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1、学习好资料 欢迎下载 第二十四章 肺部疾病的外科治疗 第一节、肺癌 1、流行病学：世界、中国发病率均为恶性肿瘤第一，且逐年增长。2、病因：1）吸烟；2）环境污染；3）免疫、遗传、肺部慢性疾病 3、病理：支气管粘膜上皮 1）以部位分类：中心型、周围型。2）细胞学分类、分型：鳞癌：男性，50 岁，中心型，对放、化疗不敏感；腺癌：女性，发病年龄相对较轻，周围型，无症状，早期发生血行转移；细支气管肺泡癌：1、结节型：与结节病及结核病形态相似 2、弥漫型：与支气管肺炎形态相似 大细胞癌：大支气管粘膜上皮，预后差，转移早；小细胞癌（燕麦细胞癌）：对放、化疗敏感，恶性程度高。3）转移途径：直接扩散：阻塞、浸
2、润、压迫；淋巴转移：最常见，转移的部位为脑、肾上腺、肝、胸腰椎、肺内其他肺叶；血行转移：经肺静脉，经循环血流转移到全身各处。4、临床表现：1）早期表现：中心型肺癌：a、刺激性咳嗽；b、痰中带血；c、反复出现阻塞性肺内感染；周围型肺癌：没有症状，体检时才发现。2）晚期表现：压迫、侵犯膈神经 喉返神经 上腔静脉 侵犯胸膜 纵隔，压迫食管 肺上叶顶部肺癌（Pancost 肿瘤）侵犯臂丛、锁骨下动静脉、交感神经 肺外表现：癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生），Cushing 综合征 重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛，在肿瘤切除后症状消
3、失。5、诊断：1）病史（现病史、既往史、症状、体征）2）辅助检查：学习好资料 欢迎下载 X 线检查：平片、断层 CT 检查：基本取代 X 线检查 痰细胞学检查：血痰阳性率高 支气管镜检查：中心型肺癌可确诊 纵隔镜检查：经胸壁穿刺活组织检查：周围型 胸水检查：转移灶活组织检查 胸腔镜式剖胸手术检查 6、鉴别诊断：1）肺结核：结核球与周围型肺癌 粟粒性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌混淆 肺门淋巴性结核与中心型肺癌 结核与肺癌并存 2）肺部炎症 支气管肺炎：易吸收，炎症弥漫 肺脓肿：壁薄，常存液平，周边有感染灶 其它肿瘤：a、良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤 b、支气管腺瘤，炎性假瘤 肺癌-TNM 分期 原发
4、肿瘤（Tumour）：T0：无原发肿瘤证据。Tis:原位癌。T1：癌肿直径3cm，在叶支气管或以远，无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕（未侵出脏层胸膜）。T2：癌肿直径3cm，在主支气管（距隆凸2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺，侵及脏胸膜。T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸2cm），或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎，侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包。T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节，侵及纵事、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性 胸腔积液或心包积液。淋巴结（N）Nx：不能确定局部淋巴结受累。N0：无局部淋巴结转移
5、。N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。年增长病因吸烟环境污染免疫遗传肺部慢性疾病病理支气管粘膜上皮以部位分类中心型周围型细胞学分类分型鳞癌男性岁中心型对放化疗不敏感腺癌女性发病年龄相对较轻周围型无症状早期发生血行转移细支气管肺泡癌结节型与结癌对放化疗敏感恶性程度高转移途径直接扩散阻塞浸润压迫淋巴转移最常见转移的部位为脑肾上腺肝胸腰椎肺内其他肺叶血行转移经肺静脉经循环血流转移到全身各处临床表现早期表现中心型肺癌刺激性咳嗽痰中带血反复出现阻塞肺上叶顶部肺
