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1、 抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用- - 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015）抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发国卫办医发2015201543 43 号附件号附件 内容提纲内容提纲物物则则抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则起草背景起草背景1.耐药性耐药性2.毒副反应、变态反应毒副反应、变态反应3.菌群失调、二重感染和院内感染菌群失调、二重感染和院内感染4.资源有限，研发费用非常昂贵资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题抗菌药物摆在我们面前的问题 近年来监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成近年来监测显示，我国各感染性疾
2、病的致病原组成与耐药性发生了变化。因此。对与耐药性发生了变化。因此。对20042004年颁布实施抗菌年颁布实施抗菌药物临床应用指导原则进行修订，形成了抗菌药物药物临床应用指导原则进行修订，形成了抗菌药物临床应用指导原则（临床应用指导原则（20152015年版），原文件同时废止。年版），原文件同时废止。指指导原导原抗菌药物指导原则抗菌药物指导原则起草背景起草背景2004版指导原则 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布 汪复教授任组长 引起医学界空前重视 是抗菌药物临床应用的纲领性文件 有力推动了抗菌药物的规范使用 具有里程碑意义 感染病流行病学 感染病种类，医疗水平提高，医院获得性感染、
3、免疫缺陷增加 病原体构成变化 细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严竣 流行病学资料逐步丰富 连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋 抗菌药应用监测网，抗菌药应用的情况及趋势 专项整治活动收集的数据 各类感染病的流行病学资料 时间推移发生众多变化 新抗菌药的上市20152015版增加一些临床常用的或近年来上市的新抗菌药版增加一些临床常用的或近年来上市的新抗菌药 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 青霉烯类：法罗培南青霉烯类：法罗培南 单环单环B-B-内酰胺类：氨曲南内酰胺类：氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头
4、孢 甘氨酰环素类：替加环素甘氨酰环素类：替加环素 环脂肽类：达托霉素环脂肽类：达托霉素 恶唑烷酮类：利奈唑胺恶唑烷酮类：利奈唑胺 多粘菌素类：多粘菌素多粘菌素类：多粘菌素B B 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净 时间推移发生众多变化 卫生行政部门对抗菌药物合理应用的有力推动卫生行政部门对抗菌药物合理应用的有力推动 指导原则发布指导原则发布 3838号文件号文件 连续三年的专项整治活动连续三年的专项整治活动 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令） 专业团队不断成长专业团队不断成长 感染医师、感染药师、临床微生物专业人员、感控人员感染医
5、师、感染药师、临床微生物专业人员、感控人员 众多培训项目：星火计划、烽火计划、感染专业临床药众多培训项目：星火计划、烽火计划、感染专业临床药 师、抗菌药物临床应用监测网培训、耐药监测网培训师、抗菌药物临床应用监测网培训、耐药监测网培训 时间推移发生众多变化 抗菌药物管理体系建设长足进步抗菌药物管理体系建设长足进步 多学科管理团队建立多学科管理团队建立 制度建立制度建立 评价标准逐步成熟评价标准逐步成熟 以临床指南指导感染疾病诊治和抗菌药物应用以临床指南指导感染疾病诊治和抗菌药物应用 更多医师、药师认可和重视指南更多医师、药师认可和重视指南 借鉴国际权威指南借鉴国际权威指南 制定中国指南制定中国
6、指南 需要一个更帖近当前实际，基于更新循证证据的需要一个更帖近当前实际，基于更新循证证据的 指导原则指导原则抗菌药物临床应用指导原则涉及的范围抗菌药物临床应用指导原则涉及的范围 主要限于治疗主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，性疾病的抗菌药物，不包括不包括病毒性疾病和寄生病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。虫病的治疗药物。 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等： 红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素： 链霉
7、素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星： 四环素，土霉素，多西环素四环素，土霉素，多西环素： “沙星沙星”家族家族： 磺胺嘧啶，磺胺异恶唑磺胺嘧啶，磺胺异恶唑： 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁： 杆菌肽，多粘菌素类杆菌肽，多粘菌素类抗菌药物的分类抗菌药物的分类指导原则指导原则目录目录 指导原则指导原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则n抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者
8、中应病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物n三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗n四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药n五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌治疗方案 一般按各种抗菌药
9、物的治疗剂量范围给药。治疗一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）低限）。品种选择品种选择 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针根据
10、病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。用抗菌药物。 给药剂量给药剂量 一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治炎、深部真菌病、结核病等需
11、较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。愈，并防止复发。给药途径给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应以确保药效；病情好转能口服时应及早及早转为口服给转为口服给药。药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免( (不宜吸收、不宜不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）耐药、不宜致过敏、不常使用） 给药疗程给药疗程抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗 凡使用一种药物能够达到治疗目的时，
12、凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针 1. 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。重感染。 2. 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。心内膜炎、败血症等）。 4. 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨
13、髓炎等）。的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 5. 联合用药时可以减少毒性反应。联合用药时可以减少毒性反应。1 1、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合2 2、不良反应相同的药物应避免联合应用、不良反应相同的药物应避免联合应用3 3、为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即、为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。可，最多不超过三联。抗菌药物的联合应用注意事项抗菌药物的联合应用注意事项抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则n一、非手术患者抗菌药物的预防性应用一、非手术患者
14、抗菌药物的预防性应用n预防用药基本原则预防用药基本原则n1.1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。n2.2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。n3.3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则n4.4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非
