抗菌药物临床合理应用的原则.ppt

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1、2023/7/41吃的是吃的是,挤的是挤的是吃的是吃的是草草,挤挤的是的是有抗奶有抗奶 抗菌药物临床合理应用的原则22023/7/43抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素发现青霉素1939 Howard Florey 和和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。分离获得青霉素，用于动物试验。1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命许多人的生命1950s 大量抗生素用于临床。2023/7/442023/7/45抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的主要威胁之一人类健康的主要威胁之一II

2、IIIIII2023/7/46目前抗感染所面临的形势目前抗感染所面临的形势病原体的变迁病原体的变迁、耐药现象突出耐药现象突出不良反应严重不良反应严重人口老龄化人口老龄化社会经济发展不平衡社会经济发展不平衡易感人群增加易感人群增加2023/7/47新出现或新出现或“再出现再出现”的感染性疾病的感染性疾病n新病原体不断出现-HIV/AIDS、Hantavirus 新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosisn老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热n免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎n细菌

3、耐药愈演愈烈、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金属酶.美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!2023/7/48院内感染院内感染2023/7/49临床关注的耐药问题临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌金匍菌 MRSA,VISA,VRSAVRE(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌肠杆菌科ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类2023/7/410协和医院协和医院 61.9%

4、北京医院北京医院 73.7%华山医院华山医院 84.4%瑞金医院瑞金医院 68.8%儿童医院儿童医院 13.8%儿科医院儿科医院 12.4%浙大一附院浙大一附院54%广医一附院广医一附院 63%武汉同济医院武汉同济医院 58.5%重医一附院重医一附院 63.2%MRSA MRSA 在中国在中国在中国在中国20122012中国中国中国中国CHINETCHINET2023/7/411 2012年感染菌群分布情况年感染菌群分布情况第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度排名菌名排名菌名排名菌名1 1白色假丝酵母菌1 1大肠埃希菌1 1铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌2 2大肠埃希菌2 2金黄色葡萄球

5、菌金黄色葡萄球菌2 2大肠埃希菌3 3鲍曼不动杆菌3 3鲍曼不动杆菌3 3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4 4金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌4 4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4 4金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5 5铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌5 5铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌5 5鲍曼不动杆菌6 6屎肠球菌6 6白色假丝酵母菌6 6白色假丝酵母菌7 7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌7 7屎肠球菌7 7表皮葡萄球菌8 8粪肠球菌8 8粪肠球菌8 8热带假丝酵母菌9 9溶血性嗜血杆菌9 9表皮葡萄球菌9 9屎肠球菌1010表皮葡萄球菌1010嗜麦芽窄食单胞菌1010阴沟肠杆菌2023/7/412不良反应不良反应严重严重19

6、99199920092009年药物不良反应的报道共年药物不良反应的报道共71117111例，其中抗感染药物引起者占例，其中抗感染药物引起者占31.36%31.36%，涉，涉及药物及药物7575种。种。2023/7/413 天津市药品监测中心:抗生素居药品不良反应首位-中华网-新闻中心天津市药品监测中心:抗生素居药品不良反应首位 2009-05-13 10:44:14上海抗生素类药居不良反应排行榜首位_新闻中心_新浪网上海抗生素类药居不良反应排行榜首位http:/ 2010年12月13日10:46 新闻晨报北京药品不良反应报告：抗生素不良反应居首位_竞网北京药品不良反应报告:抗生素不良反应居首位

7、 竞报 2012-4-21 11:44:02 竞报讯不良反应不良反应严重严重2023/7/414他们已经走了，还剩几个！白霉素白霉素无味红霉素无味红霉素创新霉素创新霉素磺胺磺胺吡哌酸吡哌酸萘啶酸萘啶酸新霉素新霉素麦迪霉素麦迪霉素土霉素土霉素四环素四环素曲伐沙星曲伐沙星格帕沙星格帕沙星替替马马沙沙星星头孢氰甲头孢氰甲头孢来星头孢来星头孢塔齐定头孢塔齐定苄星西林苄星西林司司帕帕沙沙星星甲氧西林甲氧西林 2023/7/415当您治疗严重感染的时候，当您治疗严重感染的时候，您也许不会有您也许不会有 第二次第二次 机会！机会！2023/7/416导致抗感染严峻形势的原因导致抗感染严峻形势的原因药物方面药