6、癌肿瘤侵犯臂丛锁骨下动静脉交感神经肺外表现癌肿产生内分泌物质临床上呈现非转移的全身症状如骨关节病学习好资料欢迎下载线检查平片断层检查基本取代线检查痰细胞学检查血痰阳性率高支气管镜检查中心型肺学习好资料 欢迎下载 远处转移（M）Mx：不能确定有远处转移。M1：无远处转移。M2：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）。TNM 分期：0 期（TisN0M0）A期（T1N0M0）B期（T2N0M0）A期（T1N1M0）B期（T2N1M0，T3N0M0）A期（T3N1M0，T13N2M0）B期（T4任何 NM0，任何 TN3M0）期(任何 T 任何 NM1)7、治疗 1）手术：占肺癌 1
7、/3 左右 非小细胞肺癌：、A期 小细胞肺癌：、期，肿块型 2）化疗：非小细胞肺癌（辅助）小细胞肺癌（为主）3）放疗：癌肿或淋巴结不能完整切除 4）靶向治疗：易瑞沙 5）免疫、中医疗法 年增长病因吸烟环境污染免疫遗传肺部慢性疾病病理支气管粘膜上皮以部位分类中心型周围型细胞学分类分型鳞癌男性岁中心型对放化疗不敏感腺癌女性发病年龄相对较轻周围型无症状早期发生血行转移细支气管肺泡癌结节型与结癌对放化疗敏感恶性程度高转移途径直接扩散阻塞浸润压迫淋巴转移最常见转移的部位为脑肾上腺肝胸腰椎肺内其他肺叶血行转移经肺静脉经循环血流转移到全身各处临床表现早期表现中心型肺癌刺激性咳嗽痰中带血反复出现阻塞肺上叶顶部
8、肺癌肿瘤侵犯臂丛锁骨下动静脉交感神经肺外表现癌肿产生内分泌物质临床上呈现非转移的全身症状如骨关节病学习好资料欢迎下载线检查平片断层检查基本取代线检查痰细胞学检查血痰阳性率高支气管镜检查中心型肺学习好资料 欢迎下载 第二十九章 食管疾病 第一节 食管癌 一、流行病学：1、消化道肿瘤第二位，中国是高发地区，中亚，南非 2、国内：河南、河北（太行山地区）山西、福建以闽南为主 二、病因学：1、饮水：金属离子含量偏低 2、亚硝胺类含量高，真菌污染率高 3、烟草，长期饮酒，进食过热过快，食物过硬，口腔不洁，闽南地区明显 三、病理：以鳞癌为主 1、食管分段：颈、胸上、中、下段、腹段 新分类法：进镜距离，距门
9、齿=距离 胸上段：18-24cm，胸中段：24-32cm，胸下段：32-38cm 病变顺序：胸中段最高，胸下段次之，上段较少。2、食管癌早期病变：粘膜红肿，隆起，凹陷，糜烂，颗粒状斑块 3、进展期病变：1）髓质型：2）缩窄型：3）蕈伞型：4）溃疡型：5）肿块型：4、扩散及转移：1）粘膜下跳跃转移 2）沿食管旁淋巴结向上、下转移 食管癌国际分期 1、食管癌 TNM 分期：0 期：Tis，N0，M0 期：T1N0M0 A期：T2N0M0，T3N0M0 B期：T1N1M0，T2N1M0 期：T3N1M0，T4任何 NM0 期：任何 T，任何 NM1 A期：任何 T，任何 NM1a B期：任何 T，任
10、何 NM1b 2、T-食管癌（原发肿瘤）Tx：原发肿瘤不能确定 年增长病因吸烟环境污染免疫遗传肺部慢性疾病病理支气管粘膜上皮以部位分类中心型周围型细胞学分类分型鳞癌男性岁中心型对放化疗不敏感腺癌女性发病年龄相对较轻周围型无症状早期发生血行转移细支气管肺泡癌结节型与结癌对放化疗敏感恶性程度高转移途径直接扩散阻塞浸润压迫淋巴转移最常见转移的部位为脑肾上腺肝胸腰椎肺内其他肺叶血行转移经肺静脉经循环血流转移到全身各处临床表现早期表现中心型肺癌刺激性咳嗽痰中带血反复出现阻塞肺上叶顶部肺癌肿瘤侵犯臂丛锁骨下动静脉交感神经肺外表现癌肿产生内分泌物质临床上呈现非转移的全身症状如骨关节病学习好资料欢迎下载线检查
11、平片断层检查基本取代线检查痰细胞学检查血痰阳性率高支气管镜检查中心型肺学习好资料 欢迎下载 T0：无原发肿瘤 Tis：原位癌 T1：肿瘤只侵入固有膜或粘膜下层 T2：侵及肌层 T3：侵及外膜 T4：侵及邻近器官 3、N-淋巴结分级标准 Nx：区域淋巴结不能确定 N0:无区域淋巴结转移 N1：有区域淋巴结转移 4、M-（区域以外转移或脏器转移）标准 M0：无远处转移 M1：有远处转移 食管胸下段：M1a：腹腔干淋巴结转移 M1b：其它远处转移 食管胸上段：M1a：颈淋巴转移 M1b：其它转移 食管胸中段：M1a：胃左动脉旁 M1b：非区域性 四、临床表现：1、早期症状：1）咽下食物梗噎感 2）胸
