医疗安全与医疗质量管理.ppt

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1、医医 疗疗 安安 全全 与与 医医 疗疗 质质 量量管管 理理 探探 讨讨昆明医学院第一附属医院医务处黄 建 强 主任医师联系方式：地址：昆明医学院第一附属医院医务处邮编：650032电话：08715324525（办）08715324888转 2282（办）08716412996（移动市话）13708446509（手机）传真：08715323617Email：2023/1/282一、当前的医疗环境湖北医疗纠纷两年增十倍，398名医生被打32人致残。去年8月，武汉市六医院医务科王莉遭患者硫酸毁容。一年内湖北省发生医院陈尸事件179起；在医院拉横幅、烧纸钱、限制医生人身自由事件74起。今年2月，一

2、患者将送其回家的武汉协和医院救护车和医务人员扣为人质，索要30万元赔偿。患者赔偿开价近年来扶摇直上，动辄几十万元，有的高达500万元。湖北省人民医院“龙凤胎”一案，法院判赔290多万元，成为目前中国医疗纠纷第一赔偿大案。2023/1/283医院暴力华西医生被砍 2004年2月11日上午，四川大学华西医院普外一科主任李宁教授，被患者家属砍伤，李教授前额、左前臂刀伤、前额粉碎性开放性骨折、脑震荡和失血性休克等。2023/1/284医院暴力华西医生被砍2月12日，国务院副总理吴仪批示：“请中伟同志重视处理好此事。对李宁教授表示慰问，请华西医院给予积极治疗。医院的同志要保持冷静，坚持正常工作。”四川省

3、省委书记张学忠、省长张中伟批示：“请将吴仪副总理的重要批示，向卫生厅和川大主要领导传达，转达对李宁教授的慰问，积极治疗，确保早日恢复健康；要保持冷静，做好过细的工作，坚持医院的正常工作；及时将此事的查办结果，上报国务院办公厅。”2023/1/285医院暴力仅只是华西？！2000年，同一家医院耳鼻喉科的王博士被其诊治过的一名患者一路追杀，连砍13刀。该院多名医生被威胁，医院为他们配“保镖”。2003年底，我省某医院遭患方数十人冲击，院长及多名职工被打。2004年4月，我院某科主任和某科主治医生分别被患方家属和患者殴打2023/1/286医疗纠纷资料搜索2002年9月至2003年3月医疗纠纷发生率

4、比上年同期上升了22.9。来自中华医院管理学会维权部对全国200所医院的调查医疗纠纷发生的原因（以三级医院为例）服务态度：42.5；医疗收费：27.6；服务质量和技术水平：25.1；其它医院管理不善：4.8；还有护理行为、后勤管理、并发症等。来自中华医学会对326家医院的调查2023/1/287医疗纠纷的处理状况 医疗纠纷发生后患方采取的方式（以三级医院为例）：协商解决：49.68卫生局投诉：6.81法院起诉：7.30找医院要钱：24.52%闹事、打骂、干扰工作秩序：11.682023/1/288矛盾激化时患者家属的做法（）停尸医院行为8.4数十人冲击医院行为11.83打砸损害医院财物20.2

5、2攻击威胁医生个人37.78围困医院领导8.32黑社会介入3.44 从表中资料可看出：激化矛盾后医务人员的生命安全受到威胁。2023/1/289 发生医疗纠纷矛盾激化时公安机关的作用：积极协助解决：28.49不愿介入：30.65不知如何处理：18.81来后一旁观看：10.22报警后不来：1.08 即：70以上的公安机构协助执法力度不够。2023/1/2810关于医院暴力发生原因q执法不力，医院暴力频发的重要原因。暴力使用者能够得到正常解决途径无法得到的好处，未能得到应有的处罚，是患方采取暴力的心理动力。q警方的口头禅：“没有伤到你，我无法解决”；“死了人，你们医院赔点算了”；“事情闹大了，我们

