内科学学习资料：CRC教案.docx

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1、内科学（消化）教案题 目大肠息肉与大肠癌教学班次临床医学7年制学时数2本课目的、重点和难点目的：1 .熟悉息肉、息肉病，早期大肠癌、上皮内瘤变的概念2 .掌握息肉与息肉病；大肠癌临床表现和诊断与分类3.熟悉息肉与早期大肠癌和上皮内瘤变的治疗方法重点：息肉与息肉病概念；息肉病的临床表现与分类；息肉与早期癌的诊断与治疗难 点：腺瘤癌变的发病机制（分子病理）授 课 设 计大肠息肉与大肠癌授课对象：南京大学医学院临床医学专业2010年级授课内容：内科学消化一功能性胃肠病授课方式：讲解、幻灯、VCD、板书等课 时：2课时时 间：2014.05.21 上午：08： 0009： 30地 点：南京总医院医学专

2、修科3楼8教室本节重点：息肉与息肉病概念；息肉病的临床表现与分类；息肉与早期癌的诊断与治疗难 点：腺瘤癌变的发病机制（分子病理）；早期癌分类授课设计思路：息肉与息肉病概念方息肉病的临床表现与分类m今聿息肉的诊断与治疗早期癌的分类导学早期癌的诊断与治疗诊断-EMR与ESD教研室审阅竟见 （教学组长或主任签名）第3次课教学方式大班课授课时间2014年05月21日授课单位：南京大学医学院临床学院教研室：内科授课教员：汪芳裕35一、大肠息肉概念 大肠息肉是指从黏膜面向大肠腔内局限性隆起的病变，大肠息肉大T圆形的突起物，轮廓光滑或呈分叶状，基底较宽或成蒂，息肉大小不一，一般在2c大肠息肉分肿瘤性(腺瘤)

3、和非肿瘤性两大类。板书：重点内容二、肿瘤性息肉病(a)家族性大肠腺瘤息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)为常染色体显性遗传 疾病，多发生于远端大肠，癌变的危险性很高。结肠镜和X线钢灌检查有利于早期诊断。 腺瘤数量可多大俗话千，数量多时不易看到正常黏膜。FAP 一经确诊治疗原则上是外科手 术行全结肠切除。(b)Gardner、s综合征属常染色体显性遗传病，常伴有颅骨、下颌骨多发性骨瘤及软组 织肿瘤、表皮样囊肿、上皮囊肿、牙齿异常等，有人认为可能为FAP的一个亚型。(c)Turcot综合征 为大肠息肉病伴髓母细胞瘤，常染色体隐性遗传病，因神经胶质瘤 多数

4、不能切除，故预后差。(d)Zanca综合征 多发性软骨骨瘤合并乙状结肠息肉，是否为一独立的综合征尚有争族三、非肿瘤性息肉病(a)幼年性大肠息肉病 为常染色体显性遗传疾病，主要发生在。岁以下儿童。息肉绝 大多数发生在直肠和乙状结肠下段，但可发生于消化道的任何部位，诊断主要依靠直肠指 检测和肠镜检查，治疗基本上为内镜电灼切除，对多个息肉、或出血、蛋白漏出等特殊病 例可考虑手术治疗。(b)Peutz-Jegher、s综合征(PJS)又称黑斑息肉综合征，为消化道多发性息肉、皮肤与黏 膜色素沉着和遗传性(常染色体显性遗传)为特征，PJS息肉为错构瘤性，息肉分布于全消 化道，以空肠多见，其次为回肠和结肠，

