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1、最新：颈动脉狭窄治疗脑卒中是我国城乡居民的首要死亡原因，目前报道的患病人数已达1 3OO75I 1 1研究提示,80%87%的脑卒中为缺血性卒中同时约25%30% 的缺血性卒中与颈动脉狭窄相关2 ；从多项临床研究结果来看，早期干 预颈动脉狭窄能有效降低缺血性脑卒中发生。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy ,CEA 颈动脉支架成形术（carotid artery stenting , CAS ）以及较佳药物治疗（0Ptimal medical therapy , OMT ）是目前颈 动脉狭窄的主要治疗方法3 1近年来，关于颈动脉狭窄治疗的临床试验 证据不断涌现，其中出

2、现了一系列争论与共识。本文将对目前颈动脉狭窄 治疗的热点问题进行阐述。一、症状性颈动脉狭窄患者的治疗1 .血运重建方式的选择：欧洲颈动脉外科研究（ECSTX北美有症状 内膜剥脱研究（NASCET ）和退伍军人事务合作研究计划（VA309 ）等研 究最早证实CEA能显著降低症状性颈动脉狭窄患者的脑梗死发生。这些证 据使得CEA成为了症状性颈动脉狭窄治疗的金标准。在CAS出现之后, 大量的研究试图比较其与CEA的优劣性,结果显示CAS的围手术期卒中 及死亡风险稍高于CEA , CEA的围手术期心肌梗死风险高于CAS，但在 远期疗效方面，两者无明显差异3 L从目前大部分国内外指南来看,CEA 是优选

3、的手术方案,CAS可作为CEA的替代治疗方式4, 5 值得注意 的是，CEA和CAS的高危因素并不完全相同，因此两者可互为补充。针对颈部解剖不利于CEA或一般状况差的患者,CAS治疗是更好的 选择；而对于年龄70岁、不稳定斑块、长段钙化斑块以及腔内手术困难 患者,CEA则仍是首要选择4 L对于同时存在CEA和CAS高危因素的 患者，近期出现的经颈动脉支架成形术(transcarotid artery revascularization ,TCAR)为我们提供了新的治疗选择。TCAR技术最早 在2004年被报道。TCAR手术的优点在于避免了导丝对主动脉弓的侵入, 同时可建立逆向颈动脉血流，较大程

4、度减少了斑块脱落到颅内的可能。多 项大规模研究报道TCAR的围手术期卒中和死亡风险与CEA相似，低于 CAS ,同时其手术相关颅神经损伤低于CEA 6 L基于上述优势,国外的 TCAR手术量飞速增加，开始呈现出替代CAS的趋势。2 .症状性颈动脉狭窄的最佳治疗时机:症状性颈动脉狭窄患者的治疗 时机一直存在争议。大部分国内外指南推荐在14 d内进行手术，但是否 需要更早尚不明确7 L新的血管外科学会(SVS )指南提到了进行性脑 梗死和进展性短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack z TIA )的概 念5工这两类患者表现为进行性加重的神经功能缺损症状，并对抗凝抗 血

5、小板治疗无效。研究提示进展性TIA或小面积进行性脑梗死患者接受急 诊CEA能有效降低脑梗死或致死性脑梗死发生7 L而对于致死性卒中、 梗死面积大或伴有意识障碍的患者，为了避免术后脑出血的发生，不推荐 早期行血运重建治疗。针对这类患者，一般认为在6周后手术比较安全, 但能否提早至46周仍无定论。3 .CEA术式比较：根据手术方式不同，CEA可分为标准颈动脉内膜剥 脱术（C-CEA 外翻式颈动脉内膜剥脱术（E-CEA 标准颈动脉内膜剥 脱+补片成形术（P-CEA ）5L C-CEA优点在于切口位置低，分离损伤 小，操作简单；缺点在于单纯纵向缝合容易导致术后管腔再狭窄。P-CEA 优点在于术中神经损

6、伤和术后再狭窄发生率低，缺点在于手术时间长，技 术要求高，存在补片感染可能。研究提示P-CEA相较于单纯C-CEA的围 手术期血栓形成、卒中及再狭窄发生率更低。因此，目前推荐常规使用 P-CEA 8 L针对P-CEA的补片选择问题，研究显示合成补片（聚四氟 乙烯或涤纶）和生物补片（自体静脉或牛心包）对围手术期并发症和再狭 窄的影响无明显差异，但自体静脉补片术后假性动脉瘤的发生率可能更高 91ECEA优点在于不损伤颈动脉窦,手术时间短,同时避免纵行切开缝 合引起的狭窄；缺点在于解剖范围大，切口位置高，不易放置转流管。关 于E-CEA与P-CEA的比较,EVEREST等研究显示两者在围手术期并发症

