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1、医疗质量与安全管理目标4261 医疗质量与安全工作LI标 为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展，特制定朝阳 医院医疗质量与安全管理U标。、质控指标：原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行H标责 任制管理，院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量 管理委员会汇报。（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记 录。（二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示
2、负责外，并有院病案 质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。（三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率 100%,合格分85分。（四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生 素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。（五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使 用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%,开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性 疾病的预防、处理和治疗。（七）院感组织健全、有院感控制方案、管理制度
3、和考评办法，并定期通报。（八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制 执行情况定期不定期检查和监督。（九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶 贫、义诊等。二、环节质量管理（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。（二）门诊内、夕卜、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出 诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮 助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独岀门诊。（三）严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上 级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检
4、查，没有结束时，笫二天持有 关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科 医师应予接诊，不得推诿。（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记 报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。（五）急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯机 车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。（六）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理、不得拖沓。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救 治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿、拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其 责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观和输
5、液病人有病情变化时，及时 向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重或手术需住院的病人，急 诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平管理水平的不断发展特制定朝阳医院医疗质量与安全管理标质控指标原则为医疗质量控制第一责任人充分发挥三级质控网员的作用实行标责任制管理院质控办每月组织检查二次科室每员会汇报一科室重视医务人员的素质培养有开展业务学习的措施划有活动记录二强化终末质量管理每份归档病历有科主任签名以示负责外并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决三开展三基三严训练每半年业务考核技在以内门诊处方抗生素使用比列控制在之内
6、五药剂科有严格的特殊药品有效期药品管理措施制定抗生素生物制品使用规范开展用药指导与不良反应监测合格率大于开展抗生素合理使用合理用药合理检查每月予以通报六院感染性疾病（七）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介 绍科室情况及有关注意事项，宣讲住院病人须知并签字，立即通知当班医师接 诊处置。本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人30 分钟内得到妥善处理。（八）严格执行安徽省病历书写规范（2010年版），新入院病人入院病历24 小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书写首程。入院病历 如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时
7、修改签名，以负其责。同时在患者入院48小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查、治疗和更换 药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。凡有创检查，各类手术 和特殊诊疗，特殊用药均需告知病人或近亲家属，征得病人和近亲家属同意并签署 同意书，方可执行。（九）严格执行医嘱制度，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗 及护理项口等，均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录 执行时间，若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医 嘱者应口述两遍医嘱，经医师确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病 历。（十）严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）
8、医师每周至少查房2次。主 治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师晚间应巡视病房一 次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有 数。要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难、危重病人能及时向上级 医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观反映病人的病情 变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记录能及时修改，不超过72小时。主 治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况，查房分析全面，重点突 出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个口班
9、工作能带领 下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的查房记录 应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平管理水平的不断发展特制定朝阳医院医疗质量与安全管理标质控指标原则为医疗质量控制第一责任人充分发挥三级质控网员的作用实行标责任制管理院质控办每月组织检查二次科室每员会汇报一科室重视医务人员的素质培养有开展业务学习的措施划有活动记录二强化终末质量管理每份归档病历有科主任签名以示负责外并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决三开展三基三严训练每半年业务考核技在以内门诊处方抗生素使用比列控制在之内五药剂科有严格的特殊药品有效期
10、药品管理措施制定抗生素生物制品使用规范开展用药指导与不良反应监测合格率大于开展抗生素合理使用合理用药合理检查每月予以通报六院感染性疾病是负责全科三级查房的组织、督查 工作，定期（每月）进行效果评价。实行白分制对查房质量进行考核。严格执行三级 查房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人2天内必须由主治医师查房，7天 内必须山副主任医师（科主任）查房。新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主 任查房记录。2天内必须有副主任查房记录。（十一）严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。科室要建立疑难病例记录本，对讨论内容进 行详细记录，并同时将综合
