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附件1嘉峪关市职工因工伤残劳动能力鉴定申请表工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：近期一寸彩色免冠照片工伤认定决定书编号：嘉人社认工字年号证件类型（请在口内打单项选择）：口居民身份证其他：证件号码联系电话（必填一项）：（手机）（固话）伤害部位或疾病名称：受伤害时间：年 月 日联系地址：邮编：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编：申 报 事 项 确 认 栏申请鉴定类型选择（请在口内打单项选择）口1.初次鉴定；口2.复查鉴定：口3.配置辅助器具确认，申请配置项目：4.医疗依赖确认；申请主体（请在口内打J,单项选择）口 1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构申请人签名或者盖章：年月日申请单位盖章：年月日伤情介绍：鉴定依据：专家组意见：O1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖（可以自理请在口内打J反之在口内打X）；a）进食；口b）翻身；口C）大、小便；口d）穿衣、洗漱；口e）自主行动。3、配置辅助器具确认经鉴定：O4、医疗依赖确认经鉴定：O鉴定专家签名及意见：O专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：劳动能力鉴定委员会结论：经审核，符合：一级伤残；_护理依赖；配置辅助器具确认O医疗依赖确认O劳动能力鉴定委员会盖章：年 月 日