7、 及再狭窄发生率上没有显著差异10 L目前来看，E-CEA更多用于颈动 脉分叉高、血管病变短、颈内动脉迂曲的患者。4 .转流管和术中脑监测的使用：转流管和术中脑监测的使用是CEA 手术长期争论的话题。转流管使用策略包括常规使用、选择性使用和从不 使用等，术中脑监测的方法包括经颅多普勒、脑电图、稳态诱发电位等。 目前相关证据不多，文献报道这几种转流管和脑监测的使用策略对患者住 院期间卒中或死亡发生率无明显影响11 L但由于存在操作中斑块脱落风险，指南目前不推荐常规使用转流管，仅在特殊情况时建议使用4L5 . CAS的支架选择：支架选择是CAS手术争论的一个话题。根据支 架网孔面积是否7 mm2可

8、分为开环和闭环支架5 L开环支架优点是柔 顺性好，可适用于较扭曲的血管，缺点是网孔大可导致斑块碎屑脱落。闭 环支架的优点在于对斑块的覆盖性强，但柔顺性不佳。大部分证据显示闭 环支架相较于开环支架的围手术期卒中和死亡风险更低12 双层密网 支架在近5年开始被用于CAS ,并显示出优秀的安全性和有效性，但仍有 待更多数据支持。6 . CAS的脑保护装置选择：CAS术中脑保护装置的使用一定程度上 降低了操作引起的远端栓塞风险，目前指南推荐在血管条件允许下常规应 用4 文献报道脑保护装置的使用降低了 45%的CAS相关卒中和死亡 发生率13 目前常用的脑保护装置包括远端保护伞和近端阻断球囊。 目前关于

9、脑保护装置的优劣性仍未定论，有报道称近端阻断球囊相较于远 端保护伞的卒中发生风险更低14L在临床实践中，我们应依据血管条 件、病变特点以及术者经验综合考虑来选择较佳脑保护装置。二、无症状性颈动脉狭窄患者的治疗1 .治疗方式选择：无症状颈动脉狭窄定义为既往6个月内无狭窄侧的 脑卒中、TIA或其他相关神经症状。ACAS和ACST-1试验最早证实了 CEA 能显著降低重度无症状颈动脉狭窄患者的卒中发生。大部分国内外指南目 前推荐狭窄率 70%的无症状患者，在围手术期并发症 3%且预期寿命 5 年的前提下，建议行血运重建手术，且CEA仍是优选方案,CAS可作为 替代治疗4, 5 新的ACST-2研究显

10、示，CEA与CAS的疗效及并发症 已无明显差异15。近年来随着药物治疗的发展，无症状颈动脉狭窄患 者的治疗出现较大争议。文献报道无症状重度颈动脉狭窄患者的卒中风险 已降至约1% 16 这意味着，相当一部分接受血运重建治疗的无症状患 者，其临床获益是有限的，但目前仍缺乏针对现有OMT与手术治疗比较 的临床证据。多项相关RCT研究正在进行中，如CREST-2, ECST-2、 ACST-2研究等,期待这些研究结果能推动相关治疗策略的更新。2 .高危无症状颈动脉狭窄患者的识别：值得注意的是，狭窄程度不是 影响无症状患者卒中发生的唯一因素。如何筛选出其他的高危临床和影 像指标对于目前的治疗决策尤为重要

11、。已有一些指标被发现可用于无症状 高危患者的识别，如颈动脉斑块的稳定性、脑血流动力学评估、斑块大小、 颈动脉狭窄进展速度、脑血流中微栓子数量以及无症状脑梗死等17 1 研究发现这些指标都与无症状患者脑卒中发生相关，但目前的问题是，我 们缺乏像CHA2DS2-VASC的适用于无症状颈动脉狭窄患者的高效的脑卒 中风险预测模型。三、颈动脉狭窄复杂病例的治疗1 .颈动脉闭塞患者的治疗：颈动脉闭塞被认为是缺血性脑卒中重要的 原因之一，最常见的部位是颈内动脉的起始部。一般认为，颈动脉闭塞患 者的症状、闭塞时间及闭塞范围等是治疗选择的重要因素。根据发病的时 间可分为急性颈动脉闭塞（1周内）和慢性颈动脉闭塞（