8、物方面机体方面机体方面研发过程研发过程主观因素主观因素细菌因素细菌因素2023/7/417药物方面药物方面药药物物使使用用：用用药药剂剂量量过过大大，疗疗程程过过长长，滴滴注注速速度度过过快快，用用药药途途径径错错误误，配配伍伍不不当当，重重复复用用药药，忽忽视视用用药药注注意意事事项项和和禁禁忌忌证证等等均均可可诱诱发药物性损害。发药物性损害。2023/7/418抗菌药物使用常见问题抗菌药物使用常见问题 选用对病原体感染无效或疗效不强的药物选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大药物剂量不足或过大 用于抗菌药物对之无效的病毒感染用于抗菌药物对之无效的病毒感染 细菌产生耐药性后

9、继续用药细菌产生耐药性后继续用药 过早停药或感染控制已多日而不及时停药过早停药或感染控制已多日而不及时停药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物2023/7/419 给药途径或给药间隔时间不恰当给药途径或给药间隔时间不恰当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的抗菌药物联合不适当的抗菌药物联合 过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施理和综合治疗措施 无指征或指征不强的预防用药无指征或指征不强的预防用药在无在无循证依据循证依据支持下，使用新的、昂贵的抗

10、生支持下，使用新的、昂贵的抗生素。素。2023/7/420 08 08年年3 3月月2020日轻度紫绀、喘息加重、无尿、血压下降、日轻度紫绀、喘息加重、无尿、血压下降、肺部感肺部感染、心肺功能衰竭染、心肺功能衰竭 0808年年3 3月月2121日，呼吸停止，光反射消失，桡动脉消失，双侧瞳日，呼吸停止，光反射消失，桡动脉消失，双侧瞳孔散大，患者死亡孔散大，患者死亡病情进展病情进展：现病史：现病史：患者刘患者刘X X，女性，女性，6969岁，汉族，因尿频、尿急岁，汉族，因尿频、尿急3 3天，加重天，加重1 1天无发热天无发热,自述口服抗生素（阿莫西林）自述口服抗生素（阿莫西林）4 4天后未见好转，

11、门诊以天后未见好转，门诊以1.1.泌尿系泌尿系感染，感染，2 2、脑胶质瘤术后于、脑胶质瘤术后于0707年年9 9月月1010日入院。日入院。既往史：既往史：患者于患者于20002000年年9 9月月8 8日及日及20012001年年1010月月2222日，因患脑胶质细胞瘤，在日，因患脑胶质细胞瘤，在某医院行肿瘤切除术，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无不良某医院行肿瘤切除术，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无不良嗜好，无家族遗传病史嗜好，无家族遗传病史.病例病例12023/7/421抗生素名称抗生素名称开始时间开始时间停止时间停止时间剂量剂量用药频次用药频次注射用氨苄青霉素注射用氨苄青霉素0

12、709220709231.5g2/日日注射用氨苄青霉素注射用氨苄青霉素0711110711192g2/日日注射用氨苄青霉素注射用氨苄青霉素0712010712012g2/日日注射用头孢呋辛钠注射用头孢呋辛钠0712020712021.5g2/日日0.2%甲硝唑葡萄糖注射液甲硝唑葡萄糖注射液071202071202500ml2/日日注射用氨苄青霉素注射用氨苄青霉素0712030712192g2/日日注射用氨苄青霉素注射用氨苄青霉素0802150802212g2/日日注射用头孢呋辛钠注射用头孢呋辛钠0802210802242g2/日日注射用头孢他啶注射用头孢他啶0802240803022g3/日日

