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1、第八章风湿性疾病病人的护理第一节常见症状一、关节疼痛、肿胀及功能障碍关节及周围肌肉、软组织、神经的疼痛是风湿性疾病的主要症状。疼痛有以下几个特点：1 .除痛风的发作突然急骤外，其余类风湿疾病多为缓慢起病。2 .疼痛性质、表现各不相同：痛风的关节痛固定于少数关节，剧烈难忍；风湿热的关节痛多呈游走性；类风湿所致膝关节痛活动后 减轻，骨关节炎所致膝关节痛于活动后缓解。3 .疼痛部位对疾病诊断有意义骨关节炎常累及远端指间关节；类风湿关节炎多影响腕、掌指、近 端指间关节，多为对称分布；系统性红斑狼疮受累的关节常是一一近端指间关节，腕、足、膝、踝关节， 对称分布；痛风累及少数或单一关节，通常为拇指和第一趾
2、关节，且疼痛不对称；强直性脊柱炎易累及膝、 髅、踝关节，多为不对称。4 .关节痛的伴随症状及演变对评价预后有价值 风湿热所致关节炎伴红肿热，但预后好，无关节破坏； 类风湿关节炎一一关节损伤，甚至关节畸形。类风湿关节炎常伴有发热、乏力、体重减轻；系统性红斑狼 疮常有多脏器损害。除疼痛外，疼痛关节常伴随关节的肿胀、压痛，有的疾病可以出现功能障碍，如膝关节不能完全伸直， 手的掌指关节有尺侧偏斜等。二、多器官系统的损害症状风湿性疾病可累及皮肤、肺、胃肠道、肾、心脏、神经、血液等各器官系统如类风湿关节炎病人可在肘关节附近出现皮下结节；系统性红斑狼疮病人多数面部有对称皮疹，部分病人有狼疮性肾炎，还可累及消
3、化道导致吞咽困难、 便秘，累及肺而出现呼吸困难等。第二节系统性红斑狼疮病人的护理（一）病因和发病机制SLE的病因尚不清楚目前认为与遗传、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、脱苯达嗪、氯丙嗪）等有关。在以上因素作用下，易感机体丧失正常免疫耐受性，不能正确识别自身组织，继而出现自身免疫反应， 产生多种自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）为重，体液和细胞免疫紊乱，导致组织炎症性损伤。（二）病理改变SLE的病理表现为一一以血管炎和血管病变为突出，结缔组织有较广泛的纤维蛋白样变性及淋巴细胞、 浆细胞浸润；坏死性血管炎。特征性病变为：1 .苏木紫小体（狼疮小体）：是抗核抗体作用于细胞核形成的蓝
4、染的圆形或椭圆形物质一一为诊断SLE 的特征性依据。2 .“洋葱皮样”病变：是指脾中央动脉和其他小动脉周围显著的向心性纤维增生。3 疣状心内膜炎：是在心瓣膜腱索上形成的赘生物。4 ,狼疮性肾炎：几乎所有SLE病人均有肾损伤，称为狼疮性肾炎。其病理改变可位于肾小球、肾间质、 肾小管及肾血管。（三）临床表现SLE临床表现为病程拖延，反复发作。起病可为暴发性、急性或隐匿性，开始可为单一器官受累，也可 多个系统同时受累，除关节痛、皮疹及脏器受累的相应症状外，常伴有发热、乏力、体重下降等全身症状， 几乎所有病人均有不同程度的肾脏损害，肾衰竭和感染是SLE的主要致死原因。L全身症状：活动期病人大多有全身症
5、状，常见的有发热，无一定热型。此外疲倦、乏力、体重减轻及淋巴结肿大 等也较常见。2 .皮肤黏膜损害1）部位：80%病人有皮肤黏膜损害，常见于暴露部位出现对称的皮疹，常见于暴露部位出现对称的皮 疹。2）典型者：在双面颊和鼻梁部有深红色或紫红色蝶形红斑，表面光滑，有时可见鳞屑，病情缓解时红 斑可消退，留有棕黑色色素沉着。在手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周也可出现红斑，这些都是血管 炎的表现。黏膜损害：活动期病人有脱发、口腔溃疡。3 .关节与肌肉疼痛90%以上病人有关节受累，大多数关节肿痛是首发症状。部位：受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。特点：呈对称分布，较少引起畸形。肌痛：50
6、%病人有时出现肌炎，但很少引起肌肉萎缩。4 .脏器损害肾：几乎所有SLE病人均有肾脏损害，约半数病人有狼疮性肾炎。表现为肾小球肾炎或肾病综合征， 可见不同程度的水肿，血尿、蛋白尿、管型尿、高血压及肾功能不全，一旦发展为尿毒症，则成为病人死 亡的常见原因。心血管：部分病人有心包炎，也可出现心肌炎、血栓性静脉炎等。以心包炎最常见。肺与胸膜：30%病人有单侧或双侧胸膜炎，可伴有少量或中等量渗出液，偶有血性渗出液。部分病人 有肺部感染，体温升高，听诊有湿啰音。消化系统：少数可发生各种急腹症，消化系统表现有腹泻、消化道出血、急性腹膜炎等。神经系统：20%病人有神经系统损伤。表现为抽搐、偏瘫、昏迷等。出现