5、多为散发性、大小不等，多数有蒂或亚蒂，蒂内 有肌纤维成分，故可立起。PJS的恶性肿瘤发生率高，还常合并消化道以外的恶性肿瘤。 内镜下尽量多切息肉，发生梗阻者常常需要外科手术。(c)Cowden病 为全身性脏器增生及错构瘤病变，属常染色体显性遗传。消化道息肉多 分布在直肠、左半结肠、右半结肠，横结肠少见。息肉为多发性，大小不等，组织学上为2,淋巴细胞浸润，合并恶性变低。(d)Cronkhite-Canada综合征(CCS)主耍特征为胃肠道多发息肉合并外胚层病变(毛发 脱落，指、趾甲萎缩脱落及皮肤色素沉着，息肉病理组织学为扩张的囊泡状腺体伴水肿和 炎细胞浸润，缺乏异型腺管；本病无家族史，成年发病多

6、见。CCS治疗方法包括营养支持 治疗、糖皮质激素和非留体类抗炎药，以及内镜下息肉切除和外科手术。3,(e)炎症性息肉病：其发生与大肠黏膜炎性病变有关。息肉常为多发性，多数较小，直 以下。外形多较窄、长，蒂阔而远端不规则，呈短指或芽状，有时呈桥状。组织学表现为 组织。腺体可呈不典型增生，黏膜有炎性细胞浸润。治疗除治疗原发病外，单发息肉可彳 多发性息肉伴异型增生或怀疑癌变者应及时性内镜下切除或外科手术。教学手段 时间分配化生性(增生性)息肉病 为大肠的增生息肉呈扁平小隆起，直径多数在1cm以下，以2，远侧大肠多见，高龄者少见。肉眼见息肉呈扁平圆屋顶状、半球状、平盘状，表面平滑有光泽的白色小隆起，组

7、织学所见黏膜增生肥厚，结构接近正常。好发在直肠和乙状结肠。息肉数个板书：重点内容 通常10个以下，单发者为孤立的化生息肉，可不必处理。多发化生性息肉可合并腺瘤与癌，可考虑内镜或手术切除。(g)多发性淋巴瘤性息肉病(multiple lymphomatous polyposis)系淋巴系细胞的增殖性肥大，上少见。息肉多为多发，表面平滑，也可有中心凹陷伴肿瘤形成者。四、早期大肠癌3,早期大肠癌传统定义为限于黏膜层和黏膜下层的癌病变，无论大小或淋巴结转移，近年随 着内镜下治疗的广泛开展，有作者倾向于将早期癌的定义进一步限定，也就是指癌组织局限黏 膜及黏膜下浅层，且无淋巴结转移从而可进行内镜下治疗早期

8、大肠癌内镜下分类及各型形态特征1)隆起型(Protruded type )：包括Ip Is和Isp三个亚型，Ip和Isp病变有蒂，大部分为 腺瘤或黏膜内癌。Is即为广基型，指无蒂且隆起高度大于3mm的病变。Is病变有可能起源，于 广基息肉，其癌变的判断与Ip型相同；另有可能为表面平坦型肿瘤浸润到黏膜下层造成的广基 病变，表面如有糜烂，或边缘曲折不平呈锯齿样，即表示该病变已浸润至sml以上。5,2)表面型(Superficial type)：Ila (flat elevated)型指低于3 mm的单纯隆起型病变,判断 其是否癌变及其浸润度的方法同隆起型；Ila+dep型指隆起伴有假凹陷；Hb型指

9、与正常黏膜处 于同样高度的病变，较为罕见，均为黏膜内癌。3)凹陷型(depress type)：单纯凹陷型(11c)较少，而Ila+IIc型比较常见,此种病变大多为 处在早期癌向黏膜下癌的过渡期内，所以能在内镜下治疗的较少。以凹陷型为主的11c型及 Ilc+IIa型中浸润至sml以深的癌较多，内镜下治疗有困难。4)侧方发育型肿瘤(laterally spreading tumor, LST)：或称之为Ha结节集簇型。根据其内镜 下形态可分为颗粒型和非颗粒型两种，黏膜层LST病变可EPMR或ESD治疗。五、早期大肠癌的内镜诊断方法： 诊断早期大肠癌须注意以下变化(a)血管纹理是否消失，是否有不规

