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1、姓 性 年 婚 职 住 名 别 龄 姻 业 址 王子科 女性 60岁 已婚 农民 西营镇花亭村 7组 籍 贯：甘肃武威 民 族：汉族 入院日期：2015年12月 22日 记录日期：2015年12月 22日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 住院病历 主诉:咳嗽咳痰 10年余，加重伴气喘 1月。现病史：患者于入院前 10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季 节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治 疗，于入院前 1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我
2、科以慢性阻塞性肺 疾病收住入院。既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史 5年，无手术史、外伤史及血制品输注 史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶 游史，无性病史。婚育史：适龄结婚，育有 1子 1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压 家族史。体格检查 体温 c 脉搏86次/分 呼吸25次/分 血压130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，
3、神志清楚，步入 病房，查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。全身及局部浅表淋巴结未及 肿大。头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无 异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜 透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻 中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈 无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉
4、异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未 及结节，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘 鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未见明 显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音，心率75 次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦 音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 75 次/分。无交替脉
5、，无水冲脉，无脉 搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部平坦，腹式呼吸存 在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。腹软无紧张，无异常包块，无 压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy s征阴性。肾未及。全 腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：（未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力 正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。腹壁浅反射存在，双 侧肱二头肌、肱三头
6、肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski 征 及 Kernig 征阴性，双侧 Bab in ski 征、Hoffma nn 征、Gorde n 征及 Oppe nheim 征阴性。辅助检查：（1）X光片示：慢性支气管炎。（2）心电图示：正常范围。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 主管医师：期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院既往史否认高血压冠心病史有
7、肺结核病史年无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体温脉搏次分呼吸次分血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病容自主体位表情自然神志清楚步首次病程记录 2015-12-22，9：00 患者 王子科，男性，60 岁，已婚，西营镇花亭村七组人，主因“咳嗽咳痰 10 年余，加重伴气喘 1 月。”于 2015-12-22，9：00 入院。病例特点：1、老年男性，咳嗽咳痰 10 年余，加重伴气喘 1 月。2、病史：患者于入院前
8、 10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季 节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治 疗，于入院前 1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢支合并肺部 感染收住入院。3、查体：体温：C,脉搏：75次/分，血压：120/70mmHg神志清，全身浅表淋巴结 均未触及。神志清，精神不振，喘息貌。口唇紫绀，咽部充血。桶状胸。双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心率 76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压 痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。4
9、、辅助检查：(1)X光片示：慢性支气管炎。(2)心电图示：正常范围 初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病 诊断依据：1、咳喘、咳痰 10 余年，加重伴胸闷 3 天。2、精神不振，喘息貌。口唇紫绀。桶状胸。双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。心 音低，无杂音。双下肢中度水肿。3、辅助检查：(1)X光片示：慢性支气管炎。(2)鉴别诊断：心电图示：正常范围 1、支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性 痰。查体常有肺部固定湿性罗音。部分胸部 X片示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨 CT可 见支气管扩张改变。2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布 哮
10、鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。支气管舒张试验阳性。期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院既往史否认高血压冠心病史有肺结核病史年无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体温脉搏次分呼吸次分
