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1、附件3：零售企业申请审查表示范文本受理编号：药品经营许可证申请审查表 （零售）拟办企业名称： 广西XX医药有限责任公司 申请人： 黄填报日期： 2007年 X月 X日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。企 业 基 本 情 况企业名称广西XX医药
2、有限责任公司隶属单位无注册地址南宁市XX路X号经济性质有限责任仓库地址南宁市XX路*号经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂法定代表人（或企业负责人）黄XX职 务总经理技术职称学 历执业药师企业质量负责人王XX职 务副总经理技术职称学 历执业药师质量管理部门负责人孙XX从事药品经营管理工作年限部长执业药师或技术职称执业药师联 系 人孙XX电话5234567邮政编码530021人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它XXXXXXXXXXX设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）地垫、空调千分之一天平、澄明度检测仪、标准比
3、色液配备总量X购进记录用X入库验收用X销售记录用X出库复核用X现 场 验 收 情 况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日审 批 意 见公示情况公 示 时 间公 示 形 式公 示 结 果自: 年 月 日至: 年 月 日发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 经办人： 年 月 日审批意见 审 批： 年 月 日（公章）许可的内 容、事项企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或负责人）质量负责人经营方式隶属单位经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写
4、，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。零售企业申请筹建应提交申请材料的示范文本：开办药品零售企业申请材料审查单 申请人名称审 查 内 容审 查 结 果筹建申请有无拟办企业从业人员花名册有无企业法定代表人或负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致，简历真实 原件与复印件不一致简历不真实 企业质量管理负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致简历不真实 企业
5、质量管理机构负责人、质量管理员学历、职称证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致简历不真实 执业药师或从业药师或药师或驻店药师执业证书原件、复印件原件与复印件一致 ，真实有效 原件与复印件不一致不真实，无效 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无药品管理法第76条、83条规定情形无 有 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书有 无 拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫生环境情况有 无 拟经营用设备、仓储设施一览表有 无 拟办零售连锁企业的，提供各药店基本情况表有 无 拟办零售连锁企业的，提供各药店人员情况表有 无 零售连锁企业申办
6、加盟店的，提交加盟协议有 无 审查人意见： 签名： 时间： 年 月 日审查单位意见：时间： 年 月 日（盖章）药品经营企业总部从业人员花名册填报企业名称：广西医药有限责任公司 填写时间： 2007年月日姓 名性 别年 龄文化程度何年从何学校毕业及专业现任职务 或职位技术职称或执业资格工作年限在企业何部门工作黄男42大专药学院专业总经理执业药师20总经理室王男36大学本科医学院专业质量副总执业药师15总经理室孙女32大学本科大学专业质量管理部部长执业药师11质量管理部章男28大专药科学校专业质管员主管药师10质量管理部张女25大学本科大学专业验收员主管药师3质量管理部李男26大专学院专业验收员主
7、管药师4质量管理部王女25大学本科药学院专业养护员药师5储运部表2 个 人 简 历姓 名黄性 别男身份证号123456789012345678出生年月年月民 族 汉户籍所在地广西南宁市联系方式联系地址南宁市路号住宅电话（0771）1234567手 机12345678901教育状况 （最高学历）毕 业 学 校专 业学 历毕 业 时 间学 制药学院专业大专年月3年个 人 简 历工作时间段工 作 单 位所 在 部 门职 务1987年9月-1997年7月医院制剂室化验员1997年8月-2001年12月医院制剂室主任2002年1月-2004年10月广西医药有限责任公司质量管理部部长2004年11月至今广
8、西医药有限责任公司总经理室总经理谨确认以上所填内容不含虚假成分本人签字：年 月 日表3 零售连锁药店基本情况表药 店 名 称广西医药有限责任公司药店经 济 性 质有限责任连 锁 总 部联 系 人李联 系 电 话12345678901药 店地 址南宁市路号邮 政 编 码123456法定代表人黄职 称执业药师从事药品经营工 作 年 限20药店负责人李职 称经济师从事药品经营工 作 年 限15质量负责人张职 称药师从事药品经营工 作 年 限10经 营 范 围中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品从 业 人 员 情 况 总人数质 管人员数其 中：药 学 技 术 人 员 人 数执业药师从业药师主任（副）
9、药师主管药师药师药士其他831000143说明：企业人员中无技术职称，但有等级证书（如：老药工、中级工或初级工）的，也请填写在职称栏内。表4 零售连锁企业药店人员情况表店名：广西医药有限责任公司药店 2007年月日 姓 名性别年龄文化程度何年从何校何专业毕业现任职务技术职称从事药品经营工作年限李女40大专大学经济管理专业店长经济师15张男38大专大学专业质量负责人药师10赵女25大专医学院专业验收员药士5孙女25大专医学院专业养护员药士5王男28大学本科药学院专业处方审核员执业药师10章女22中专药科学校专业3黄女22中专药科学校专业3韦女22中专药科学校专业3说明：1、各药店单独填写。2、企业人员中无技术职称，但有等级证书（如：老药工、中级工或初级工）的，也填写在技术职称栏内。15