15、任何时间应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。可能发生的感染。n5.5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。n6.6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾痘等病毒性
16、疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者工气道（包括气管插管或气管切口）患者。n（一）预防用药的目的n主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的感染。围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药：1.1.清洁手术（清洁手术（类切口）类切口） 手术不涉及炎
17、症区，不涉及呼吸道、消手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长手术范围大、时间长 / /手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器/ /异物植入手术异物植入手术/ /高龄高龄或免疫缺陷者等高危人群或免疫缺陷者等高危人群2.2.清洁清洁- -污染手术污染手术 （类切口）上下呼吸道，上下消化道，泌尿类切口）上下呼吸道，上下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。生殖道手术，或经以上器官的手术。 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。 围
18、手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用3.污染手术（污染手术（类切口）类切口） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。心脏按压者。 此类手术已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防此类手术已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。用抗菌药物
19、。4.4.污秽污秽- -感染手术（感染手术（类切口）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临类切口）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。床感染或脏器穿孔的手术。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防应用范畴。围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用n抗菌药物品种的选择抗菌药物品种的选择1 1、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。药物能否在手术部位达到有效浓度等综
20、合考虑。2 2、预防用药应针对手术路径总可能存在的污染菌，如心血管、头颈、预防用药应针对手术路径总可能存在的污染菌，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤手术，通常选择针对胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠直肠和盆腔手术，应选用针对肠金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。抗菌药物品种的选择抗菌药物品种的选择3 3、头孢菌素过敏者，针对、头孢菌素过敏者，针对G+G+可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素可用万古霉素、去甲
21、万古霉素、克林霉素G-G-可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。4 4、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率较高，应严格控制氟喹诺酮类药肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率较高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。物作为外科围手术期预防用药。 手术名称切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，葡萄球菌第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔
22、、口咽部手术）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊髓液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光眼、或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤、不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一
23、、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 手术名称切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工
24、假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松35甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3，或头霉素类 手术名称切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松5甲硝唑经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类4泌尿外科手术：进入泌尿道
25、或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）3，或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类 手术名称切口类别 可能
26、的污染菌 抗菌药物选择羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B 组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素3关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3，MRSA
27、感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素3 手术名称切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用n医疗机构要重点加强医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，类切口手术
28、一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。与持续时间。n给药方法要按照给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关规有关规定，术前定，术前0.5-10.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给予第二剂；，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。 给药方法给药方法 在在
29、术前术前0.50.52 2小时小时内给药，或麻醉开始时给药。内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。覆盖时间覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结应包括整个手术过程和手术结 束后束后4 4小时，小时，总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，小时，个别情况可延长至个别情况可延长至4848小时。小时。手术手术时间较短时间较短(2(2小时小时) )的清洁手术，术前用药一次即可；的清洁
30、手术，术前用药一次即可； 清洁清洁- -污染手术：污染手术：预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时。小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长至污染手术：可依据患者情况酌量延长至4848小时。小时。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。 外科手术预防用药外科手术预防用药n抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用n（一）基本原则（一）基本原则n许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒
