《枣庄市工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《枣庄市工伤职工劳动能力鉴定申请表.docx（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、枣庄市工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名性别年龄一寸近期 免冠彩色 照片认定工伤决定书编号是否参加工伤保险（必选项，请打J） （）是；（）否居民身份证号码职工联系电话（必填项、可填多个）职工送达地址（必填项） 邮编口口受伤或职业病诊断时间年 月曰 受伤部位用 人单位 信息栏用人单位全称（需与认定工伤决定书一致）：单位送达地址（必填项）邮编口口用人单位联系人（必填项）用人单位联系电话（必填项、可填多个）申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请打J选择）（）1 .初次鉴定（需职工伤情相对稳定或停工留薪期满）；（）2.复查鉴定（需上次鉴定满1年，历次鉴定结论书编号：）;（）3.延长停工留
2、薪期确认（由单位在停工留薪期满前申请）；其中：停工留薪期单位意见为个月（自 年 月曰至 年 月曰）（）4.配置辅助器具确认，申请配置辅具名称及编号：;（）5.旧伤复发确认（请写明申请旧伤复发名称）;（）6.因果关系，申请与工伤有因果关系的疾病名称：;（）7 .其他：o注意：请注明申请事项。申请鉴定科别（请打J选择）（）1.骨科、普外科、烧伤科；（）2.神经外科；（）3.内科；（）4.职业病科；（）5.眼科；（）6.耳鼻喉科、口腔科；（）7.精神科；（）8.其他科别：申请主体（请打J单项选择。申请主体为单位的，需单位同意）（）1.用人单位；（）2.工伤职工或者其近亲属；（）3.社会保险经办机构。
3、送达须知1 .请申请者准确填写职工及用人单位联系电话、送达地址。送达地址详细到区（市）乡（镇、街） 村（居）门牌号，联系电话真实有效；2 .因申请者自己提供或确认的地址（电话）不准确、拒不提供地址（电话）、地址（电话）变更未 及时书面申请告知、受送达人本人或受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达 人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。承诺本表所填内容真实有效，如有不实，愿意承担相应责 任。已知晓送达须知。被鉴定人或其近亲属签名（按手印）：年月日承诺本表所填内容真实有效，如有不实，愿意承担相 应责任。已知晓送达须知。申请单位盖章：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰
4、问，我们将竭诚为您服务。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、枣庄市工伤职工劳动能力鉴定申请表。2、认定工伤决定书复印。3、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验 报告等完整有效的病历材料、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明 原件；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定 书。4、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明; 用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代 理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当提交有 效近亲属关系证明。5、复查鉴定的，需提供曾经作出的全部鉴定结论书复印件（复 查鉴定的，需上次鉴定满一年。）。6、单位申请延长停工留薪期的，还需提交协议医疗机构出具的 假期证明；申请旧伤复发确认的，请提交发生工伤时原始病历及旧伤 复发后治疗相关病历。7、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。 如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：。枣庄市劳动能力鉴定委员会