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1、2023年ARDS的呼吸支持治疗（全文）急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病 过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤造成弥漫性肺泡 损伤，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。目前对于ARDS患者肺毛 细血管通透性增加和肺泡上皮受损的病理生理改变及发病根本原因的治 疗，均缺乏特异而有效的治疗手段，主要限于器官功能及全身支持治疗, 特别是呼吸支持治疗为肺损伤的缓解和恢复创造时间。本篇汇总了 ARDS 的呼吸支持治疗方法。a氧疗氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。可根据患者低氧血症的改善 程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸入氧
2、浓 度（FiO2 ）时，采用可调节FiO2的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧 气面罩。但ARDS患者通常存在严重的低氧血症，因此常规氧疗手段可能 难以奏效，机械通气仍然是主要的呼吸支持方法。a无创机械通气（NIV ）NIV是不经气管插管及气管切开等人工气道进行的机械通气方式。研究表 明，对心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重等疾病患者，NIV可以起到良好的呼吸支持作用，还可避免气管插管和气管切开引起的并发症。a经鼻高流量氧疗（HFNC ）H F N C指通过无须密封的鼻塞导管直接将有一定氧浓度的空氧混合高流量 气体输送给患者的一种氧疗方式。由于HFNC较普通氧疗具有高效、舒适、 无明确禁忌等
3、特点，在临床有较为广泛的应用。a肺保护通气ARDS肺损伤不均一性表现为重力依赖区肺泡塌陷、正常通气肺组织与非 重力依赖区肺泡过度膨胀同时存在。因此，为了维持正常肺组织通气，避 免剪切伤和动态过度膨胀的发生是目前ARDS机械通气的目标。近年来, 小潮气量通气（6 mL/kg ）与平台压430 cmH20得到普遍认同，被认为 是预防性肺保护的一种有效方法。研究显示,尽早诊断ARDS ,早期采取 小潮气量通气可以改善患者预后。a呼气末正压通气（PEEP ）充分复张塌陷肺泡后应用适当水平的PEEP防治呼气末肺泡塌陷，改善低 氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。目前ARDS最佳PEEP 的选择尚
4、不确定。有学者建议参照P-V曲线低位转折点压力来选择PEEP, 此外，还有氧合法、最大顺应性法、肺牵张指数法、氧输送法、CT法、 依据静态压力-容积曲线吸气支低位拐点呼气支拐选择等方法。a俯卧位通气ARDS患者俯卧位通气可改善氧合增加肺复张潜力减轻肺泡过度膨胀， 从而确保肺通气更均匀，并可减少呼吸机诱导的肺损伤。研究表明正对氧 合指数4150mmHg的ARDS患者，俯卧位通气能降低中重度ARDS患者 的病死率。同时，俯卧位通气时需经常检查气管插管位置、中心静脉导管 等位置，并积极给予调整避免并发症发生。a液体通气ARDS患者由于肺泡内表面活性物质的减少或缺失导致肺泡塌陷，研究显 示可以给患者肺
5、泡内灌注碳氟化合物，促进肺泡复张。液体通气，特别是 部分液体通气明显改善ARDS低氧血症和肺功能，可能成为ARDS保护 性通气策略的必要补充。a高频振荡通气（HFOV ）HFOV通过往复运动的活塞泵、扬声器隔膜或旋转球的方式产生正弦波, 使气管内气体产生高频往返运动，将气体主动送入和吸出气道。HFOV通 过提供高平均气道压可以始终保持肺开放，减轻肺组织因反复开闭而产生 的剪切应力损伤，可作为ARDS常规通气失败后的一种补救治疗。a体外膜氧合(ECMO )技术ECMO对肺的作用可以改善组织供氧、排出二氧化碳，并且可以减轻常规 机械通气造成的高吸入氧浓度和机械损伤；对心脏的作用可以维持有效循 环，
6、减少心脏做功，减少血管活性药物的使用。但ECMO仅适用于病情 可逆、常规治疗措施无效的重度ARDS患者，其指征包括：病情可逆， 在PEEP1520cmH20支持下 氧合指数仍低于80mmHg的呼吸衰竭； 在积极调整的常规机械通气治疗下，存在失代偿的呼吸性酸中毒 (pH3545cmH2O )o参考资料：1 .陈荣昌,钟南山，刘又宁等.呼吸病学，第3版.北京:人民卫生出版社,2022 年.2 .刘涉泱，周干.急性呼吸窘迫综合征的诊断及呼吸支持治疗进展J.中 国中西医结合急救杂志,2019(2):247-250. DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2019.02.029.3 . Gorman EA, OKane CM, McAuley DF. Acute respiratory distress syndrome in adults: diagnosis, outcomes, long-term sequelae, and management Lancet. 2022 Oct 1 ;400(10358):1157-1170.