6、无法收拾”2023/1/2811现阶段医疗纠纷的特点(一)不单纯反应问题，而要求获经济赔偿；(二)不单纯是信件或口头投诉，而寻求法律支持；(三)不单纯依靠医疗行政部门解决，而借助媒体施加压力。（四）常常以暴力手段相威胁。2023/1/2812关于医院暴力解决办法q加强医患双方的理解与沟通；q媒体加强正面宣传，引导患者走正常解决之道；q执法部门加大执法力度，依法惩治严重侵害医务人员权益者；q医院应加强与执法部门的“沟通”。2023/1/2813医疗纠纷处理的基本特点：诉讼多，时间长，难度大。我国基本特点是：医疗纠纷多，索赔数额高。民事诉讼证据若干规定、医疗事故处理条例（2002年9月1日起施行。

7、）、关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2004年5月1日起施行。）患方维权意识增强。现行赔偿标准比以前大幅度提高，有可能会激发新一轮医疗纠纷案件的诉讼高潮。2023/1/2814二、医疗维权（一）医疗维权的概念及特征医疗维权是顺应时代要求提出来的新问题，是医疗纠纷发展的必然要求。医疗维权就是医疗机构及其医务人员维护其合法行医的权利以及由此派生出来的其它权利。医方的权利应该包括依法履行医疗行为的权利和由此派生出来的财产权利和人身权利。2023/1/2815（二）医疗维权的种类1、主动维权 指医疗机构及其医务人员主动地依据国家有关法律、法规，规范自己的医疗行为，加强自律，在医疗过程中

8、完善和保全依法行医的医疗文件，减少和避免医疗事故和医疗纠纷，充分应对医疗纠纷诉讼的行为。2023/1/28162、被动维权 指医疗机构及其医务人员在发生侵害自己权益的事件后，运用法律武器，保护自己合法权益的行为。这是一种被动的、事后弥补行为，对于已经造成的损害，只能减少损失和寻求补偿，但是难以彻底消灭权利被侵害的情况。2023/1/2817（三）医疗机构维权的内容1、获知病情权2、诊疗方案决定权3、处方权4、取得受益权5、强制缔约权6、病史资料使用权7、过失豁免权8、人身权利及其它权利2023/1/2818（四）医疗维权与医疗义务1、权利与义务的对立统一2、行医权的行使必须以履行法定义务为前提

9、3、医疗维权与告知义务的履行 维护医疗机构及其医务人员的合法权益的前提是医疗行为没有过错。2023/1/2819医疗义务概括起来有以下几种（1）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。（2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。（3）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。（4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。（5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。（6）亲自诊查和诊疗行为与核准的诊疗范围相一致。2023/1/2820（7）对急、危患者不得拒绝诊治。（8）使用国家批准使用的药品、消毒剂和医疗器械；按规定使用麻醉药品、毒性药品、精神药品和放射药品。（9）不得索取、非

10、法收受患者的财物或者牟取其它不正当利益。（10）紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。（11）发现传染病疫情、涉嫌伤害事件或者非正常死亡的情况应当报告。（12）医疗告知和保证患者实施知情同意权的义务。2023/1/2821 医疗行为没有过错的衡量标准是医疗行为符合国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，具体说应该包括以下内容：1、行医主体符合法律规定 2、医疗行为符合法律规定 3、切实履行法定的医疗义务2023/1/2822 应当说，医疗维权要求医疗机构及医务人员在具体医疗过程和医疗行为中，都要符合上述三个方面的规定，尤其是要符合第三个方面即医疗义务的规定。只有医

11、疗行为符合法律的规定，医疗机构注重履行法定义务，尤其是在加强自律方面，严格执行国家有关法律规定，才能够从根本上达到医疗维权的目的。2023/1/2823三、医疗风险与医疗安全管理 一、医疗风险概念与成因 所谓医疗风险，是指医疗行为可能引起患者机体、生理、心理的客观外界变化，而导致的不良后果。2023/1/2824成因：（一）医疗服务的复杂性和人体的个体差异特点，决定了医疗质量的不确定性和相应的风险性。此外，诊疗行为通常有一定的加害性，如放射性检查、诊疗、手术等。2023/1/2825（二）所有的医疗行为都是风险和利益并存的，而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。（三）医疗机构提供的医疗服务具有高技术