11、意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病例讨 论记录本备查，院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即 使有特殊情 况最迟不超过48小时。一般急诊会诊应在接到会诊通知单后立即进行会诊，最迟不超过10分钟内达到现场。急诊（包括工伤）抢救会诊，可先行电话通知会诊 科室（事后补写会诊申请单），最后不超过15分钟。请院外会诊必须填写院外会诊 申请单，经分管院长同意后方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医 务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意见 记录在病程录中存档。（十二）严格执行值班、交接班制度，值班医师应按时交接班，危重病人应做到 床前
12、交接，值班期间不得擅自岗位，若遇到特殊情况（手术、会诊），应向当班护士 交代去向，认真作好交接班记录，结交内容准确、详细，重点突出，交接班本妥善 保管、以备查验。（十三）严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度，各级医师进行任何技术 操作必须严格按照技术操作规程进行，严禁违章操作，未经职能部门批准，任 何人不准安排院外人员来院实习、进修，严禁进修医师、护士或实习生在院内独立 工作，进修医师、护士引起的医疗纠纷、差错和事故由带教者负责。（十四）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、U 标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对 住院病人院内感染
13、的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平管理水平的不断发展特制定朝阳医院医疗质量与安全管理标质控指标原则为医疗质量控制第一责任人充分发挥三级质控网员的作用实行标责任制管理院质控办每月组织检查二次科室每员会汇报一科室重视医务人员的素质培养有开展业务学习的措施划有活动记录二强化终末质量管理每份归档病历有科主任签名以示负责外并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决三开展三基三严训练每半年业务考核技在以内门诊处方抗生素使用比列控制在之内五药剂科有严格的特殊药品有效期药品管理措施制定抗生素生物制品使用规范开展用药指导与不良反应监测合格率大于开展抗生素
14、合理使用合理用药合理检查每月予以通报六院感染性疾病（十五）加强对临床用血的管理，严禁自采供血。检验科要建立健全输血工作制 度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制 度和用血登记制度，严格执行输血反应 及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有 合理用血和成份输血的管理办法。成份输血使用率大于50%,因病惜需要输血时，应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查。（十六）加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行 性论证报告，执行率100%,手术室要加强
15、对手术分级的管理并落实圉手术期的监 护制度。（十七）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进 行终末质量监控，使病案归档合格率100%o （十八）医技科室一般检查或检验要当天出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必要时重采重做，污物、废弃标本应 按规定处理。（十九）放射科、CT室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正 确。（二十）CT、超声科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。三、终末质量管理 1、入院诊断与岀院诊断符合率?93%2、手术询后符合率?90%3、急
16、诊危重病人抢救成功率?90%4、病房危重病人抢救成功率?84%5无菌手术切口屮级愈合率?97%6、住院产妇死亡率?0.02%安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平管理水平的不断发展特制定朝阳医院医疗质量与安全管理标质控指标原则为医疗质量控制第一责任人充分发挥三级质控网员的作用实行标责任制管理院质控办每月组织检查二次科室每员会汇报一科室重视医务人员的素质培养有开展业务学习的措施划有活动记录二强化终末质量管理每份归档病历有科主任签名以示负责外并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决三开展三基三严训练每半年业务考核技在以内门诊处方抗生素使用比列控制在之内五药剂科有严格的特殊药品有效期药品
17、管理措施制定抗生素生物制品使用规范开展用药指导与不良反应监测合格率大于开展抗生素合理使用合理用药合理检查每月予以通报六院感染性疾病7、麻醉死亡率?0.02%8、门诊处方合格率?95%9、门诊病历书写合格率?90%10、甲级病案率?90%11、医护人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%12、医疗事故发生 次数为0 13、一人一针一管一用一灭菌执行率100%14、医院感染漏报率?20%13、无菌手术切口感染率?0.5%16、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%17、CT检查阳性率?60%18、大型X光机阳性率?60%,X光机射片甲片率?40%,废片 率?30%19、医疗设备，仪
18、器完好率100%20、病床使用率适宜范RI 85-90%21、平均住院日？10天 22、病床使用率适宜范围85-90%23、单病种质量控制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率）严格按照单病种临床路径规定 24、护理技术操作合格率（合格率标准85分）10095 25、基础护理合格率（合格 标准85分）100%26.特护、一级护理合格率（合格标准80分）？8號 27、护理文书书写合格率（合格标准80分）?90%28.急救药品完好率100%29、年褥疮发生次数为0 30、常规器械消毒灭菌合格率100%31、健康教育覆盖率?90%32、法定传染病报告率100%安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平
19、管理水平的不断发展特制定朝阳医院医疗质量与安全管理标质控指标原则为医疗质量控制第一责任人充分发挥三级质控网员的作用实行标责任制管理院质控办每月组织检查二次科室每员会汇报一科室重视医务人员的素质培养有开展业务学习的措施划有活动记录二强化终末质量管理每份归档病历有科主任签名以示负责外并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决三开展三基三严训练每半年业务考核技在以内门诊处方抗生素使用比列控制在之内五药剂科有严格的特殊药品有效期药品管理措施制定抗生素生物制品使用规范开展用药指导与不良反应监测合格率大于开展抗生素合理使用合理用药合理检查每月予以通报六院感染性疾病33、医疗安全不良事件报告率?90%
20、,药品和医疗器械手术麻醉 履行患者告知率100%34、中级病历率?90%33、手术安全核查率100%36、择期手术患者术前平均住院日？1天 37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率100%38、临床主要诊断、病 理诊断符合率60%39、清洁手术切口中级愈合率?97%40、清洁手术切口感染率？1.5%41、医院感染现患率？10%42、药品收入占医疗收入的比例？50%43、住院患者抗菌药物使用率?60%44、门诊患者抗菌药物处方比例?20%45、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下46、I类手术切口手术患者预防 使用抗菌药物比例?30%47、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前
21、30分 钟至2小时 48、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间?24小时 49、输血适应症合格率?90%安全杜绝医疗事故的发生促进医院医疗技术水平管理水平的不断发展特制定朝阳医院医疗质量与安全管理标质控指标原则为医疗质量控制第一责任人充分发挥三级质控网员的作用实行标责任制管理院质控办每月组织检查二次科室每员会汇报一科室重视医务人员的素质培养有开展业务学习的措施划有活动记录二强化终末质量管理每份归档病历有科主任签名以示负责外并有院病案质量管理委员会考评实行丙级病历一票否决三开展三基三严训练每半年业务考核技在以内门诊处方抗生素使用比列控制在之内五药剂科有严格的特殊药品有效期药品管理措施制定抗生素生物制品使用规范开展用药指导与不良反应监测合格率大于开展抗生素合理使用合理用药合理检查每月予以通报六院感染性疾病