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药品广告告审查表表（视、声声、文）广告主_申请人_审查机关关填表说明明1 本表请用用钢笔填填写（或或打印）。字字迹不清清，填写写项目不不全者，不不予受理理；2 “经审查查合格的的广告作作品文字字内容及及样件”一栏，如如表中填填写不下下，可另另附页填填写，但但需加盖盖审查机机关骑缝缝章方为为有效。其其中“文字内内容”包括影影视、广广播广告告语言和和文字内内容。3 本表一式式五份。存存档一份份，送同同级广告告监督管管理机关关一份,申请人人三份。广 告告 主主法 定定代表人地 址产品名称称邮政编码码电话传真申 请 人法 定定代表人地 址经办人身份证号号码邮政编码码电 话传 真真广告制作作单 位其他说明全部证明明文件目目录（证证明文件件附后）出 证 者出证日期期证明文号号证明提要要计划发布布媒介（列列出媒介介名称）广告制作作文稿、画画面说明明（本页页不够可可另附页页）初审意见见：日期：经审查合合格的广广告作品品文字内内容及样样件（样稿粘粘贴、样样片、样样带另附附）终审意见见：审查机关关签章：日期：广告审查查批准文文号有 效效 期期年 月 日 年年 月 日异地广告告审查机机关意见见 异地广告告审查机机关签章章：日期：异地广告告审查批批准文号号异地计划划发布媒媒介（列列出媒介介名称）：经办 人情况 姓 名身份证号号码驻地住址址联系电话话（传真真）