10、则的中断；(b)病变 白色斑块，(c)是否会出现不自然的凹陷；(d)是否有自发或接触性出血；(e)黏膜皱裳的 肠壁的僵硬，不协调或运动消失感；(g)颜色的微妙差别，包括淡淡发红或褪色。 还可采用以下技术来判断病变是否存在：调节远近距离和角度看清病变、浸水后观察病变诱导变形法以及在内镜下治疗时用非抬举征(non-lifting sign)来判断。 腺体开口 (pit pattern)分型：I型即圆形，为正常腺体开口； II型呈星芒状或乳头状，组5,生性病变；IIIl型腺管开口呈管状或类圆形，较正常腺管开口大，组织学为腺瘤，而Ills 常小，多发生于凹陷型肿瘤，病理为伴有上皮内瘤变的腺瘤或早期大肠

11、癌；IV型呈分枝状工为绒毛状腺瘤；Va型腺管开口排列不规则，不对称，绝大部分为早期癌；Vn型腺管开匚 提示肿瘤浸润到深部。2六、进展期大肠癌定义和组织学分型：指癌肿超越大肠黏膜下层，浸润达肌层及肌层以外，组织学分类有管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、未分化癌、腺鳞癌和鳞状细胞癌。板书：重点内容七、内镜下分型与表现内镜下分型：中晚期大肠癌分为隆起型（1型）、局限溃疡型（2型）、浸润溃疡型（3 型）、弥漫浸润型（4型），以及未定型（5型）。各病变的内镜下表现：1）肿块型：多为向肠腔内生长的广基菜花样肿块，大小自1-2cm至10cm不等，表正 生，常伴有散在糜烂和小溃疡，质硬，易出血，好发于右半结肠；

12、532）局限溃疡型：癌肿表面有明显溃疡；3）浸润溃疡型：因癌肿向肠壁浸润明显，边缘不清，表面糜烂、质脆，边缘易出血，浸 时形成环状狭窄；4）弥漫浸润型：癌细胞沿肠壁各层弥漫性浸润生长，使肠壁增厚僵硬，肠黏膜可见散在 疡，结节感不明显，浸润肠腔一周时，肠腔呈管状狭窄，又称硬化型癌。八、大肠其他肿瘤1）大肠恶性淋巴瘤 原发性大肠恶性淋巴瘤好发于淋巴组织较丰富的末段回肠、盲肠和右 半结肠，分布多呈局限性，也可以是多源病灶呈跳跃式分布，病变累及范围较广。内镜下 主要表现为弥漫型、息肉型、溃疡型及肠外型肿块。2）大肠类癌 起源于肠黏膜腺体基底部的嗜银细胞，向黏膜下层生长，表现为黏膜下肿瘤, 多呈局限性浸

13、润生长，内镜下主要表现为广基隆起性类圆形肿块，数毫米至数厘米大小不 等，质硬，表面光滑，边界清楚，直肠类癌常显现出淡黄色。类癌小于1cm者，分化好， 无转移，是内镜下治疗的适应证。3）黏膜下肿瘤（课间休息）九、大肠息肉内镜治疗内镜圈套凝切法的方法和步骤切除前准备：发现腺瘤后，须清洁视野，变换体位使腺瘤与周围肠壁分离。圈套电切：插入圈套器，套后根据通电流切除，通常先凝后切，或反复凝切与逐渐 收紧圈套，直至切下。切除后处理：可用电凝、APC或上金属止血夹，以确保出血停止。标本回收：切下之腺瘤用三爪钳或鼠齿钳抓持后随镜取出，L5cm也可将其吸引回 收。内容教学辅助手段 及时间分配十、内镜下息肉切除方