13、哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦0803020803024.5g2/日日阿奇霉素注射液阿奇霉素注射液0803020803021g1/日日盐酸左氧氟沙星注射液盐酸左氧氟沙星注射液0803020803114ml2/日日阿奇霉素注射液阿奇霉素注射液0803090803110.5g1/日日0.2%甲硝唑葡萄糖注射液甲硝唑葡萄糖注射液080305080306500ml2/日日氟康唑注射液氟康唑注射液0803100803160.2g1/日日注射用亚胺培南西司他啶注射用亚胺培南西司他啶0803160803161g3/日日注射用青霉素注射用青霉素G钠钠0803170803172g2/日日注射用亚胺培南西司他啶

14、注射用亚胺培南西司他啶0803210803211g2/日日抗生素使用情况抗生素使用情况病例病例12023/7/422时间时间细菌种类细菌种类抗生素敏感度抗生素敏感度2008-02-272008-02-27MRSA替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素、利福平（替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素、利福平（s s）药药 敏敏 结结 果果病例病例12023/7/423用药分析病例病例12023/7/424 病例病例2 2高高X X，男，男，8181岁。岁。20072007年年1111月月2020日无诱因腹泻，日无诱因腹泻，2-32-3次次/日，黄色日，黄色成形便，未与诊治。第二日，成形便，未与诊治。第二日，4-54

15、-5次次/日，伴饭后呕吐，便常规正日，伴饭后呕吐，便常规正常。随于常。随于2323日入住西安某医院。日入住西安某医院。诊断：诊断：急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾药物治疗：药物治疗：给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠、替硝唑、脂肪乳等抗炎、给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠、替硝唑、脂肪乳等抗炎、支持对症及口服金双歧、思密达等治疗支持对症及口服金双歧、思密达等治疗6 6天，疗效不佳，大便仍天，疗效不佳，大便仍为粘液脓血为粘液脓血1010余次余次/日。日。20072007年年1111月月2626日以日以“腹痛待查、结石性胆囊炎腹痛待查、结石性胆囊炎”转院。近转院。近2020天间天间断使用头孢哌酮舒巴坦钠等抗菌药物用于治

16、疗结石性胆囊炎。断使用头孢哌酮舒巴坦钠等抗菌药物用于治疗结石性胆囊炎。肠镜（肠镜（1212月月1212日）：日）：伪膜性肠炎。伪膜性肠炎。治疗治疗给予万古霉素、甲硝唑治疗伪膜性肠炎。给予万古霉素、甲硝唑治疗伪膜性肠炎。结果：结果：状况逐日下降，多脏器功能衰竭、肺部感染、下消化道出状况逐日下降，多脏器功能衰竭、肺部感染、下消化道出血、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠、弥漫性血管内凝血、伪膜性血、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠、弥漫性血管内凝血、伪膜性肠炎，于肠炎，于20072007年年1212月月1717日死亡日死亡。2023/7/425 病例病例2 22023/7/426机体方面机体方面 婴幼儿婴幼儿婴

17、幼儿婴幼儿 肝功能减退肝功能减退肝功能减退肝功能减退 肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退 老年人老年人老年人老年人 妊娠妊娠妊娠妊娠 哺乳期妇女哺乳期妇女哺乳期妇女哺乳期妇女个体化用药群体个体化用药群体2023/7/427婴幼儿特点婴幼儿特点药物酶系不成熟，药物酶系不成熟，血浓度偏高血浓度偏高肾发育不全，肾发育不全，药物排泄减少药物排泄减少胞外溶液量大，胞外溶液量大，药物消除慢药物消除慢与血浆蛋白结合松，与血浆蛋白结合松，游离药物多游离药物多2023/7/428治疗原则治疗原则剂量宜低剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮粘

18、、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注避免肌注2023/7/429肝功能减退肝功能减退原剂量或略减剂原剂量或略减剂量量谨慎或减量谨慎或减量避免使用避免使用有肝损害病史有肝损害病史2023/7/430药物选择药物选择正常剂量正常剂量青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、氨基青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、呋喃类、乙胺丁醇、糖苷类、呋喃类、乙胺丁醇、磷霉素、喹诺酮类（不包磷霉素、喹诺酮类（不包括培氟沙星）、括培氟沙星）、慎用或需减慎用或需减量量苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素、克

