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1、动土作业安全许可证编号： 申请联（第一联）申请单位申请人（作业地段负责人）作业负责人作业单位作业人员作业地点监护人电源接入点电压作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附简图或另附）：施工员：序号风险分析安全措施选项1作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育2未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品3作业点属于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证4在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离5警示标志不足设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯6动土地点存在电
2、线、管道等地下隐蔽设施各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具7多人同时作业人员相距在2m以上，防止工具伤人8设备、工具不合格提前检查，必须牢固9作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证10高处作业或用电高处作业、临时用电需办理相应许可证11作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认12夜间作业照明不足现场夜间要有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯 B.36V、24V、12V防爆型灯13作业过程中暴露出电力电缆、通讯电缆、管线和不能辨识的物品停止作业，请专业人员辨识14作业过程中出现危
3、险化学品泄露停止作业，人员撤离；备可燃气体检测仪、有毒介质检测仪补充措施：安全措施确认人 会 审 意 见审批单位审批意见审批人 审批时间完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门）：动土作业安全许可证编号： 审批部门联（第二联）申请单位申请人（作业地段负责人）作业负责人作业单位作业人员作业地点监护人电源接入点电压作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附简图或另附）：施工员：序号风险分析安全措施选项1作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育2未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品3作业点属于易燃易爆场所禁止能产生火花的
4、作业，否则应同时办理动火证4在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离5警示标志不足设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯6动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具7多人同时作业人员相距在2m以上，防止工具伤人8设备、工具不合格提前检查，必须牢固9作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证10高处作业或用电高处作业、临时用电需办理相应许可证11作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认12夜间作业照明
5、不足现场夜间要有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯 B.36V、24V、12V防爆型灯13作业过程中暴露出电力电缆、通讯电缆、管线和不能辨识的物品停止作业，请专业人员辨识14作业过程中出现危险化学品泄露停止作业，人员撤离；备可燃气体检测仪、有毒介质检测仪补充措施：安全措施确认人 会 审 意 见审批单位审批意见审批人 审批时间完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门）：动土作业安全许可证编号： 作业单位联（第三联）申请单位申请人（作业地段负责人）作业负责人作业单位作业人员作业地点监护人电源接入点电压作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止动土范围、内容、方式
6、（包括深度、面积，可附简图或另附）：施工员：序号风险分析安全措施选项1作业人员作业前未经安全教育进行作业前安全教育2未按规定佩戴劳动防护用品佩戴安全帽等防护用品3作业点属于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证4在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足与有关操作人员建立联系，现场不安全时操作人员要通知作业人员撤离5警示标志不足设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯6动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具7多人同时作业人员相距在2m以上，防止工具伤人8设备、工具不合格提前检查，必须牢固9作业地点处于易燃易爆场所禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证10高处作业或用电高处作业、临时用电需办理相应许可证11作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨认的物品停止作业，请专业人员辨认12夜间作业照明不足现场夜间要有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯 B.36V、24V、12V防爆型灯13作业过程中暴露出电力电缆、通讯电缆、管线和不能辨识的物品停止作业，请专业人员辨识14作业过程中出现危险化学品泄露停止作业，人员撤离；备可燃气体检测仪、有毒介质检测仪补充措施：安全措施确认人 会 审 意 见审批单位审批意见审批人 审批时间完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门）：