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1、颈动脉狭窄的手术治疗技术南京大学医学院附属鼓楼医院 南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科 血管外科 刘长建 刘长建概述l 脑血管疾病第三死亡原因l 欧洲、美国中风年发病率200/10万83缺血性 17出血性l 缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄l 颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一历史回顾l l19051905年年 Chiari Chiari首先报道首先报道CADCAD与脑卒中有关与脑卒中有关l l19531953年年 Strully Strully，DeBakeyDeBakey颈动脉内膜剥脱颈动脉内膜剥脱术术l l19581958年年 DeBakey DeBakey 颈动脉横断外翻
2、内膜剥脱颈动脉横断外翻内膜剥脱l l19961996年年 Darling Darling 颈内动脉外翻内膜剥脱颈内动脉外翻内膜剥脱l 1980年，Kerber等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。l 1989 年Mathias开展首例CAS治疗方法l 内科治疗l 颈动脉内膜切除术(CEA)金标准 l 颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting CAS)微创北美有症状颈动脉内膜切除术协作试验组(NASCET)l l轻度狭窄轻度狭窄(30%)(30%)手术组无优势手术组无优势l l中度狭窄中度狭窄(31%-69%)(31%-69%)两组无明显差异两组无明
3、显差异l l重度狭窄重度狭窄(70%-90%)(70%-90%)，22年内同侧卒中发生率，年内同侧卒中发生率，内科组为内科组为26%26%，手术组为，手术组为9%9%l NASCET及ECST、ACAS等几项大规模临床试验已充分证实CEA：能够有效预防中风 降低死亡率手术适应证ll 症状性颈动脉狭窄，70%；ll 有中风高危因素者，有症状50%，无症状70%；ll 双颈动脉狭窄，先作有症状侧；ll 颈动脉狭窄继发椎动脉病变；ll 颈动脉狭窄合并冠状动脉病变，同时手术。禁忌证l 狭窄段局部血栓形成闭塞l 近期发生严重脑梗塞l CAS 禁忌证：解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段严重钙化颈动
4、脉分叉部有环状钙化操作时发生急性脑缺血症状粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等 彩超检查DSA动脉造影临床资料（2003-2009）l 男130例，女34例，共164例；年龄5284岁l 临床表现：一过性脑缺血症状（TIA）116例，慢性缺血症状22例 无症状者26例l 伴随疾病：糖尿病（93），高血压（127），冠心病（82）l 手术方法：CEA 108例，114侧;CAS 56例，56侧颈动脉内膜剥脱术 sCEA eCEA术前准备l 既往史 有无合并症，颈部放疗史l 神经内科评估l 血管影像学检查 优势供血、Willis环 颅内动脉疾病l 脑CT 或MRI 扫描 观察颅内有无梗死灶l 重要脏器
5、功能评估手术方法ll 麻醉：颈丛麻醉 全麻ll 在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较原有血压升高20%30%，并保持稳定，以增加脑部供血 手术方法ll 体位：平卧位，头部和上身稍抬高，约15，下肢抬高10，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧 手术方法l l 取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约 取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约6 6 8cm 8cm 颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术 sCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉
6、内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA颈动脉内膜剥脱术 eCEA转流管应用指证ll 有脑中风发作史，并有CT等影合影象学证据者，手术者较为谨慎；ll 对侧颈动脉完全闭塞者；ll 颈内动脉返流压5.0kPa者；ll 术中脑功能监测出现异常者；ll 颈丛麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状。sCEA SHUNTeCEA SHUNTCEA+SHUNT+PATHCEA+SHUNT+PATHCEA+SHUNT+PATH切除的内膜和斑块术中脑保护的方法l颈丛麻醉l升高血压20%30
7、%l全身肝素化l动脉转流管l脑功能监测术后监测l 血流动力学高血压 脑高灌注低血压 脑梗塞适当控制血压（120/80mmHg 左右）l 适当使用抗凝药物l 适当应用甘露醇l 神经学监测手术后处理ll 密切观察：定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况ll 控制血压：硝普钠ll 防治再灌注损伤：脱水ll 抗凝：低分子肝素，口服抗凝药物 手术后随访l l术后彩超检查术后彩超检查 术后DSA造影eCEA 手术方法要点l l除除sCEAsCEA的注意点外，显露颈内动脉要足够长，的注意点外，显露颈内动脉要足够长，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，再向上分离，
