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1、医疗质量管理与持续改进之质量与安全小组管理医疗质量管理与持续改进记录表科室：四子壬旗人民医院外科医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结
2、，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。每月医疗质量控制重点1月份、首诊负责制度2月份、三级医师查房制度3月份、疑难病例讨论制度4月份、会诊制度5月份、临床用血审核制度6月份、危重患者抢救制度7月份、分级护理制度8月份、术前讨论制度9月份、死亡病例讨论制度10月份、查对制度11月份、值班与交接班制度12月份、病历书写与管理制度检查日期20_、1、28检查人员陈必新主要检查内容首诊负责制度医疗质量存在问题1、个别医师首诊负责制度具体内容问答不合格2、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不 到位3、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护 送和交接手续不到位改
3、进措施1、十四项核心制度和临床医师三基的学 习与总结。2、强调加强工作责任心， 加强医疗质量关键环节的 管理。3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。效果评价首诊负责制度落实有所改进质控员签字陈必新20_年1月28日科主任签字陈必新20_年1月280检查日期20_、2、28检查人员陈必新主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题1、主任没有按时查房2、主任查房没有详细分析3、主任杳房记录过简4、主任杳房记录有时欠主任签名_改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房 方面可以 传、帮、带，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年2月28
4、日科主任签字陈必新20_年2月28日检查日期20_、3、28检查人员陈必新主要检查内容疑难病例讨论制度医疗质量存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年3月28日科主任签字陈必新20_年3月28日检查日期20_、4、28检查人员陈必新主要检查内容会诊制度医疗质量存在问题1、个别会诊医师不能按要求时限完成会诊2、申请会诊科室准备相关诊疗资料不够完善。3、会诊记录单填写不符合规范。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工
5、作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年4月28日科主任签字陈必新20_年4月28日检查日期20_、5、28检查人员陈必新主要检查内容临床输血管理制度医疗质量存在问题1、临床输血申请单填写不符合规范2、检验科不能及时按照申请配血、送血。3、科室未设立危重病人抢救登记本改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、增设危重病人抢救登记本，且抢救危重病人必须 报医务科。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年5月28日科主任签字陈必新20_年5月28日检查日期20_、6、28检查人员陈必新主要检查内危重患者抢救制度容医
6、疗质量存该次检查暂未发现质量问题在问题1、加强学习，提高认识。改进措施2、加强工作责任心。3、保持良好的工作成绩。效果评价提出表扬，保持良好的工作成绩。质控员签字陈必新20_年6月28日科主任签字陈必新20_年6月28日检查日期20_-7-28检查人员陈必新主要检查内分级护理质量制度容医疗质量存1、体温单连线不清楚。在问题3、吸痰器清洁不到位。责任人；护长、护士、护工。1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。改进措施2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年7月28日科主任签字陈必新20_年7月
7、28日检查日期20_、8、28检查人员陈必新主要检查内容术前讨论制度的落实医疗质量存在问题1、对术前讨论重要性认识不足。2、术前讨论不能按时限完成。3、术前讨论在病例中的记录格式不准确，个别医 师缺少签字。改进措施1、加强相关十四项核心制度和病历书写规 范的学习，提高认识。2、加强术前讨论制度的完善。3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年8月28日科主任签字陈必新20_年8月28日检查日期20_、9、28检查人员陈必新主要检查内容死亡病例讨论制度医疗质量存在问题1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。改进措施1、加强学习，提高
8、认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年9月28日科主任签字陈必新20_年9月28日检查日期20_-10-28检查人员陈必新主要检查内查对制度的落实容医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题2、病人老、认知功能差影响查对。1、加强查对制度的学习与流程的熟悉。改进措施2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程，定期技厶/ h/j_能考核。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年10月28日科主任签字陈必新20_年10月28日检查日期20_-11-28 检查人员陈必
9、新主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年11月28日科主任签字陈必新20_年11月28日检查日期20_-12-28检查人员陈必新主要检查内容病历书写医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题）1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级医生查房记录过简7、辅助检查不完善改进措施1、病历书写
10、规范的再学习和再领会，住院 病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字陈必新20_年12月30日科主任签字陈必新20_年12月30日检查日期20_、1、28检查人员陈必新主要检查内容首诊负责制度医疗质量存在问题1、门诊（急诊）患者入院与收住科室衔接工作不 到位2、急诊患者（特别是危重患者）入院时派专人护 送和交接手续不到位改进措施1、十四项核心制度和临床医师三基的学 习与总结。2、强调加强工作责任心， 加强医疗质量关键环节的 管理。3、加强对科室的质量管理，查出问题与奖金挂钩。效果评价首诊负责制度落实有所改进质
11、控员签字陈必新20_年1月28日科主任签字陈必新20_年1月28日检查日期20_、2、28检查人员陈必新主要检查内三级查房制度的落实容医疗质量存1、主任没有按时查房在问题2、主任杳房记录过简3、主任杳房记录有时欠主任签名_主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高改进措施认识。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年2月28日科主任签字陈必新20_年2月28日检查日期20_、3、28检查人员陈必新主要检查内容疑难病例讨论制度医疗质量存在问题1、参加人员不太齐全。2、记录不够完整。改进措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价有所改进质控员签字陈必新20_年3月28日科主任签字陈必新20_年3月28日第 15 页 共 15 页