12、和高风险的特点。这种风险主要体现在一些医疗后果难以预测；医务人员的经验和技术水平的局限，以及医务人员医德水准和法治观念不可能整齐划一，因此医疗行为过程中，就不可避免地会有对患者不安全的情况发生，而医疗事故是最严重的医疗不安全行为。2023/1/2826（四）医务人员在进行基础培训和临床实践中，虽然掌握了对疾病的诊疗经验和执业规范，但医疗行为的个性化特征，使其以应有的注意和谨慎行为仍不能避免医疗行为的加害发生，如出现并发症等。鉴于医疗行为的风险与利益并存的 特殊性，政府通过立法形式对医疗风险责任问题进行了明确的界定，即在执业活动中，严格按照卫生法律、法规要求进行医疗活动，即使出现不良后果，医疗机

13、构及医务人员也可免责。2023/1/2827二、医疗安全与医疗质量（一）医疗安全的概念 医疗安全一般指患者在诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。2023/1/2828医疗安全的含义包括两个方面：1、病人在诊疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍或死亡。2、病人在诊疗过程中，医疗机构由于医疗质量管理体系不健全，管理过失或医疗行为过失给病人造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，属医疗不安全。2023/1/2829 医疗安全或不

14、安全是相对的，在不同的时代，不同的条件下，有着不同的评价标准。在评价医疗安全与不安全时，应当以时代和普遍医学技术所能允许和达到的范围及限度为依据，不能脱离和超越时代所能允许的范围及限度。2023/1/2830（二）医疗安全管理的重要性1、医疗安全管理是医疗质量管理的重要组成部分 医疗安全管理的作用是在诊疗护理工作中，加强对各种医疗行为的管理，加强医疗规章制度的健全和落实，加强医务人员的思想素质、医德修养、业务水平的培训，将医疗不安全行为的发生减少到最低限度。而一旦发生医疗不安全行为，就应当采取一切积极、正确的补救措施，将医疗错误或不足给患者造成的损害减少到最低程度。医疗安全管理应该贯穿于医疗质

15、量管理全过程，作为工作质量管理的重要内容。2023/1/28312、医疗安全是评价医院医疗质量优劣的重要指标 加强医疗安全管理是提高医疗质量的重要措施，是切实维护医患双方正当权益的前提，是患者选择医师的重要标准，是医院提高优质医疗服务的基础。只有医疗安全得到保证，才能使医疗质量的提高得到落实。医疗安全与医疗质量并存于医疗活动中，没有可靠的医疗安全，是不可能获得持续的医疗质量改进的。2023/1/28323、医疗安全可以带来良好的社会效益和经济效益 医疗不安全，会延长患者的治疗时间，使治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加患者和社会的经济负担。2023/1/2833（三）影响医疗

16、安全的因素医源性因素非医源性因素 就医疗质量管理而言，影响医疗安全的因素主要是医源性因素。其中最常见的情况是发生医疗缺陷。2023/1/2834 医疗缺陷 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规和诊疗护理技术规范、常规，或存在技术过失、医疗设备问题以及医院管理不善等，给患者造成病情、身体、心理的不利影响或损害。2023/1/2835医疗缺陷的分类：按诊疗过程，可划分为诊断缺陷、治疗缺陷、护理缺陷、感染缺陷和服务缺陷等。根据损害后果程度分为医疗事故、医疗差错、医院感染。2023/1/28361、医疗事故 是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规