8、以便进行颈内动脉外翻，使之能再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使之能剥脱到正常内膜处。剥脱到正常内膜处。l l注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉体化学感受器，以免术后发生高血压。体化学感受器，以免术后发生高血压。l l颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端需作纵形切开，扩大吻合口。需作纵形切开，扩大吻合口。l l颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。颈动脉外翻内膜剥脱术的评价l l其在颈总动脉分叉处斜形
9、横断颈内动脉，口其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可达达10mm10mm以上，缝合起来十分方便，不易造成以上，缝合起来十分方便，不易造成术后吻合口狭窄。术后吻合口狭窄。l l在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。l l可很容易地处理可很
10、容易地处理sCEAsCEA难以解决的颈内动脉难以解决的颈内动脉延长扭曲问题，据统计约有延长扭曲问题，据统计约有10%10%16%16%有病人有病人伴有颈内动脉扭曲伴有颈内动脉扭曲(Mukherjee Mukherjee)。颈动脉外翻内膜剥脱术的评价ll 该手术技术要求较高，疗效的好坏与手术者的经验密切相关，最好由有sCEA手术经验的血管外科医生来实施，特别是需要放置颈动脉转流管的病人。ll eCEA术后早期高血压的发生率较高，可能与手术广泛分离颈动脉分叉处，损伤颈动脉体神经有关。eCEA eCEA术后有 术后有24%24%的病人 的病人需要静脉给药控制高血压，而 需要静脉给药控制高血压，而sC
11、EA sCEA术仅为 术仅为6%6%（Mehta Mehta）颈动脉外翻内膜剥脱术的评价ll 许多临床研究结果表明，eCEA组的颈动脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再狭窄发生率均明显低于sCEA组。ll 该手术是一种安全、有效和合理的手术方式。颈动脉支架成形术-CAS+EPDl 1980年，Kerber等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。l 为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架植入。l 1989 年Mathias开始首例CAS颈动脉扩张支架置放颈动脉扩张支架置放CAS的优点ll 微创手术ll 简单快速，患者容易接受ll 颈部无切口，减少了颅神经损伤、
12、感染和颈部血肿的危险ll 减少高危患者死亡率ll 可同时处理颈、椎和冠状动脉病变治疗结果l CEA组：无手术死亡，58例有不同程度的血压增高，其中14例给予静脉滴注硝普钠；切口血肿8例，3例血肿清除术；脑梗塞2例；神经损伤6例，3-6月后均好转；再发TIA2例；再灌注损伤2例l CAS组：死亡1例，12例血压下降，2例血压增高；股动脉假性动脉瘤2例；脑梗塞3例；再发TIA3例；再灌注损伤6例CAS与CEA的疗效比较SAPPHiRE(2002)the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High the Stenting
13、 and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Risk for Endarterectomyl 该研究选择颈动脉狭窄度大于50%的有症状患者和狭窄度大于80%的无症状患者进行CAS和CEA的随机对照试验，术后30天的结果提示，CAS组的不良结果（5.8）明显低于CEA组（12.6）在有严重颈动脉狭窄及手术危险因素的患者中，脑保护装置下颈动脉支架植入术疗效优于内膜剥脱术EVA-3S(2006)Endarterectomy versus Stenting in Patients with S
14、ymptomatic Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis Severe Carotid Stenosisl EVA-3S试验是迄今为止第一个阴性结果的关于CAS和CEA随机化对照研究。观察到的结果：30天脑卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为3.9，而在支架术后为9.6，其相对危险度为2.5。绝对危险性增加了5.7。30天时致残性卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为1.5，而在支架术后为3.4，相对危险度为2.2。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内膜剥脱术组高（
15、P=0.05）支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大鼓楼医院2008开展的CEA和CAS早期并发症的比较分析l CAS CEA l 并发症 n=27 n=36 pl 脑部 8(29.6%)2(5.5%)0.031l 心血管 1(3.7%)2(5.6%)1.000l 局部 3(11.1%)5(13.9%)1.000 结论:在无法确定这两者远期通畅率是否有区别的前提下，对于普通颈动脉硬化闭塞患者，并没有足够的证据表明CAS对患者更为有利 小结l 颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法l 近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈动脉狭窄的治疗，更加微创和简便l 目前的一些临床对比试验研究存在不足之处，对其结论会产生不同影响。l CAS和CEA在将临床长期并存谢谢！谢谢！南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科第十届全国血管外科学术会议2010.9 南京 欢迎各位参加投稿信箱：V