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1、保保健健食食品品广广告告审审查查表表保保健健食食品品产产品品名名称称广广告告类类别别：视视声声文文.申请人（广告主）申请人（广告主）代办人代办人（盖章）（盖章）审查机关审查机关填表说明填表说明1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、 “广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。申请人申请人（广告主）（广告主）法定法定代表人代表人地址地址邮政编码邮政编码电话电话E - mail传真传真代办人代办人法定法定代表
2、人代表人地址地址邮政编码邮政编码电话电话E mail传真传真具体经办人具体经办人联系电话联系电话保健食品保健食品产品名称产品名称保健食品保健食品品牌名称品牌名称保健食品批准保健食品批准 证书号证书号广告类别广告类别（视、声、文）（视、声、文）广告时长广告时长（视、声）（视、声）秒秒计划发布媒体计划发布媒体序号序号证明文件目录（证明文件附后）证明文件目录（证明文件附后）1. 与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件2. 保健食品批准证明文件3. 保健食品生产企业的卫生许可证4. 申请人的营业执照或主体资格证明文件等5. 代办人的营业执照或主体资格证明文件等6. 如有委托关系的，需提供委托书
3、原件7. 保健食品的质量标准8. 保健食品的说明书9. 保健食品标签以及实际使用包装10. 商标注册证11. 专利证明文件12. 宣称材料实质内容真实性的声明13. 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)备注：1、请在提交的证明文件前的方框中打“” ；2、在第 13 项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附）审查意见：审查意见：审查机关签章：审查机关签章：日期：日期：广告审查批准文号广告审查批准文号食健广审（）第号食健广审（）第号有效期至有效期至年月日年月日宁夏食品药品监督管理局宁夏食品药品监督管理局药械保健食品广告审批表药械保健食品广告审批表广告主法定代表人药品通用名药品商品名医疗器械产品名称医疗器械商品名称保健食品产品名称保健食品品牌名称广告类型（）初审意见 经办人：年月日审核意见 审核人：年月日审批意见 审批人：年月日