17、、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2023/1/2837医疗事故的构成医疗事故构成要件的五个方面：1、“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员；2、“医疗事故”发生在医疗活动中；3、造成“医疗事故”的医疗行为存在违法性；4、医疗机构及其医务人员主观上具有过失；5、过失行为和损害后果之间存在因果关系。2023/1/2838常见的医疗事故种类1.1 1.1 手术治疗过失引起手术治疗过失引起的医疗事故的医疗事故1.2 1.2 用药错误引起的医用药错误引起的医疗事故疗事故1.3 1.3 因护理过失造成的因护理过失造成的医疗事故医疗事故1.4 1.4 因误诊导致的医疗因误诊导致

18、的医疗事故事故1.5 1.5 因输血引起的医疗因输血引起的医疗事故事故1.6 1.6 因麻醉引发的医疗因麻醉引发的医疗事故事故1.7 1.7 中医中药引起的医中医中药引起的医疗事故疗事故1.8 1.8 医院管理不善造成医院管理不善造成的医疗事故的医疗事故1.9 1.9 其他医疗导致的医其他医疗导致的医疗事故疗事故2023/1/28392、医疗差错 是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规、法规，虽有过失情形，但未造成患者人身损害，即损害没有达到产生不良后果的程度。严重差错：指在诊疗过程中，医务人员过失行为造成的错误后果一旦发生，将会给患者带来性质严重的不良后果，但这种后果

19、没有发生。一般差错：指在诊疗过程中，医务人员过失行为的错误后果即使发生，也不会给患者造成不良后果。2023/1/28403、医院感染 是指患者在医疗机构中获得的感染，包括医务人员职业活动所引起的疾病。一些严重的医院感染，本身就是严重的医疗事故。医院感染的危害：（1）增加患者痛苦，危害人群健康，甚至严重影响社会稳定和医疗质量。（2）降低医疗工作效率，造成卫生资源浪费。（3）影响先进技术的发展。2023/1/2841四、医疗纠纷一、医疗纠纷的概念 是指医患双方对疾病的诊疗护理后果及其原因的认定存在分歧，患者及其亲属对诊疗工作不满并要求追究当事方责任或赔偿损失，需经过直接商议、行政调解、技术鉴定或法

20、律裁决方可结案的医疗事件。2023/1/2842医疗纠纷普遍存在。医疗纠纷是医疗实践的共生体，只要有医疗行为，医疗纠纷就不可能完全避免。医疗事故不一定形成纠纷，形成纠纷的不一定是医疗事故。2023/1/2843目前医疗纠纷增多的部分原因1、我国医疗制度改革步伐加快、国家经济体制改革转型以后，社会各方面经济利益关系发生较大变动。2、医患双方的正当权益目前界定尚不完全明确，人民群众“法制观念”的不断增强。2023/1/2844二、医疗纠纷的构成要件（一）纠纷的主体是医患双方，“医”是指医疗机构及其医务人员，“患”是指接受诊疗的患者及其亲属。（二）纠纷的发生是患方认为患者的生命权、健康权等权利受到了

21、侵害，即医疗纠纷的客体是患者的生命权、健康权。常见事由：诊疗时间延长、增加额外痛苦、出现伤残或死亡等等。2023/1/2845（三）医疗纠纷必须是发生在医疗活动中。即医疗纠纷必须是针对诊疗过程中产生的不良后果而提出的。（四）医患双方对产生的损害、损害产生的原因以及处理方式出现了分歧。2023/1/2846三、医疗纠纷的分类（一）医疗活动中存在违反规章制度或技术操作常规引起医疗纠纷有责任医疗纠纷（二）医疗活动中不存在违反规章制度或技术操作常规而引起医疗纠纷无责任医疗纠纷2023/1/2847 在医疗过程中，常表现为：1、由于医务人员的过错，给患者的生命健康造成了危害；2、经过诊疗行为，即使不存在