12、超过4周）.目前 关于急性颈动脉闭塞的治疗包括：血管内溶栓、血管内治疗（球囊扩张、 支架植入等）及CEAO研究发现，相较于单纯血管内溶栓，血管内治疗或 血管内治疗联合血管内溶栓有更高的血管再通率及更多的有利结局18 L CEA联合血管内治疗可以从病因上治疗急性颈动脉闭塞，且部分研究也显 示出良好的治疗结局。但考虑CEA手术时间较长，可能增加急性期神经功 能障碍的风险，因此CEA在急性颈动脉闭塞的治疗仍有待更多证据支持。慢性颈动脉闭塞患者的治疗选择与症状密切相关。无症状的慢性闭塞 患者通常无需手术治疗，但需严格控制动脉粥样硬化相关的危险因素。而 对于症状性且经内科治疗无效的慢性闭塞患者，可行血运

13、重建术和血运再 通术。血运重建术主要是搭桥手术，血运再通术包括介入治疗、CEA以及 杂交手术。CEA多适用于颈内动脉起始部较短的闭塞，介入治疗可用于颈 内动脉床突段以下闭塞，而自颈内动脉起始部至岩段以上的长段闭塞可考 虑行杂交手术。总体来说，目前关于颈动脉闭塞的治疗仍缺乏大样本的长 期随访数据。具体治疗决策需根据病变特点、手术难度及术者经验等多方 面来综合考虑。2 .双侧颈动脉狭窄患者的治疗：双侧颈动脉狭窄患者的卒中风险远高 于单侧狭窄患者，但针对其相关的治疗方案仍无共识。目前针对这类患者 的治疗存在以下几个问题：同期还是分期处理；双侧狭窄处理顺序问题； 最优处理方式问题。部分单中心研究报道，

14、双侧同期CAS术后血流抑制 率、过度灌注综合征及术后卒中风险均高于分期CAS，同时双侧同期CEA 存在喉返神经损伤等严重并发症。但也有研究显示同期与分期手术之间的 围手术期并发症无明显差异。从本中心的经验来看，在充分术前评估及严 格围手术期管理的前提下，同期CEA加CAS手术对于双侧颈动脉狭窄患 者是安全有效的19 L针对处理顺序问题，大部分认为先对症状侧或狭 窄严重侧处理，再同期或分期行对侧处理。分期手术的间隔时间同样存在 争议，从过度灌注危险期的角度上考虑，一般认为分期手术应至少4周， 目前报道的分期手术间隔时间在1周至6个月之间。具体处理方式上，暂 无统一的认识，更多与各中心的经验有关。

15、未来需要大样本的随机对照研 究来明确上述争议性问题的答案。3 .合并冠心病患者的治疗：由于动脉粥样硬化是一种全身性疾病，因 此合并冠心病的颈动脉狭窄患者很常见，文献报道约9%的冠状动脉搭桥 患者存在中重度颈动脉狭窄5 1考虑到单独行颈动脉或冠状动脉血运重 建手术，双方可互为术后并发症的高危因素，因此同期行颈动脉及冠状动 脉手术被认为是较安全有效的选择。研究同样显示同期手术相较于分期手 术的围手术期并发症发生率更低20 L对于分期手术来说，一般建议在 冠状动脉搭桥之前行颈动脉血运重建手术，以降低潜在的卒中/死亡风险 5 L需要注意的是，目前同期血运重建手术安全性及有效性的证据多来 自于单中心回顾

16、性研究。因此，在实际临床实践中仍建议根据医院的硬件 条件及术者自身水平等来综合考虑，选择同期或分期手术。四、总结与展望综上所述,CEA仍是颈动脉狭窄患者的优选治疗方法，CAS可作为手 术高危患者的替代治疗，两者在很多情况下互为补充。因此，我们强调只 有对两种术式均充分掌握，才能更好地为颈动脉狭窄患者提供治疗选择。 同时，随着药物治疗的发展，OMT的治疗地位正逐渐向CEA和CAS靠 拢，我们期待关于药物治疗新的临床证据出现。新兴的TCAR技术已显示 出与CEA相似的有效性及安全性,目前在国外呈现出替代CAS的趋势， 我们非常期待未来TCAR在国内的应用前景。此外，针对复杂颈动脉狭窄 患者（如颈动脉闭塞、假性闭塞、长段狭窄、双侧狭窄及合并冠心病患者）， 目前仍普遍缺乏强有力的证据支持其治疗方式的选择，这些也将是未来颈 动脉狭窄治疗的研究重点。参考文献：略