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动土安全许可证申请部门（单位）申请人作业证编号监护人作业时间从年 月日时分至年 月日时分止作业地点作业部门涉及的其他作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积）签字：年 月日危险辨识序号安全措施确认人1.作业人员作业前已进行安全教育2.作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3.地下电力电缆已确认保护措施已落实4.地下供排水、消防管网、工艺管线已确认保护措施已落实5.已按作业方案图规划线和立桩6.动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交代并派人监护；作业时轻挖。 未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具7.作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置8.已进行放坡处理和固壁支撑9.人员出入口和车里安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道10.现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B. 36V、24V、12V防爆型灯11.作业人员已佩戴防护器具12.动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记13.其他安全措施：编制人：实施安全教育人监护人：申请部门意见：安全部门意见：主管领导意见：年 月日以上内容经检查全部落实，作业负责人或当班班长验票:年 月日