14、法的选择息肉很小，而又是多个，若是增生性小息肉，可直接用活箭钳夹除或不需处理。对J 直径vl.5cm者，癌变的可能性不大，也可电灼或APC法灼除。对较大的广基息肉应采用分 法，每次斜向切割0.51.5cm的瘤组织，每块切割时均凝切部分肿瘤基部。热活检钳夹除法 适用于直径0.5cm的广基腺瘤。电凝器灼除法 适用于直径0.5cm以下的小腺瘤。广基息肉则可参照EMR的方法。微波凝固治疗适用于各种息肉，尤其对无蒂、广基或难以用圈套器摘除的息肉以及 多发性息肉。操作简便，疗效高，并发症少。对直径2.5cm的长蒂息肉仍可通过金属夹子或尼龙绳扎住息肉根部，然后圈套将息 肉切除。氤离子束凝固(APC)治疗，多

15、用于无蒂、直径0.5cm,或位于弯曲部位不易用常 规方法摘除的息肉或多发性息肉。外科手术切除息肉的选择：息肉直径2.5cm之有蒂息肉因恶变机会增加，肠镜下切除出 血风险较大，因此原则上应行肠切除术。十一、大肠癌内镜治疗(一)早期大肠癌和癌前病变的EMR内镜治疗大肠病变的EMR：内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)通过黏膜下 注射生理盐水等使得黏膜病变抬高，使病灶与固有肌层隔离，然后圈套切除，可切除平坦 型黏膜层的癌组织或癌前病变。十二、大肠病变的性质和浸润深度判断通常采用内镜下染色加放大技术观察腺管开口类型，或用NBI加放大内镜的方法，初步 肿

16、瘤上皮以及肿瘤的浸润深度。内镜下进一步判断肿瘤浸润深度的方法有：a)空气诱导 非抬举征(non-lifting sign)即注射生理盐水至病灶周边及其黏膜下层，如果病灶和周边宠 表示该病变为早期癌或为尚未纤维化的黏膜下浅层癌(sml),可以进行EMR/ESD治疗。 镜检查有助于判断肿瘤浸润深度。2板书：重点内容525十三、大肠病变EMR的适应证：(a)直径2.0cm的广基息肉或平坦型病变，活检病理组织学为腺瘤，伴或不伴上皮内瘤变;(b)直径2.0cm的腺瘤，伴或不伴上皮内瘤变，可以通过分块切除(EPMR)的方法，有 条件开展ESD的单位可考虑ESD治疗；(c)直径2.0cm的高-中分化腺癌，侵

17、犯深度为黏膜层或黏膜下浅层(SMla),具有可切除 性的病灶。、大肠病变EMR的禁忌证：(a)严重心肺功能不全；(b)有神经、精神疾病如脑血管病、昏迷等无法配合治疗者；(c)严重凝血功能障碍者禁作EMR治疗，使用抗凝药物或NSAIDs类药物的患者，应停用 2周后方可进行手术；(d)其他原因无法接受肠镜治疗操作者；(e)术中黏膜下注射后若病灶不能进一步隆起，即未出现抬举征者；内容教学手段 时间分配大肠病变EMR的禁忌证:（f） 染色、放大、NBI及EUS等检查提示病变深度,SMlb的腺癌；（g）因病灶位于暴露困难的部位而影响操作者，应放弃EMR治疗。早期大肠癌内镜下分类及各型形态特征十四、大肠病

18、变EMR的手术步骤：a）术前用药：患者术前肌注镇静剂和解痉药，也可以采用深度镇痛，即静脉注射丙泊酚等速效 麻药的无痛技术;b）染色、放大等，进一步明确病灶大小及范围;c）黏膜下注射-：注射T： 10 000 肾上腺素生理盐水等，使病变黏膜隆起；d）套切：用圈套器套牢以病变为中心的黏膜，通电以 高频混合电流切除黏膜，e）创面处理：以去甲肾上腺素或凝血酶冲洗创面，或使用APC及电凝 探头止血，必要时以钛夹夹闭出血点。切除黏膜标本的回收。黏膜切除的效果评价和术后随访：切除黏膜需行连续薄层切片检查，进一步明确病理诊断， 距离切除病灶边缘2mm内无癌细胞或腺瘤细胞，则为完全切除，必要时应追加EMR、ES