19、林霉素、红霉素、氟头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素、克林霉素、红霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑、多西环素、（去甲）万古霉素、多粘菌胞嘧啶、甲硝唑、多西环素、（去甲）万古霉素、多粘菌素、麦迪霉素、罗红霉素、阿奇霉素、头孢噻吩素、麦迪霉素、罗红霉素、阿奇霉素、头孢噻吩 避免使用避免使用红霉素酯化物、利福平、异烟肼、氯霉素、酮康唑、咪康红霉素酯化物、利福平、异烟肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、两性霉素唑、两性霉素B B、四环素、土霉素、磺胺、四环素、土霉素、磺胺 2023/7/431肾功能不全应用原则肾功能不全应用原则首剂常量首剂常量以后给药方案：以后给药方案：a.a.常量，延长给药间隔常量，延长给药间隔 b.b.

20、减量，间隔时间不变减量，间隔时间不变 c.c.上述上述a a和和b b法结合起来法结合起来2023/7/432减退程度划分减退程度划分 肾功能试验肾功能试验肾功能试验肾功能试验 正常值正常值正常值正常值 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 重度重度重度重度 内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率 90-120 5090-120 5090-120 5090-120 50 80 10-5080 10-5080 10-5080 10-50 10 10 10 442mol/l)53-106 133-177 177-442 442mol/l)53-106 133-177 177-442

21、 442mol/l)53-106 133-177 177-442 442 血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮(mmol/l)3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4(mmol/l)3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4(mmol/l)3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4(mmol/l)3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4 血非蛋白氮血非蛋白氮血非蛋白氮血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.814.3-25 28.6-42.814.3-25 28.6-42.814.3-25 28.6-42.8

22、42.8-71.4 71.4 42.8-71.4 71.4 42.8-71.4 71.4 42.8-71.4 71.4 (mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)2023/7/433肾功能损伤减量法肾功能损伤减量法o 轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/3 2/3 1/2 1/2oo 中度肾功能损伤中度肾功能损伤 1/3 1/3 1/5 1/5oo 重度肾功能损伤重度肾功能损伤 1/5 1/5 1/10 1/102023/7/434分类分类应用应用特点特点代表药代表药第一类第一类优先选用优先选用对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆对肾脏无明显毒性，且主要经肝胆系统排泄，或经肾与肝

23、脏双途径排系统排泄，或经肾与肝脏双途径排泄，或主要在体内代谢，相对比较泄，或主要在体内代谢，相对比较安全。安全。头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松第二类第二类可选用可选用经肾排泄，但无明显肾毒性或具有经肾排泄，但无明显肾毒性或具有轻度肾毒性的药物，安全性其次轻度肾毒性的药物，安全性其次头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟第三类第三类确有适应确有适应证且必须证且必须选用时才选用时才可选用时可选用时具较明显的肾毒性，主要经肾脏排具较明显的肾毒性，主要经肾脏排泄，并需注意监测肝、肾功能，及泄，并需注意监测肝、肾功能，及时调整剂量，主要有等。时调整剂量，主要有等。氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素多黏菌素

24、多黏菌素第四类第四类不宜选用不宜选用具有明显肾毒性的药物，使用抗生具有明显肾毒性的药物，使用抗生素时要考虑药物对肝、肾功能的影素时要考虑药物对肝、肾功能的影响，以及药物可能造成的神经毒性响，以及药物可能造成的神经毒性加重病情。加重病情。呋喃妥因呋喃妥因四环素四环素吡嗪酰胺吡嗪酰胺药物选择药物选择2023/7/435老年人的治疗原则老年人的治疗原则及时控制感染及时控制感染选用杀菌剂选用杀菌剂肾毒性肾毒性肝毒性肝毒性注意不良反应注意不良反应用药剂量个体化用药剂量个体化防止二重感染防止二重感染2023/7/436妊娠期用药原则妊娠期用药原则 没有绝对安全药物没有绝对安全药物母亲母亲 胎儿时考虑胎儿时

