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1、广告审查表（示范）一、申请人信息名称*公司统一社会信 用代码/身份 证明号码X1X住所地址*市*区*街道*号邮政编码法定代表人张三联系人李四联系人电子 邮箱地址*. com （或其他邮箱）联系人手机 号码1 1申请人签章：张二申请日期：20*年*月*日二、产品及生产许可信息产品分类口药品处方药非处方药因医疗器械是否推荐给个人自用：因是口否口保健食品特殊医学用途配方食品口特定全营养配方食品口其他类别特殊医学用途配方食品产品注册或者备案文件及生产许可证信息产品 名称产品名称*通用名称*商品名称*外文名称*产品注册证（备案凭证）编号 4 7持有产品注册证（备案凭证）持有人名称*公司人信 息持有人统一
2、社会信用代码等证照编号持有人住所地址*省*市*区*街道*号进口 产品进口代理人名称*公司进口代理人统一社会信用代码进口代理人住所地址*省 *市*区*街道*号生产地*国家（地区）国产 产品生产许可证主体名称*公司生产许可证主体统一社会信用代码生产许可证主体住所地址*省*市*区*街道*号注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。三、广告信息广告类别视频时长秒口音频时长秒团图文计划发布媒介 （场所）口国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门 共同指定的医学、药学专业刊物电视广播电影报纸口期刊非报刊类印刷品团互联网W户外口其他四、委托代理人信息（一）委托代理人为自然人情形姓名赵五手机号码1 1
3、身份证明 证件类型身份证身份证明 证件号码电子邮箱地址*. com（或其他邮箱）注：身份证明证件类型包括居民身份证、军官证、警官证、外国（地区）护照、其他有效证件。（二）委托代理人为法人或其他组织情形名称*公司统一社会 信用代码住所地址*省*市*区*街道* 号邮政编码法定代表人王六联系人陈七联系人电子邮 箱地址*. com（或其他邮箱）联系人手 机号码1五、申请材料清单（材料附后）序号申请材料名称有效期限 截止日期1因广告样件2申请人主体资格相关材料2-(1)因申请人的主体资格相关材料，或者合法有效 的登记文件至20*年*月*日2-(2)的授权文件一一产品注册证明文件或者备案 凭证持有人同意生
4、产、经营企业作为申请人至20*年*月*日2-(3)因申请人委托代理人的委托书至20*年*月*日2-(4)团申请人委托代理人的主体资格相关材料至20*年*月*日3产品注册备案相关材料3-(1)团产品注册证书或者备案凭证至20*年*月*日3-(2)因注册或者备案的产品标签至20*年*月*日3-(3)因注册或者备案的产品说明书至20*年*月*日3-(4)因申请人的生产许可证至20*年*月*日4广告中涉及的知识产权相关有效证明材料4-( 1)因商标注册证明至20*年*月*日4-(2)团专利证明至20*年*月*日4-(3)因著作权证明至20*年*月*日4-(4)团其他知识产权相关证明至20*年*月*日5因其他材料商标授权书至20*年*月*日说明：仅勾选提交的申请材料，各项材料只需提供一份。注：请根据实际情况填写广告申请表。