19、D、 或者外科手术。术后3-6月复查肠镜，以后3-5年内每年复查肠镜，此后可酌情定期肠镜随访。 EMR的并发症以及处理方法：a）出血：黏膜渗血可采用电凝、APC处理创面或局部喷洒止 血药，小的动脉出血可在内镜下钛夹夹闭出血点；b）穿孔：小的穿孔可直接用金属夹夹闭，较 大者应用多枚金属夹自穿孔两侧向中央缝合裂口，必要时应外科手术治疗。十五、大肠病变的ESD内镜黏膜下剥图术（endoscopic submucosal dissectiom, ESD）通过黏膜切开和黏膜下剥离等技术手段，能够一次性完整切除大块黏膜病变组织，大大降低 了内镜治疗后局部复发率，同时也可以得到准确的病理组织学诊断。（典型病

20、例介绍3例）大肠病变ESD的适应证（参见EMR适应证）：对于直径2cm的平坦型病变，组织学特点 符合EMR,但技术上EMR难以一次性完整切除的病例，均可考虑ESD切除。大肠病变ESD的禁忌证：基本与大肠病变EMR的禁忌证相同，同时由于操作时间较长， 对患者的全身状况，特别是心肺功能和麻醉耐受性要求更高。大肠病变的ESD的方法：a）进一步确定病变范围、性质和浸润深度。b）标记：由于大肠病变一般边界较为清晰，可直接应用针形切开刀电凝或APC距病灶边缘约 0.5 cm进行环周标记。C）黏膜下注射：黏膜下注射的液体有生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等，注射液中通常加入 少量靛胭脂和肾上腺素。d）将病变周

21、围黏膜顺利切开是ESD治疗成功的关键步骤，一般切开线选择由口侧开始沿标记 外侧进行。e剥离：部分切开后立即进行黏膜下层剥离，选择应用Hook刀、Flex刀或IT刀等逐步剥离病 变。g）创面处理，剥离后创面可应用切开刀、热活检钳或APC进行凝固裸露血管或出血点，必要 时应用止血夹夹闭血管。2，板书：重点内容53，5，内容教学手段 时间分配大肠病变的ESD(续)ESD并发症的处理 主要并发症为出血和穿孔，切开过程一旦发生出血，用切开刀直接电 凝出血点，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血。术中一旦发生穿孔，应用金属止血夹自穿孔 两侧向中央缝合裂口后继续剥离病变。ESD切除标本的组织学处理：固定标本后连

22、续平行薄层切片，对完整切除的标本进行详尽 的病理组织学学观察，根据病理诊断结果判断切除完整性，以及是否需要再次ESD,或追加外 科手术。ESD切除术后随访：可参照EMR术后随访意见。s十六、进展期结直肠癌的内镜治疗(1)大肠癌内镜下切除术大肠镜下治疗早期大肠癌可达到根治效果，而用于晚期大肠癌则为姑息性治疗，一些新的 内镜切除大肠癌技术疗效更佳，并发症更少。息肉电切和EMR,可减轻肿瘤负荷，防止瘤体增大导致出血或梗阻。经肛内镜微型手术，适用于从齿状线到低位乙状结肠之间长约20cm的肠管内的病灶切 除。氧气束凝固或激光消融术。具有不出血、创伤轻、恢复快等优点。冷冻治疗术。可在结肠镜引导下，用液态C

23、O2或N2使肿瘤冷冻坏死，疗效肯定。(2)光动力学治疗(PDT)：适用于较小肿瘤的治疗，或肿瘤较大、不能进行手术的肿瘤或某些 其他术后残余肿瘤的治疗(3)放射粒子植入：“si放射粒子永久植入主要适应于以下患者:晚期无手术指征的大肠癌; 经病理证实为盆腔复发而又不能手术的大肠癌；没有远处转移或即使后远处转移。(4)直肠癌的电化学治疗：主要适应于距肛门7cm以内的低位直肠癌，因手术无法保留肛门。(5)化疗粒子植入：化疗粒子(顺伯、5-FU等缓释制剂)植入的适应证为手术后可疑残余肿瘤、 不能手术切除或术后复发的肿瘤。(6)内支架置入或球囊扩张术：可治疗大肠狭窄，缓解梗阻。放置金属支架还可用于肠疹治