25、考虑短时间、小剂量短时间、小剂量谨慎选用药物谨慎选用药物避免早期用药，口服避免早期用药，口服2023/7/437选药参考选药参考 妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全过程妊娠全过程避免应用避免应用权衡利弊权衡利弊后后谨慎应用谨慎应用妊娠全过妊娠全过程程可予应用可予应用TMPTMP甲硝唑甲硝唑利福平利福平 氯霉素氯霉素磺胺药磺胺药 氯霉素氯霉素四环素类、四环素类、红霉素酯化红霉素酯化物、氨基糖物、氨基糖苷类、喹诺苷类、喹诺酮类、（去酮类、（去甲）万古霉甲）万古霉素、异烟肼、素、异烟肼、磺胺药磺胺药+TMP+TMP、呋喃妥因、呋喃妥因 异烟肼、氟异烟肼、氟胞嘧啶、

26、氟胞嘧啶、氟康唑、（去康唑、（去甲）万古霉甲）万古霉素、林可霉素、林可霉素、克林霉素、克林霉素、磷霉素素、磷霉素青霉素类、青霉素类、头孢菌素类、头孢菌素类、其他其他-内内酰胺类酰胺类 2023/7/438哺乳期用药原则哺乳期用药原则 短效短效安全大安全大避免药物峰浓度喂养避免药物峰浓度喂养减少用药次数减少用药次数2023/7/439乳汁中药物浓度乳汁中药物浓度 乳汁药物浓乳汁药物浓度度 母体血母体血清药物浓度清药物浓度25%25%50%50%者者磺胺药、磺胺药、TMPTMP、四环素类、氨基糖苷类、异烟、四环素类、氨基糖苷类、异烟肼、甲硝唑、红霉素、林可霉素、克林霉素、肼、甲硝唑、红霉素、林可霉

27、素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林乳汁药物浓乳汁药物浓度度 母体血母体血清药物浓度清药物浓度25%25%者者青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、呋喃妥因、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南氨曲南2023/7/440研发过程研发过程病例少病例少,不足以评价新药的安全性。我国不足以评价新药的安全性。我国新药审批办新药

28、审批办法法规定规定期为期为18182424例，例，期为期为100100对，对，期为期为300 300 500500例以上；例以上；年龄范围窄年龄范围窄,期为期为18184545，和和期根据药品适应症期根据药品适应症可以放宽，但不具备在特殊患者人群（如老年、儿童患可以放宽，但不具备在特殊患者人群（如老年、儿童患者）中使用的实际经验（肿瘤药除外）；者）中使用的实际经验（肿瘤药除外）；条件控制较严条件控制较严,有心肝肾功能异常、妊娠、精神异常、有心肝肾功能异常、妊娠、精神异常、造血系统异常的患者不参加试验。造血系统异常的患者不参加试验。2023/7/441主观因素主观因素-不太熟悉不太熟悉考核考核2

29、36236名医院管理和医师名医院管理和医师 80%80%医师不清楚药品不良反应的概念。医师不清楚药品不良反应的概念。70%70%医师中对医师中对指导原则指导原则中预防使用抗菌中预防使用抗菌药物的时间、时机等要求回答不正确药物的时间、时机等要求回答不正确2023/7/442主观因素主观因素-不太熟悉不太熟悉 20042004年年7 7月，吴女士因身体不适来到成都市第一月，吴女士因身体不适来到成都市第一人民医院输液治疗。一名医生给她开了人民医院输液治疗。一名医生给她开了“注射用甲注射用甲黄酸培氟沙星黄酸培氟沙星”、“氯化钠注射液氯化钠注射液”等药物，输液等药物，输液后她感觉头晕、手脚发抖。吴女士的