22、医务人员的过错，但患者出现了不同程度的不良后果或认为遗留了不良后果的隐患，且患方认为这种不良后果的产生是由于医疗机构或医务人员的过错造成的。2023/1/2848（三）其它情况引起的医疗纠纷1、言语不当引起纠纷2、医德医风问题引起纠纷3、患者或其亲属正当权益受到侵犯引起纠纷4、医疗费用超过心理预期程度引起纠纷5、其它事件转嫁成医疗纠纷2023/1/2849医疗安全的保障措施加强对各种医疗行为的管理；加强医疗规章制度的健全和落实；加强医务人员的思想素质、医德修养、业务水平的培训。2023/1/2850 肝受病，则目不能视，肾受病则耳不能听；病受于人所不见，必发于人所共见。故君子欲无得罪于昭昭，先

23、无得罪于冥冥。菜根谭2023/1/2851五、医疗质量管理简介 医疗质量（Medical quality）-是一个能力体系 这个体系的固有特性须具备能够满足患方及其他相关方面多元符合性要求的能力。2023/1/2852狭义医疗质量：是指一个具体病例的医疗质量，也称传统医疗质量。其概念有四个含义：（1）诊断是否正确、全面、及时；（2）治疗是否有效、及时彻底；（3）疗程是长是短；（4）有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损失、危害和痛苦。广义医疗质量：包括：（1）工作效率；（2）医疗费用是否合理；（3）社会对医院整体服务功能评价的满意程度。2023/1/2853 广义医疗质量不仅涵盖诊

24、疗质量的内容，还强调病人的满意程度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，也称医院（医疗）服务质量。技术水平高、服务态度好、设施先进完善、环境美、医疗消费合理，是得到社会及病人认可的医院整体质量要求。2023/1/2854医疗质量管理原则与理念一、顾客第一 外部顾客：内部顾客：二、全员参与 医疗服务质量取决于各级人员的意识、能力和主动精神，核心是调动人的积极性。1、激励（1）激励的内在动机和外在动机（2）激励的正面效应和负面效应2、团队2023/1/2855三、过程管理原则1、以病人的就医流程进行过程管理；2、以每一项具体操作的步骤进行过程管理；3、以各部门的专业分工的内容进

25、行过程管理；4、把上述三个过程和其它各项相关的工作有机地结合，特别是加强对多个部门协作的“接口”管理。2023/1/2856四、持续质量改进（CQI）持续质量改进是在全面质量管理（TQM）的基础上发展的，它以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。1、持续质量改进是医院管理的一个永恒目标：通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案，使医院质量循环上升。2、方法与步骤：采用指标评价法。CQI提出的医疗服务9项评价指标：（1）服务水平；（2）适宜性；（3）持续性；（4）有效性；（5）效果；（6）效率；（7）患者满意度；（8）安全性；（9）及时性。2023/1/285

26、7五、数据化原则 数据和事实判断事物是统计方法的根本要求，也是医院质量管理的基础工作。通过统计的方法分析判断质量的优劣程度，揭示其规律。重视用“数据说话”。六、系统性原则 医疗质量是医院系统整体功能的综合体现。要着眼于医疗质量形成的整体性和系统性。2023/1/2858医疗质量层级管理体系：院级、科室、各级医务人员个体三级。医疗质量资源管理：1、人力资源的提供和管理；2、基础设施、设备的提供和管理；3、工作环境的管理。医疗质量形成要素及其三级结构：三级质量结构1、结构质量；2、环节质量；3、终末质量。医疗质量要素：人员、技术、物资、规章制度、时间。2023/1/2859医疗质量面面观政府政府:低水平 广覆盖 行政行为 制约患方患方:效率效能价位时间行为社会社会司法/鉴定:因/果 程序传媒:问责 点评律师:程序 规范医院医院:程序 规范 安全 责任 效益 风险医医 疗疗 质质 量量2023/1/2860 总之，医疗质量事关患者生命安全和身体健康，提高医疗质量、保证医疗安全是医院和科室各项工作的立足点和出发点，也是医院和科室提高竞争力、实现可持续发展的重要保证。2023/1/2861