7、中枢神经损害常预示病变活 动、病情危重、预后不良。血液系统：最常见的是正细胞正色素性贫血。（四）辅助检查1 .血液检查：多数病人有轻至中度贫脓，病情活动时血沉多增快，1/3病人有血小板减少，白细胞计 数在（2-4.5） X109 / Lo2 .免疫学检查（1）狼疮细胞：血或骨髓中可找到狼疮细胞，阳性率约60%,但特异性不高。（2）抗核抗体（ANA）；阳性率达95%,但特异性不高。（3）抗SM抗体：SM是细胞核中的酸性核蛋白，特异性高，但敏感性低，一般认为抗SM抗体是SLE 的标志抗体。（4）抗双链DNA抗体：阳性率约为60%,特异性高。（5）蛋白质与补体：大多数病人及丫球蛋白增高，IgG升高；
8、血清补体减少，C3、C4在活动期减 少明显。3 .免疫病理检验：肾穿刺活组织检查对治疗狼疮性肾炎和估计预后有价值。（五）治疗原则L 一般治疗：活动期病人应注意卧床休息，慢性期或病情稳定者可适当活动，但要注意劳逸结合；注 意预防感染，一旦感染应积极治疗；夏天穿长袖衣服戴帽子，减少暴露部位，避免日晒。4 .药物治疗（1）糖皮质激素：是治疗SLE的首选药，通常采用泼尼松，根据病情涮整剂量。病情好转后缓慢逐渐 减量，防止反跳。（2）非雷体抗炎药：均为口服药，主要用于发热，关节、肌肉酸痛，而无明恩血液病变的轻症病人。（3）抗疟药：主要治疗盘状狼疮，通常用磷酸氯喳每日250500哨，其衍生物排泄缓慢，可在
9、体内蓄 积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。（4）免疫抑制剂；应用于易复发但因严重副作用而不能使用激素者。常用的有环磷酰胺、硫嗖噪吟、 长春新碱等。此类药毒性较大，使用中应定期查血象、肝功。（六）护理措施1 .密切观察病情：护士应注意生命体征、意识、瞳孔的变化，注意观察受累关节、肌肉的部位及疼痛 的性质和程度。注意观察易感部位如口腔、皮肤的黏膜情况，加强口腔及皮肤的护理。2 .注意活动与休息：急性期及疾病活动期应卧床休息，卧床期间应注意翻身、被动活动，防止褥疮。 缓解期可适当活动。3 .作好皮肤护理皮肤：保持病室内适宜的温度和湿度，挂厚窗帘以免阳光直射，病室做紫外线消毒时安排病人回避。
10、病人应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞，禁忌日光浴。忌用碱性肥皂，避免化妆 品及化学药品，防止刺激皮肤。口腔：保持口腔清洁及黏膜完整，坚持晨起、睡前、餐后用消毒液漱口，防止感染。有细菌感染者用1： 5000吠喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1%4%碳酸氢钠液漱口，或用2.5%制霉菌素甘油 涂敷患处。有口腔溃疡的病人，漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷。头发：忌染发、烫发、卷发4 .预防感染：SLE病人抵抗力差，易发生感染，减少探视；工作中应严格无菌操作，注意观察感染迹象， 监测生命体征及白细胞变化，若体温达到38c以上，局部皮肤黏膜红肿，出现咳嗽、咳痰、胸痛等征象应
11、报告医生，并协助处理“保持皮肤干燥，注意口腔、皮肤、会阴等易感部位的卫生。5 .药物护理：指导病人遵医嘱用药，勿随意减药、停药。非留体类抗炎药胃肠道反应多，宜饭后服， 具有肾毒性，伴肾炎者禁用。抗疟药的衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定 期查眼底。免疫抑制剂毒性较大，可导致胃肠不适、脱发、肝病、神经炎、骨髓抑制等，因此使用中应定 期查血象、肝功。6 .饮食护理：饮食以高蛋白，富含维生素，营养丰富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有补 骨脂素的食物，如芹菜、香菜、无花果等。肾功能损害者，应给予低盐饮食，适当限水，并记录24小时出 入量；尿毒症病人应限制蛋白质的摄人；心
12、脏明显受累者，应给予低盐饮食；消化功能障碍者应给予无渣 饮食。7 .心理护理：应加强与病人的沟通，鼓励病人倾诉悲哀的心情，并给予同情、理解及正确的引导，同 时加强护理，防止病人发生意外。适时告知预后，介绍成功病例，增强病人战胜疾病的信心。鼓励亲人朋 友多陪伴病人，使其获得感情支持。8 .健康指导（1）介绍疾病知识：向病人及家属介绍本病的基本知识，SLE病人如早期诊断和有效治疗，预后可大 为改观，积极配合治疗。同时注意劳逸结合，适当锻炼。（2）介绍药物知识：告知病人药物的作用、副作用及服用方法，嘱病人遵医嘱服药。（3）介绍预防感染的方法：告知病人如何预防皮肤、口腔及其他部位的感染。嘱病人避免阳光