30、丈夫发现后她感觉头晕、手脚发抖。吴女士的丈夫发现“培培氟沙星氟沙星”说明书第五条强调说明书第五条强调“稀释不能用氯化钠或稀释不能用氯化钠或其它含氯离子溶液其它含氯离子溶液”。随后医生闻讯赶来停止输液。随后医生闻讯赶来停止输液。事发后，院方立即对病人进行了等一系列检查和观事发后，院方立即对病人进行了等一系列检查和观察。经双方协商，院方退还了吴女士就医的一切费察。经双方协商，院方退还了吴女士就医的一切费用，并书面承诺用，并书面承诺“愿意承担此次用错稀释溶液而引愿意承担此次用错稀释溶液而引发的后遗症发的后遗症”-2004-2004年年7 7月月2828日日2023/7/443细菌因素细菌因素-耐药性

31、耐药性2023/7/444耐药机制耐药机制抗菌药物抗菌药物 耐药机制耐药机制-内酰胺类内酰胺类细细胞胞壁壁通通透透性性降降低低，与与PBPSPBPS亲亲和和力力/结结合合力力降降低低，产产-内酰胺酶，自溶内酰胺酶，自溶氨基苷类氨基苷类摄摄入入减减少少，产产钝钝化化酶酶，核核糖糖体体30S30S亚亚基基改改变变，PHPH下下降降，降低氨基苷活性降低氨基苷活性 大环内脂类大环内脂类核糖体核糖体50S50S亚基改变亚基改变，局部，局部PHPH下降可降低活性下降可降低活性 四环素类四环素类药药物物外外流流加加快快，细细菌菌体体内内积积蓄蓄减减少少，核核糖糖体体30S30S亚亚基基改改变，产生变，产生灭

32、活酶灭活酶氯霉素氯霉素摄入减少，产生氯霉素乙酰转移酶摄入减少，产生氯霉素乙酰转移酶 林可类林可类核糖体核糖体50S50S亚基亚基改变改变 万古霉素万古霉素不易产生耐药性不易产生耐药性氟喹诺酮类氟喹诺酮类形形成成细细菌菌生生物物被被膜膜，摄摄入入减减少少，膜膜传传导导通通道道改改变变，细细胞内积蓄减少等胞内积蓄减少等2023/7/44545世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（20012001）WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 预防抗菌药物耐药性运动（预防抗菌药物

33、耐药性运动（20032003）Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20042004）卫生部：卫生部：关于关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(2008.4.15)(2008.4.15)关于关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2)(2008.7.2)关于关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009.3.23)(2009.3.23)2023/7/44646中国中国

34、瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009(2009年年4 4月月2828日中国和瑞典卫生部主办日中国和瑞典卫生部主办)陈竺与玛丽亚陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章拉尔松发表署名文章中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素具体措施：具体措施：1.1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.2.促进抗生素合理使用促进抗生素合理使用3.3.提出政策建议提出政策建议2023/7/44747卫生部（2009.11.25）普通外科普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

35、（征求意见稿）菌药物管理实施细则（征求意见稿）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）细则（征求意见稿）中法医院感染控制研讨会（中法医院感染控制研讨会（2010.3.82010.3.812.12.北京）北京）2023/7/44848抗菌药物使用率高抗菌药物使用率高 我国调查住院患者的使用率为我国调查住院患者的使用率为 79%WHO最新统计资料最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为我国住院患者抗生素使用率为80%，高于，高于30%的国际水准的国际水准指导原则指导原则出台背景出台背景2023/7/449合理用药基本原则合理用药基本原则1.

36、1.严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征;2.2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物药物敏感试验结果选用抗菌药物;3.3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药点选择用药;4.4.综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点点;5.5.联合应用抗菌药物必须有明确指征联合应用抗菌药物必须有明确指征;6.6.严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则2023/7/450原则一原则一严格掌握抗菌药物治疗性

37、应用的指征严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者细菌性感染者 症状症状 体征体征 血尿常规血尿常规 胸片胸片2023/7/451临床实践临床实践-（1 1）患者女，患者女，78y78y，胃癌、，胃癌、2 2型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林-舒巴坦舒巴坦 2.5 ivdrip bid2.5 ivdrip bid，1313天天？患者体温患者体温36-3736-37；WBC4.77WBC4.77109/L109/L；胸片示；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用无指征使用抗菌药物抗菌药物2023/7/452临床诊断临床诊断抗菌药物应用情况