31、性，肾功能减退的感染患者应用肾功能减退的感染患者应用n抗菌药物的原则如下：抗菌药物的原则如下：n1.1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。功能情况。n2.2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。毒性或肾毒性较低的抗菌药物。n3.3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。菌药物在人体内清除途径调整给药剂量
32、及方法。n（二）抗菌药物的选用及给药方案调整（二）抗菌药物的选用及给药方案调整n根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。选用有以下几种情况。n1.1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。n2.2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功
33、能减退程度（以内生肌酐药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。清除率为准）调整给药方案。n3.3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。疗程中需严密监测患者肾功能。n4.4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。药物的清除情况调整给
34、药方案。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况n（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。n（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时无明显毒性反应发
35、生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类n（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况n（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其
36、肝、肾功能同显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同n时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。n（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：n（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避（一）氨基糖苷类：该类药物有
37、明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。n有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。n（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，
38、个体化给药。应进行血药浓度监测，个体化给药。n（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8 8 岁以下小儿。岁以下小儿。n（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于避免用于18 18 岁以下未成年人。岁以下未成年人。妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用n妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。n1.1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。对胎儿有致
39、畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。n2.2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。n3.3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选
40、用。如青霉素类、头孢菌素类等妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类内酰胺类抗菌药物。抗菌药物。第二部分第二部分n抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 各医疗机构应各医疗机构应结合本机构实际结合本机构实际，根据抗菌药物特，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级三类进行分级管理。管理。 分级原则分级原则 安全、有效、不宜耐药，价格低廉
41、安全、有效、不宜耐药，价格低廉 存在局限性存在局限性不良反应明显，不宜随意使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵价格昂贵 临床选用抗菌药物应遵循指导原则，临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物选用药物n对轻度与局部感染患者：首先选用对
42、轻度与局部感染患者：首先选用非限制非限制使用抗菌药使用抗菌药物物n严重感染、免疫功能低下者合并感染严重感染、免疫功能低下者合并感染/ /病原菌只对限制病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n特殊使用抗菌特殊使用抗菌药物的选用应从严控制药物的选用应从严控制根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用特殊使用”类别管理。医疗机类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加构可根据本机构具体情况增加“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物品种。类别抗菌药物品种。 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗
43、、头孢噻利等； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好
44、相关病历记录。 n 住院医师住院医师-非限制使用非限制使用抗菌药物抗菌药物-限制使用限制使用抗菌药物抗菌药物n 具有具有，经抗感染或有，经抗感染或有关专家会诊同意，具有关专家会诊同意，具有签名签名-特殊使用特殊使用抗菌药物，抗菌药物，抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理- -分级管理办法分级管理办法宁夏中医院抗菌药物分级管理目录宁夏中医院抗菌药物分级管理目录分类非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素哌拉西林/舒巴坦阿莫西林美洛西林/舒巴坦头孢菌素类头孢氨苄头孢噻肟头孢吡肟头孢羟氨苄头孢克肟头孢他美酯头孢唑林头孢地尼头孢哌酮/舒巴坦头孢呋辛（酯）头孢硫脒头孢丙烯头孢他啶头孢曲松其
45、他-内酰胺类头孢美唑氨曲南氨基糖苷类庆大霉素依替米星阿米卡星碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁钠大环内酯类红霉素阿奇霉素四环素类四环素糖肽类（去甲）万古霉素喹诺酮类诺氟沙星左氧氟沙星洛美沙星帕珠沙星磺胺类复方磺胺甲噁唑抗真菌药氟康唑伊曲康唑（口服）曲安奈德益康唑克霉唑联苯苄唑 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制n医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则要要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。n三级医院要建立规范的临床微生
46、物实验室，提高病三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。预警机制，并采取相应的干预措施。n（一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应及时将预警的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。信息通报本机构医务人员。n （二）对主要目标细菌耐药率超
47、过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应慎重经验用的抗菌药物，应慎重经验用药。药。n （三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应参照药敏试的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。验结果选用。n （四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应暂停该类抗的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。其临床应用。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制| 抗生素使用中存在的问题抗生素使用中存在的问题 无指针用药无指针用药 选用抗菌药物品种不合理选用抗菌药物品种不合理 联合用药不当联合用药不当 给药剂量不合理给药剂量不合理 溶媒使用不当溶媒使用不当 给药间隔不正确给药间隔不正确 开药的疗程过长开药的疗程过长