24、疗，具有无创、安全、见效快、可重复性及能维持正常生理通道的优点。25十七、检查和治疗肠道疾病的临床价值价与展望：内镜的发展改变了胃肠道疾病诊治的状况，结肠镜对大肠的检查直观而确切，并可通过取 活组织检查。近年来，借助超声内镜、放大内镜等新技术对早期直肠或乙状结肠癌肿行肿 瘤局部切除术。或借助大肠镜对不能行手术治疗的并发肠梗阻的晚期肿瘤病人，直视下放 置支架以解除梗阻。随着科技的进步，早期大肠癌的内镜下诊疗、特殊类型的大肠肿瘤内 镜下诊治等诸方面均取得了较大进展，部分技术已达到先进国家的水平。新型变焦放大结 肠镜通过对大肠病变微细结构的观察，判断病变的性质和范围。内镜超声检查(EUS)可以 在肠

25、镜直视下对消化管黏膜的病变、壁内病变及壁外邻近脏器进行超声扫描检查。经自然 腔道内镜手术(NOTES)利用人体自然开口和管腔，通过内镜进入体腔进行手术治疗，为内镜 下的微创治疗开启了一扇新的大门。仿真肠镜检查是近年来迅速发展的一种新的影像学技 术，不仅可以显示正常肠腔内壁和黏膜皱裳，而且能发现直径0.5 cm的息肉。有望成为结 肠、直肠息肉理想的普查工具。r内容How to enhance physician and public acceptance and utilization of colon cancer screening recommendations.Colorectal Ca

26、ncer (CRC) screening delivery is a multidisciplinary undertaking, aiming at reducing mortality from and incidence of CRC without adversely affecting the health status of participants. The adoption of a public health perspective involves commitment to ensure equity of access and sustainability of the

27、 program over time. We reviewed available evidence concerning predictors of CRC screening uptake and the impact of interventions to improve adoption of screening using conceptual frameworks defining the role of determinants of preventive behaviours and the reach and target of interventions. The resu

28、lts of previous studies indicate that policy measures aimed at supporting screening delivery, as well as organisational changes, influencing the operational features of preventive services, need to be implemented, in order to allow individuaPs motivation to be eventually realized. To ensure coverage

29、 and equity of access and to maximize the impact of the intervention, policies aimed at implementing organized programs should be adopted, ensuring that participation in screening and any follow-up assessment should not be limited by financial barriers. Participants and providers beliefs may determi

30、ne the response to different screening modalities. To achieve the desired health impact, an active follow-up of people with screening abnormalities should be implemented, supported by the introduction of infrastructural changes and multidisciplinary team work, which can ensure sustainability over ti

31、me of effective interventions. Continuous monitoring as well as the adoption of plans to evaluate for program effectiveness represent crucial steps in the implementation of a successful program. introduction of infrastructural changes and multidisciplinary team work, which can ensure sustainability

32、over time of effective interventions.本 次 课 复 习 要 点息肉与息肉病概念；息肉病的临床表现与分类；息肉与早期癌的诊断与治疗大肠癌普查实施情况场m （陕夕、参 考 新 近 文 献1.内科学,王吉耀 主编人民卫生出版社，2005年.第1版2,实用内科学陈潮珠主编.人民卫生 出版社，北京，2005年3 .江绍基胃肠病学.萧树东 主编，上 海科技出版社，2001年第1版4 . Cecil Textbook of Medicine, Lee Goldman, Dennis Ausiello 22nd.ed5 .消化内镜切除术周平红，姚礼庆.复旦 大学出版社2012第1版