38、抗菌药物应用情况痤疮痤疮左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片 0.2g0.2g，bidbid尿失禁尿失禁左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片 0.2g0.2g，bidbid高血压高血压左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0.2g，bidbid支气管哮喘支气管哮喘克林霉素磷酸酯片克林霉素磷酸酯片0.3g0.3g，bidbid7 7咳咳 嗽嗽左氧氟沙星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0.2g，bidbid7 7病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片左氧氟沙星片0.5g0.5g，qdqd4 4腹痛查因腹痛查因头孢克洛胶囊头孢克洛胶囊0.25g0.25g，bidbid6 6发热查因发热查因左氧氟沙

39、星分散片左氧氟沙星分散片0.2g0.2g，bidbid2 2临床实践临床实践-（2 2）无指征使用无指征使用抗菌药物抗菌药物2023/7/453原则二原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验细菌药敏试验经验治疗经验治疗 住院病人住院病人 门诊病人门诊病人 2023/7/454 临床实践临床实践-（3 3）患者男，患者男，8181岁，诊断为岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单药敏结果，检出铜绿假单胞菌，

40、产胞菌，产内酰胺酶内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等舒巴坦、美罗培南等敏感敏感 使用头孢硫脒？使用头孢硫脒？没有根据药敏结没有根据药敏结果，及时更换有果，及时更换有效的抗菌效的抗菌2023/7/455原则三原则三按照药物的抗菌作用特点按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性 吸收、分布吸收、分布代谢、排泄代谢、排泄 药药效效学学 药药代代学学 2023/7/456 患儿，男，患儿，男，4 4个月个月1111

41、天，体重天，体重4.0kg4.0kg，急，急性支气管炎，头孢呋辛性支气管炎，头孢呋辛0.4g ivgtt bid0.4g ivgtt bid，联，联用苯唑西林用苯唑西林0.4g0.4g ivgtt bidivgtt bid，即一日，即一日0.8g 0.8g？超剂量用药；联超剂量用药；联用指征不明确用指征不明确药品说明书：药品说明书：头孢呋辛头孢呋辛30-100mg/kg30-100mg/kg 苯唑西林苯唑西林50-100mg/kg50-100mg/kg 临床实践临床实践(4)(4)用量用法用量用法 根据药品说明书根据药品说明书 的推荐剂量给药的推荐剂量给药 根据药物的药根据药物的药 理学特点给

42、药理学特点给药2023/7/457原则四原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案病原菌病原菌病原菌病原菌感染部位感染部位感染部位感染部位感染严重感染严重感染严重感染严重程度程度程度程度病人的生理病人的生理病人的生理病人的生理病理情况病理情况病理情况病理情况2023/7/458 患者男，患者男，5656岁，岁，急性胆囊炎，使用丁急性胆囊炎，使用丁胺卡那霉素胺卡那霉素0.4g ivgtt bid0.4g

43、 ivgtt bid3 3天天？超剂量用药；超剂量用药；药物选择不当药物选择不当抗菌药抗菌药 胆汁胆汁/血药浓度比值血药浓度比值阿米卡星阿米卡星 0.30.3 头孢哌酮头孢哌酮 8 81212头孢曲松头孢曲松 1010红霉素红霉素 8 82525利福平利福平 5 52020 临床实践临床实践(5)(5)2023/7/459 患者男，患者男，7575岁，在岁，在科静注科静注头孢呋辛头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴当日转其他科改为静滴头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦，全身皮疹；，全身皮疹；7 7天后，患者静滴天后，患者静滴哌拉西林哌拉西林-舒巴坦舒巴坦，滴注一次后再，滴注一次

44、后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。次出现全身皮疹，伴瘙痒。1010天后，患者白天出现天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语胡言乱语 药物过敏史药物过敏史？临床实践临床实践-（6 6）没有根据病没有根据病人情况选药人情况选药2023/7/460原则五原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未病原菌未病原菌未病原菌未明的严重明的严重明的严重明的严重感染感染感染感染 混合感染混合感染混合感染混合感染 重症感染重症感染重症感染重症感染 长程治疗长程治疗长程治疗长程治疗易产生耐药易产生耐药易产生耐药易