11、血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病容自主体位表情自然神志清楚步痰检可发现结核分枝杆菌，平喘、化痰对症治疗。3、肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，胸部 X 线可发现病灶。诊疗计划：1、入院后完善相关化验及检查。2、给予哌拉西林钠、氨碱注射液、注射用盐酸氨溴索，抗炎、3、向家属交代病情，以便沟通治疗。4、中药辅助治疗。期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院
12、既往史否认高血压冠心病史有肺结核病史年无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体温脉搏次分呼吸次分血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病容自主体位表情自然神志清楚步王金山副主任医师查房记录 2015 年 12 月 23 日 今日查房王金山副主任医师仔细询问病史并详细查体后指出：患者有慢性咳嗽咳痰 病史 10 余年，冬春季节发作，支持对慢性支气管炎的诊断，当前患者咳嗽咳痰症状明显，治疗应该主要以抗炎，止咳为主，辅以中药
13、等治疗，以上指示均遵嘱执行。医师：2015 年 12 月 24 日 今日查房患者精神差，自诉仍有咳嗽咳痰症状，食欲差，二便正常，查体，双肺呼 吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2015 年 12 月 25 日 今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2015 年 12 月 29 日 今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2016 年 1月 1 日 今日查房患者精神
14、差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2016 年 1月 3 日 今日查房患者精神可，自诉咳嗽咳痰症状已明显好转，食欲可，二便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，患者要求今日出院。医师：期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院既往史否认高血压冠心病史有肺结核病史年无
15、手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体温脉搏次分呼吸次分血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病容自主体位表情自然神志清楚步 入院情况：咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 诊疗经过：抗炎，止咳，平喘。出院情况：患者自诉咳嗽咳痰症状已明显好转。出院诊断：慢性阻塞性肺疾病 出院医嘱：1、预防感冒，继服药物巩固。2、不适随诊。科别：内科 姓名：王子科 性别：男 年龄：60岁 出院记录 入院时间：2
16、015-12-22 出院时间：2016-1-3 住院天数：13 期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院既往史否认高血压冠心病史有肺结核病史年无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体温脉搏次分呼吸次分
17、血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病容自主体位表情自然神志清楚步 医师签名 期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院既往史否认高血压冠心病史有肺结核病史年无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体
18、温脉搏次分呼吸次分血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病容自主体位表情自然神志清楚步凉州区西营镇中心卫生院病历质量评审表 患者姓名：住院科别：病案号：性别：年龄：岁 主管医生：入院日期：出院日期：评审日期：主要诊断：院评定人：评审项目（检查项目）检评扣分标准 科评 扣分 院评 扣分 一、病案首页项目填写齐全 一项没填扣分，错误扣分 二、住院病历书写：规范化情况。欠规范病历扣 3-5分 1.一般项目填写齐全，无错误。遗漏一项扣分，错误扣分 2.主诉简要、确切，与现病史相符 记述不当，不确切扣 2-3分 3.现病史、既往史、个人史、家族史、月 期史与生育史等记述完整、确切 记述缺一项扣 3 分
19、，描述不当的一处扣 2 分 4.体格检查项目齐全、完整，层次明确；有重要的签别性阴性体征记录。遗漏或错误一项扣 2 分，一般描述不当或项 目错混扣 1 分，重要内容描述缺欠一处扣 3 分 5.实验室及特殊项目检查：及时、合理，申 请、填写清楚完整；回报单粘贴及时整齐。申请不及时或欠合理扣 2 分，填写不完整或 粘贴不及时，不整齐扣 1 分 6.诊断（或修正诊断）依据充分。不充分扣 5 分，不写依据扣 8 分 7.诊疗（含护理文件）措施恰当、完整；用 药或手术选择、抢救等合理 错误或遗漏一项扣 3 分，发生不良后果扣 5 分，造成严重差错扣 8 分 8.按时完成病历书写（含岀院小结）超过 24
20、小时完成扣 1 分，超过 48 小时扣 2 分，超过 72 小时扣 5 分。三、病程记录、主任或上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转诊、会诊、危 重抢救、术前、手术、术后、转归情况、岀院记录登及时、完整；签全名，日期和 时间。发现缺一项扣 2 分（或少一次），发现不科 学、欠完整 3 分，时间应写年、月、日、时、分、签全名如发现欠缺一处扣 1 分。四、字迹清楚，无涂改，拉丁文或外文书 写正确，医嘱书写准确，完整，记录内容 无缺陷问题。字迹难辨认，有涂改或错别字，但不超过 2 处扣 1 分；超过一处加扣分，外文或医嘱记 录缺陷一处扣 2 分 满分为 100 分，=95 分为甲等病历，=85
21、 病历 科 扣分合计 期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院既往史否认高血压冠心病史有肺结核病史年无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体温脉搏次分呼吸次分血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病
22、容自主体位表情自然神志清楚步分为乙级，=75 分为丙级病历见习或实习 医生病历必须=85 分 评定 等级 院 实得分 期年月日病史陈述者患者本人可靠程度可靠住院病历主诉咳嗽咳痰年余加重伴气喘月现病史患者于入院前年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰痰量多为白色泡沫样前往当地村卫生室就诊给予消炎止咳等治疗后症状有所好转但以后患者每冒后症状再次加重随于今日来我院我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院既往史否认高血压冠心病史有肺结核病史年无手术史外伤史及血制品输注史无过敏史预防接种史不详个人史无外地久居史无血吸虫病疫水接触史无地方病或传染病史适龄结婚育有子女家庭和睦配偶体检子女体健家族史无其他家族性遗传病传染病史无冠心病早发家族史无糖尿病高血压家族史体温脉搏次分呼吸次分血压体格检查发育正常营养良好体形正常慢性病容自主体位表情自然神志清楚步