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漂河市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表姓名出生一寸近期 免冠彩色 照片手机号码检查部位 （病种）近两年 住院治疗 情况医院名称住院起止日期病案号费用报销方式职工医保（）居民医保（） 新农合（）自费（）职工医保（）居民医保（） 新农合（）自费（）被鉴定人 申请本人因身患疾病（伤残），经医院治疗仍然不能正常从事劳动作业， 现自愿申请进行丧失劳动能力程度鉴定。本人承诺提交的材料真实有效， 如果被查实弄虚作假，愿意被列入失信人名单并接受相关处理。被鉴定人签字（按指印）：年 月 巳用人单位 审核认定 意见情况属实，且上一栏为被鉴定人亲笔签名并按指印。经办人签字（单位盖章）：年 月 日经办人 手机号码经办人 身份证号县区 人社局 审核意见审核人签字：年 月 日市劳鉴办 审核意见审核人签字：年 月 日注：1.本表一式一份，第15行可打印（可手写）；2.“近两年住院治疗情况” 一栏填写所提交住院病历相关情况；3.如果被鉴定人无行为能力，被鉴定人签字栏可以由近亲属签名并标示与被鉴定 人关系，在申请时一并提交近亲属身份证复印件及关系材料；4. “用人单位审核认定意见” 一栏和照片上需加盖单位公章。