12、骨后轻度刺痛或烧灼感 3）食管内异物感 2、进展期症状：进行性吞咽困难：从难咽固体食物，继而半流质，最后水和唾液等也不能咽下。3、晚期症状：1）胸骨后转移性疼痛 2）侵及喉返神经 3）侵及气管、支气管 4）侵及主动脉 年增长病因吸烟环境污染免疫遗传肺部慢性疾病病理支气管粘膜上皮以部位分类中心型周围型细胞学分类分型鳞癌男性岁中心型对放化疗不敏感腺癌女性发病年龄相对较轻周围型无症状早期发生血行转移细支气管肺泡癌结节型与结癌对放化疗敏感恶性程度高转移途径直接扩散阻塞浸润压迫淋巴转移最常见转移的部位为脑肾上腺肝胸腰椎肺内其他肺叶血行转移经肺静脉经循环血流转移到全身各处临床表现早期表现中心型肺癌刺激性咳
13、嗽痰中带血反复出现阻塞肺上叶顶部肺癌肿瘤侵犯臂丛锁骨下动静脉交感神经肺外表现癌肿产生内分泌物质临床上呈现非转移的全身症状如骨关节病学习好资料欢迎下载线检查平片断层检查基本取代线检查痰细胞学检查血痰阳性率高支气管镜检查中心型肺学习好资料 欢迎下载 五、诊断：1、早期食管癌的 X 线表现：1）局限性粘膜皱襞增粗和断裂 2）局限性管壁僵硬 3）局限性小的充盈缺损 4）小龛影 2、晚期 X 线表现：充盈缺损，管腔狭窄，梗阻 3、带网气囊食管脱落细胞检查：早期，中国创造 4、食管镜检 六、鉴别诊断：1、无吞咽困难：1）食管炎 2）食管中段牵引型憩室 3）食管静脉曲张 2、已有吞咽困难 1）贲门失弛缓症：
14、鸟嘴状狭窄 2）食管良性狭窄：由误食腐蚀剂引起，不规则细线状狭窄 3）食管良性肿瘤：平滑肌瘤，粘膜光滑完整 七、治疗：以手术为主的综合治疗方法 1、手术治疗：、期 2、综合治疗：1）期行放、化疗 2）颈段食管癌多采用放疗；3）术后辅助治疗。3、减状手术：支架、胃造瘘术、食管胃转流术。4、手术方式：1）切口：三切口、两切口；2）经左胸、经右胸、经食管床、经胸骨后 3）胃代食管、结肠代食管 第二节 食管良性肿瘤 一、食管平滑肌瘤：1、X 线、胃镜表现 2、手术方法 年增长病因吸烟环境污染免疫遗传肺部慢性疾病病理支气管粘膜上皮以部位分类中心型周围型细胞学分类分型鳞癌男性岁中心型对放化疗不敏感腺癌女性
15、发病年龄相对较轻周围型无症状早期发生血行转移细支气管肺泡癌结节型与结癌对放化疗敏感恶性程度高转移途径直接扩散阻塞浸润压迫淋巴转移最常见转移的部位为脑肾上腺肝胸腰椎肺内其他肺叶血行转移经肺静脉经循环血流转移到全身各处临床表现早期表现中心型肺癌刺激性咳嗽痰中带血反复出现阻塞肺上叶顶部肺癌肿瘤侵犯臂丛锁骨下动静脉交感神经肺外表现癌肿产生内分泌物质临床上呈现非转移的全身症状如骨关节病学习好资料欢迎下载线检查平片断层检查基本取代线检查痰细胞学检查血痰阳性率高支气管镜检查中心型肺学习好资料 欢迎下载 第三节 腐蚀性食管灼伤 一、病理：1、强碱：溶解性坏死致食管狭窄。2、强酸：蛋白凝固性坏死致胃穿透伤。二、
16、诊断：1、碱：弱酸、醋 2、酸：鸡蛋清等 3、激素治疗 4、扩张食管 5、手术治疗 第四节 贲门失弛缓症 一、病理：1、食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少，胆碱能功能减退，食管蠕动减弱或消失，贲门不能松弛；2、食管扩张及肌层肥厚，粘膜充血、水肿。二、临床表现：间歇性进食困难，X 线示：鸟嘴样改变。三、治疗：1、扩张 2、手术 年增长病因吸烟环境污染免疫遗传肺部慢性疾病病理支气管粘膜上皮以部位分类中心型周围型细胞学分类分型鳞癌男性岁中心型对放化疗不敏感腺癌女性发病年龄相对较轻周围型无症状早期发生血行转移细支气管肺泡癌结节型与结癌对放化疗敏感恶性程度高转移途径直接扩散阻塞浸润压迫淋巴转移最常见转移的部位为脑肾上腺肝胸腰椎肺内其他肺叶血行转移经肺静脉经循环血流转移到全身各处临床表现早期表现中心型肺癌刺激性咳嗽痰中带血反复出现阻塞肺上叶顶部肺癌肿瘤侵犯臂丛锁骨下动静脉交感神经肺外表现癌肿产生内分泌物质临床上呈现非转移的全身症状如骨关节病学习好资料欢迎下载线检查平片断层检查基本取代线检查痰细胞学检查血痰阳性率高支气管镜检查中心型肺