无压痛瘢痕及包块眼眼睑无下垂及头颅及其器官 头颅无畸形，大小正常，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及包 块。眼眼睑无下垂及水肿。眼球运动无障碍，无震颤及
4、斜视。巩膜无黄染。双 瞳孔等圆等大，直径约，对光反射、调节反射均正常。耳 耳廓、外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。粗测听力无下降。鼻鼻无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，各鼻窦均无压痛。口腔唇无苍白、紫组、疱疹、溃疡。伸舌居中，无震颤，运动如常。颊粘 膜无出血及溃疡，咽无充血，悬雍垂居中，双扁桃体无肿大。咽反射存在c喉 发音正常。颈部 两侧对称，无强直。颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大、结 节，甲状腺上下极未闻及血管杂音。胸部胸廓对称，无畸形。呼吸_次/分，节律规则，呼吸平稳。无皮下气 肿、压痛，胸骨无压痛。（男性：乳腺无増生，无触及包块，无压痛、分泌 物。）（女性：两侧乳头
5、对称，乳头居中，皮肤平整，无红肿，未触及硬结、包块，无异常分泌物，无压痛。）肺脏 视诊呼吸运动两侧对称，不受限，腹式呼吸为主，肋间隙正常。触诊胸廓活动度两侧均等。语音震颤两侧对称，无增强及减弱。及大小系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无呼吸困难无胸痛及咯血无发热盗汗循环系统无胸闷胸痛无心悸气促无头晕头痛晕厥无少尿下肢浮肿消化系统无腹痛腹胀腹泻无恶呕吐无呕血无反酸暧气无黑便泌尿系统无尿频尿急尿痛排尿困难无多饮多食多尿近期体重无变化无视力障碍无性格改变及第二性征改变神经精神系统肢体无乏力抽搐麻木无间歇性跛行无头痛意识障碍无记忆力下降幻觉及定向力障碍肌肉骨骼系统无肌肉萎缩肢体麻木乏力四肢无畸形无骨摩擦感运志
6、清晰自动体位对答切题查体合作皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染色素沉着及水肿无皮疹出血及溃疡淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大头颅及其器官头颅无畸形大小正常发茂色黑有光泽分布均匀无压痛瘢痕及包块眼眼睑无下垂及触叩诊心脏相对浊音界如表所示 右侧（cm）肋间 23 II 23 III 34 IV 叩诊呈清音。两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙 上，肩胛线上左右肺下界移动度均为7cm o 听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。语音共振两侧对 称，无增强及减弱。心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧cm处，搏动 范围直径约。心前区其他部位无异常搏动。注：左锁
7、骨中线距前中线8-10cm 听诊 心率_次/分，节律规整，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心 包摩擦音C 橈动脉脉率_次/分搏动有力节律规则，两侧对称。周围血管征 无毛细血管搏动征，无水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。腹部 视诊 平坦两侧对称，呼吸运动不受限，无胃肠型及蠕动波。触诊全腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下均未触及，Murphy征及大小系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无呼吸困难无胸痛及咯血无发热盗汗循环系统无胸闷胸痛无心悸气促无头晕头痛晕厥无少尿下肢浮肿消化系统无腹痛腹胀腹泻无恶呕吐无呕血无反酸暧气无黑便泌尿系统无尿频尿急尿痛排尿困难无多饮多食多尿近期体重无变化无视力障碍无性格改
8、变及第二性征改变神经精神系统肢体无乏力抽搐麻木无间歇性跛行无头痛意识障碍无记忆力下降幻觉及定向力障碍肌肉骨骼系统无肌肉萎缩肢体麻木乏力四肢无畸形无骨摩擦感运志清晰自动体位对答切题查体合作皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染色素沉着及水肿无皮疹出血及溃疡淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大头颅及其器官头颅无畸形大小正常发茂色黑有光泽分布均匀无压痛瘢痕及包块眼眼睑无下垂及（-）,耻骨上缘未触及充盈膀胱。叩诊呈鼓音，肝浊音界于右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界在右季 肋下缘，肝上下径约为10cm；肝区、双肾区叩痛（-）,移动性浊音（-）o 听诊肠鸣音正常，约5次/分，无増强及减弱。未闻及振水音、气过水 声。肛
9、门指肠（视病情需要）无肿块、裂隙、创面。直肠指检括约肌紧张，无狭窄、肿块、触痛，指套无血染。前列腺无肿大、结节、压痛匚 外生殖器男性：阴毛分布正常，阴茎、睾丸发育正常，无鞘膜积液。女性：阴毛分布正常，外阴发育正常，无异常分泌物。脊柱 无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，关节无红、肿、热、痛、脱臼，活动自如。肌肉无强直、萎缩，肢体无瘫痪，肌张力及肌力正常。双下肢无浮肿。神经反射 生理反射存在，无亢进或减弱；踝阵挛、離阵挛未引出。病理反射均阴性。脑膜刺激征均阴性。及大小系统回顾呼吸系统无咳嗽咳痰无呼吸困难无胸痛及咯血无发热盗汗循环系统无胸闷胸痛无心悸气促无头晕头痛晕厥无少尿下肢浮肿消化系统无腹痛腹胀腹泻无恶呕吐无呕血无反酸暧气无黑便泌尿系统无尿频尿急尿痛排尿困难无多饮多食多尿近期体重无变化无视力障碍无性格改变及第二性征改变神经精神系统肢体无乏力抽搐麻木无间歇性跛行无头痛意识障碍无记忆力下降幻觉及定向力障碍肌肉骨骼系统无肌肉萎缩肢体麻木乏力四肢无畸形无骨摩擦感运志清晰自动体位对答切题查体合作皮肤粘膜全身皮肤及巩膜无黄染色素沉着及水肿无皮疹出血及溃疡淋巴结全身表浅淋巴结均未触及肿大头颅及其器官头颅无畸形大小正常发茂色黑有光泽分布均匀无压痛瘢痕及包块眼眼睑无下垂及