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1、医疗检查情况：病史简述：体态描述：辅助检查：医师签名： 年 月 日专家组鉴定意见：根据职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）标准，对照附录B 条目和护理依赖4.1.4第 项，定为伤残等级 级和 护理依赖程度。确认 。说明： 鉴定医师签名： ； ； 。 （鉴定委员会签章） 日期： ； ； 。 年 月 日备注：无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人： 姓 名性别身份证号 码近 期 照 片工伤发生或职业病诊断时间工作岗位个人社会保障代码个 人居住地址个 人联系电话个 人邮政编码单位名称单位联系 电话（手机）单 位联系人单位地址单 位邮政编码单位社会保障代码鉴 定 类 别1、工伤职工
2、致残等级鉴定；2、护理依赖程度鉴定；3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；4、旧伤复发需要治疗的确认；5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；6、单位委托参照职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）鉴定；受伤原因及诊治情况：单位意见：按鉴定类别第 项内容鉴定。（盖章） 年 月 日被鉴定人意见：按鉴定类别第 项内容鉴定。（签名） 年 月 日备 注1、 随附材料：身份证复印件；工伤认定书复印件；职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；门诊病历复印件（须提供原件核对）；医学诊断证明；手术记录；出院记录等病历资料复印件；委托书；鉴定费400元；其它：2、 住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；3、 本表左半页由申请人填写。4、 内的为申请时提交的材料。 接收人签名：