13、直射皮 肤，禁止日光浴，同时避免疲劳、预防接种及服用诱发本病的药物等。禁用碱性过强的肥皂清洁皮肤，用 温水洗脸，忌用各类化妆品。剪指甲勿过短，防止损伤指甲周围皮肤。（4）介绍生育知识：SLE好发于育龄女性，病人要注意避孕，病情稳定及肾功能正常者可受孕，并在 医生指导下妊娠。某系统性红斑狼疮女病人，病史2年，近日体温升高，关节红肿有压痛，出现面部红斑、蛋白尿而入 院治疗，系统性红斑狼疮病人常选用A.强的松9 .阿司匹林C.环磷酰胺D.异烟朋E.硝苯地平答疑编号 500697080101正确答案A下列处理哪项不妥；A.维持激素治疗10 安排在背阳的病室C.加强肢体锻炼D.慎用阿司匹林E.经常用清水
14、洗脸答疑编号 500697080102正确答案C系统性红斑狼疮最易累及的脏器是A.大脑B.肺部C.心脏D.消化系统E.肾脏答疑编号 500697080103正确答案E系统性红斑狼疮临床累及关节、肌肉可表现为A.关节畸形11 关节附近肌肉萎缩C.非畸形性关节炎D.梭状指E.天鹅颈样畸形答疑编号 500697080104正确答案C以下不符合SLE的护理要求的是A.床单位清洁干燥12 床单位阳光充足C.病室空气流通D.病室内温度1820E.病室内湿度50%60%答疑编号 500697080105正确答案B第三节 类风湿关节炎（RA）病人的护理（一）病因及发病机制病因不明确，一般认为是某些可疑病原体（
15、细菌、病毒、支原体等）感染人体，在某些诱因（潮湿、 寒冷、创伤等）作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM,称类风湿因子 （RF） oRF作为一种自身抗原与体内变性的IgM起免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补 体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。病理改变：滑膜炎是类风湿关节炎最基本病理改变。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。（-）临床表现1 .全身表现。多数病人起病缓慢，在明显的关节症状前多有一段乏力，全身不适，发热，食欲不振、 手足发冷等全身症状。少数病人起病较急，在数天内出现多个关节的症状。2 .关节表现。部位：主要侵犯
16、小关节，尤其是手关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。其表现有：（1）晨僵：病变的关节在静止不动后可出现半小时甚至更长时间的僵硬，活动受限，如胶粘着的感觉， 适度活动后逐渐减轻，尤以晨起时最明显，称为晨僵。晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指 标。（2）关节疼痛和肿胀：关节痛往往是最早的关节症状。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节， 大关节亦常受累。特点：多呈对称性、持续性，但时轻时重，常伴有压痛（3）关节畸形：关节畸形多见于较晚期病人。急性发作期，由于滑液增加和关节外软组织的肿胀，最 常见的关节畸形是近端指间关节梭形肿胀，可形成梭状指（4）功能障碍：产生原因：病变后期，因滑膜炎
17、的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直畸形， 又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置而形成畸形出现部位：手指在掌指关节处偏向尺侧，或有关节半脱位，形成特异性的尺侧偏向畸形，形成关节活 动障碍，影响病人生活自理。3 .关节外表现4 ）类风湿结节本病较特异的皮肤表现部位：多位于关节隆突部及受压部位皮下，如上肢鹰嘴突、腕、踝等关节。特点：其大小不一，直径自数毫米至数厘米，无压痛，呈对称分布。类风湿结节的存在表示本病的活 动。1 ）类风湿关节炎的关节外表现还有巩膜炎、结膜炎及脉络膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔积液；心脏损 害如心包炎；神经系统损害可有周围神经病变。（三）辅助检
18、查L血液检查 有轻至中度贫血。白细胞及分类多正常。血沉增快，是滑膜炎症的活动性指标。2 .免疫学检查C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。类风湿因子 （RF）在80%病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性呈正比。3 .关节滑液检查正常人的关节腔内的滑液不超过3. 5ml。在关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞 也明显增多。4 .关节X线检查。早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近骨质疏松。稍后关节间隙因软骨的破坏 而变得狭窄，晚期则出现关节半脱位和骨性强直畸形。以手指和腕关节的X线片最有价值。本项检查对本 病的诊断，对关节病变的分期及判断病情变化均很重要。（四）治
