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1、动土作业许可证工程名称施工地点申请单位申请人作业内容监护人及电话作业人员负责人及电话作业时间年 月日 时 分至年 月日 时 分作业危害 识别安全控制措施（有J无义）火灾口 爆炸口 灼烫口 坍塌口 触电口 溺水口 高处坠落口 物体打击口 机械伤害口 中毒窒息口 起重伤害口 车辆伤害口 其它伤害口作业人员已经过安全教育培训，考试合格，施工机械经入场设备检验合格。电力、电信电缆、地下给排水管线、地下工艺管线已确认（已在图中标注），保 护措施已落实，开挖深度在3米以上的编制动土安全专项方案或措施。作业负责人、安全监护人现场值守，开挖过程中定期进行气体检测。作业人员身体条件符合要求，体检合格，特种作业人
2、员持证上岗。口设定设备安全作业半径，对危险建筑物采取加固措施。作业人员已经过安全技术交底并签字确认，已按施工方案，完成施工放线。作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。口已进行放坡处理和围壁支撑，有排水措施。口聚光不足、夜间作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯、红色警示灯。作业人员着装符合要求，佩戴合格安全帽、劳保服、劳保鞋等。口槽、坑、沟必须设置人员上下坡道或安全梯。口遇边坡不稳、有坍塌危险征兆时，必须立即撤离现场。口槽、坑、沟边1H1以内不得堆土、堆料、停置机具，与边坡保持安全距离。口人工开挖土方，两人横向间距不得小于2m,纵向间距不得小于3m。严禁掏洞挖土，搜底挖槽，道路施工作业报告项目安全部。间歇时，不得在槽、坑坡脚下休息。口如有地下文物应报告并有保护措施。口开挖深度超过2nl时，必须在周边设两道牢固护身栏杆，并立挂密目安全网。口其他措施：施工单位负责人意见：签字：项目部安全部门意见：签字：单位:编号：CNCEC-TCC-HSE-XKZ-02说明：1.作业票由项目部安全负责人签发；2.若作业条件、工作范围有变，须立即停止作业，本证作废；3.本证一式二 份，作业人、项目部安全部门。4、注：本表保存至工程项目结束。