45、产生耐药 2023/7/461例如例如:患者女，患者女，3 3岁，急性上呼吸道感染，联岁，急性上呼吸道感染，联用用头孢呋辛酯胶囊阿莫西林头孢呋辛酯胶囊阿莫西林-克拉维酸钾分克拉维酸钾分散片散片？例如例如:患者男，患者男，4545岁，斜疝手术后，使用岁，斜疝手术后，使用克林克林霉素甲硝唑霉素甲硝唑？联合用药不当联合用药不当临床实践临床实践-（7 7）2023/7/462原则六原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科内科及儿科内科及儿科内科及儿科预防用药预防用药预防用药预防用药外

46、科手术外科手术外科手术外科手术预防用药预防用药预防用药预防用药 2023/7/468按原则用药按原则用药 抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合纳入医疗质量和综合目标管理考核体系目标管理考核体系 2023/7/469抗菌药物临床应用分级管理抗菌药物临床应用分级管理 分级原则分级原则 使用权限使用权限 常用抗菌药物分级常用抗菌药物分级2023/7/470抗菌药物的分级原则抗菌药物的分级原则 临床疗效临床疗效 药物特点药物特点不良反应不良反应细菌耐药性细菌耐药性药品价格药品价格2023/7/471抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理副主任医师以上副主任医师以上1 1天临

47、时性用量天临时性用量 2023/7/472抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理某院常用抗菌药物分级某院常用抗菌药物分级分类分类一线药物一线药物 二线药物二线药物三线药三线药物物1.1.青霉素类青霉素类青霉素、苄星青霉素青霉素、苄星青霉素氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林氟氯西林、双氯西林氟氯西林、双氯西林哌拉西林、美洛西林哌拉西林、美洛西林阿洛西林、替卡西林阿洛西林、替卡西林氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林+舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林+舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸阿莫西林阿

48、莫西林+克拉维酸克拉维酸 2023/7/473抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理分类分类 一线药物一线药物二线药物二线药物三线药物三线药物2.2.头孢菌素类头孢菌素类 头孢氨苄头孢氨苄头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉头孢唑啉头孢拉定头孢拉定头孢克洛头孢克洛头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢硫咪头孢硫咪头孢替安、头孢替安、头孢孟多酯头孢孟多酯头孢噻肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮+他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟2023/7/474抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理分类分

49、类 一线药物一线药物 二线药物二线药物三线药物三线药物3.3.其他其他-内内 酰胺类酰胺类 拉氧头孢拉氧头孢氨曲南氨曲南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 4.4.氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素庆大霉素（口服用）（口服用）阿米卡星、链霉素阿米卡星、链霉素妥布霉素、奈替米星妥布霉素、奈替米星依替米星、大观霉素依替米星、大观霉素庆大霉素（注射用）庆大霉素（注射用）5.5.四环素类四环素类 多西环素多西环素 四环素、米诺环素四环素、米诺环素 6.6.氯霉素类氯霉素类 氯霉素氯霉素2023/7/475抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理分类分类 一线药物一线药物二线药物二线药物三线药

50、物三线药物7.7.大环大环内酯类内酯类 红霉素红霉素罗红霉素罗红霉素交沙霉素交沙霉素乙酰吉他霉素乙酰吉他霉素琥乙红霉素琥乙红霉素环内酯红霉素环内酯红霉素克拉霉素克拉霉素阿奇霉素阿奇霉素 8.8.其他类其他类抗生素抗生素 磷霉素磷霉素克林霉素（口服）克林霉素（口服）克林霉素克林霉素（注射剂）（注射剂）万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑胺利奈唑胺2023/7/476抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理分类分类 一线药物一线药物二线药物二线药物三线药物三线药物9.9.喹诺酮类喹诺酮类 诺氟沙星诺氟沙星培氟沙星培氟沙星(口服）口服）环丙沙星环丙沙星(口服）口服）氧氟沙星氧氟沙星