19、疗原则早期诊断和尽早地进行合理治疗是本病治疗的关键。1 .一般性治疗急性期关节肿痛、发热、内脏受累，病人应卧床休息，给予高蛋白质及高维生素饮食， 有利于疾病的恢复。恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。2 .药物治疗（1）非留体抗炎药：常用药物有阿司匹林、达到消炎止痛的目的。此类药物在服用后易出现胃肠道不 良反应如胃部不适、恶心、反酸，甚至胃黏膜出斑。（2）慢作用抗风湿药：本类药物常用有甲氨蝶吟（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唾喋吟、环磷酰胺等。 见效时间比非留体抗炎药缓慢，有控制病程进展的作用，临床上常与抗留体药联合应用。本类药物的副作 用是胃肠道不适、黑便、头痛、口腔溃疡、肝
20、功异常和骨髓抑制。（3）肾上腺皮质激素：常用药物有泼尼松，症状控制后递减，逐渐以非幽体药代替。本药抗炎作用强， 可使关节炎症状得到迅速缓解，但不良反应多，停药后易复发，适用于有关节外症状者。3 .外科手术治疗关节置换适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节，术后可改善关节功能。滑膜 切除术可以使病情在一定程度上缓解。（五）护理措施1 .密切观察病情：观察病人关节疼痛的强度、肿胀畸形的程度、活动情况及病人自理能力，制定适宜 的帮助计划。注意观察病人的心理状况，以便有针对性的进行心理护理。观察药物疗效和副作用，评估用 药效果。2 .注意活动与休息活动期：发热或关节肿胀明显时应卧床休息，并保持正确的
21、体位，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿 势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。病情缓解：时指导病人进行功能锻炼。可做关节的被动活动，也可训练日常生活技能，如穿脱衣服、 进食、入厕等，保持生活自理能力。运动前可用热敷、热水浴、红外线等理疗方法改善血液循环，缓解肌 肉痉挛。当病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置，必要时用夹板固定，以保持一定的生活自理 能力3 .疼痛的护理关节肿胀，疼痛剧烈时，遵医嘱给予消炎止痛剂，缓解期帮助指导病人功能锻炼。采取解除或减轻疼 痛的措施，如每日清晨起床时进行15分钟温水浴或用热水泡手。也可用谈话、听音乐等形式分散疼痛注意 力。4 .保持病人自理能力改善类风湿病人的生
22、活环境。病人在改变体位时应先活动一下关节，这样比较容 易些。对已经造成关节功能障碍的病人，在指导关节锻炼的同时，应有针对性地进行日常生活能力的训练。 可在疾病缓解期进行职业治疗，帮助病人建立和恢复自理能力。5 .药物护理类风湿关节病是一种慢性病，用药时间长，药物副作用多，应指导病人按照治疗计划定时、定量服药， 不可随意加、减药量，或者停药。用药期间应密切观察药物副作用，如胃肠道反应、消化道出血、白细胞 减少等。使用金制霉和青霉胺时应观察有无皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常规检查。6 .健康指导向病人及家属介绍疾病知识，避免发病的各种诱因，如寒冷、潮湿、过度疲劳、精神刺激、 感染等。介绍药物知
23、识及副作用，定期到医院复查。介绍保持关节功能的锻炼方法，并指导病人锻炼。介 绍保持自理能力的方法，并指导病人实施康复计划。某类风湿关节炎病人近几天来手、足及膝关节肿胀，疼痛加重，活动后疼痛减轻，伴有食欲不振，乏 力等不适。活动期护理错误的是A.保持肢体温暖B.避免肢体受压C.关节肿痛时卧床休息D.鼓励受累关节活动E.给予舒适卧位答疑编号 500697080106正确答案D病人消炎止痛常选用A.强的松B.阿司匹林C.环磷酰胺D.异烟脱E.硝苯地平答疑编号 500697080107正确答案B类风湿性关节炎的关节症状，具有特征性的是A.肿胀明显B.局部发热C.晨起僵硬D.疼痛明显E.关节发红答疑编号 500697080108正确答案C类风湿性关节炎常表现为A.匙状指B.杵状指C.爪状指D.梭状指E.足内翻答疑编号 500697080109正确答案D下列哪项不是类风湿关节炎表现的特征A.以小关节为主B.呈对称性C.晨僵明显D.急性期关节明显肿胀E.后期关节无畸形答疑编号 500697080110正确答案E