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1、最新：急性上消化道出血的护理和急救护理措施急性上消化道出血通常是指人体屈氏韧带以上的机体组织出现出血状况, 如食管、胃部、十二指肠、胰胆管等，多呈现呕血、黑便等症状，具有较 高的病死率，且病死率可随年龄增长而提升，严重威胁着我国居民的身体 健康以及生命安全。1一、病因与发病机制消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素 引起，也可因临近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致，是一种常见的 临床急症。1 .胃肠道疾病(1)食管疾病:食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。(2)胃十二指肠疾病:消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张，十二指肠炎、佐林格
2、埃利森综合征、胃手术后病变等。(3)空肠疾病:空肠克罗恩病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2 .门静脉高压(1)各种肝硬化失代偿期。(2)门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫导致的门静脉阻塞。(3)肝静脉阻塞综合征。3 .上胃肠道邻近器官或组织的疾病(1 )胆道出血，如胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造 成的管壁受压坏死，肝癌或肝动脉瘤破入胆道。(2)胰腺疾病，如累及十二指肠的胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。(3)动脉瘤破人食管、胃或十二指肠，主动脉瘤,肝或脾动脉瘤破裂。(4)纵隔肿瘤或脓肿破人食管。4 .全身性疾病(1)血液病，白血病、血小板减少性紫瘦、血友病、弥散性血管内凝
3、血及其 他凝血机制障碍。(2)尿毒症。(3)血管性疾病，动脉粥样硬化、过敏性紫瘢、遗传性出血性毛细血管扩张 等。(4)结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他管炎。(5)应激性溃疡,创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血 管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。二、临床表现1 .呕血和(或)黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上 者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢 的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变也可因血 液反流入胃，引起呕血。2 .失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状;出血量
4、达全身血量 的20% 30%可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力,突然起立可产 生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等次量出血达全身血量30% 50%, 可产生休克。3 .氮质血症上消化道出血后，可使血中尿素氮水平暂时升高，称为肠源性 氮质血症，并可伴有酸中毒。4、发热 中等量或大量出血病例，于24h内发热，多在38.5C以下,持续数 日至一周不等。发热可能与循环血量减少、贫血等导致的体温调节中枢功 能障碍等因素有关。三、护理评估(一)病史评估1 .现病史询问患者症状、体征，评估患者的生命体征、大便颜色、呕吐物, 估计出血量。如果患者自觉症状好转，能安静人睡而无冷汗及烦躁不安，脉 搏及血压逐渐恢
5、复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停 止。出血量的评估方法有以下几种。大便颜色和隐血试验(1)出血量550ml，大便一般不变黑，但隐血试验可以为阳性。(2)出血量5010ml以上时可出现黑便,出血量500ml以上可呕血伴柏油样便(黝黑发亮)。.临床症状(1)出血量少于400ml;由于肝脾等藏血系统内的血液释放等原因彳盾环 血量很快得到改善,所以可无自觉症状。(2)出血量在400ml以上:可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状。(3)出血量在1200ml以.上:可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等休 克症状，如果不能及时补充血容量，可危及生命。(4 )出血量200ml以上:除晕
6、厥外，还有气短、无尿症状。脉搏和血压(1)出血量80ml以上时(占总血量的20% ):心率加快，脉搏快而弱收缩压 可正常或升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切 观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。(2)出血量800 160ml(占总血量的20% 40%):脉搏快而弱,每分钟 增至100-120次以上，收缩压可降至7080mmHg,脉压缩小，多纪出现休 克症状和体征；(3)出血已达160ml以上(占总血量的40%):脉搏细微,甚至摸不清。收缩 压可降至5070mmhg,更严重的出血，血压可降至零，迅速导致失血性休 克、死亡。休克指数:休克指数二脉率/收缩压,
7、正常值=0.58,表示血容量正常;休克 指数二1,均失血800 1200ml（占总血量20%30%）;休克指数1,失血1200 2000ml （占总血量 30% 50% ）。（5）其他判断指标血象:血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度, 出血3-4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释 到最大程度。如果急者出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下 表示出血量大，在1200ml以上。2 .既往史评估有无肝病、慢性酒精中毒病史。3 .相关因素评估患者的用药情况、有严重创伤和手术经历等，评估患者的 心理社会情况。四、急救护理措施（一）建立静脉通路快
8、速建立1-2条静脉通路，选择大号针头，血管避开关节，不易滑动，快速补液治疗输血。遵医嘱立即为患者做血型鉴定和交叉配血试验，做好输血 准备。(二)止血治疗1 .胃腔灌注 如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血揩施是胃内灌冰生 理盐水或经稀释的去甲肾上腺素，收缩胃血管，减少胃黏膜血流量。采用灌 往和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。2 .三腔二囊管压迫止血如是肝硬化门静脉高压致食管静脉破裂引起的出血, 初应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血。操作前应耐心地做 解释工作，安定患者情绪取得配合。(1)插管前检查管路是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是 否均线
9、，做好标记。(2)测试胃囊及食管囊两个气囊的注气量。(3)插管后，注气时先向胃囊注气150200m封闭管口缓缓向外牵拉管道使 胃囊压迫胃底，此时保持牵引力,用宽胶布固定三腔管，如未能止血，再向食 管囊注气100ml。(4)管路固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果或脱管，如管路滑出立即将气放出，以防气囊进入食管，堵塞喉部引起窒息。(5)置管后患者取侧卧位、口整内的分泌物立即吐出，不应咽下，免吞下误 入气管引起吸入性肺炎。(6)定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。定时从胃管内抽吸胃内物, 观察有无鲜血，如无鲜血，同时生命体征稳定，说明出血得到控制。若继续出 血，可再注气，每12h放气1020min,防止食管，胃底黏膜因受压过久而 糜烂坏死。(7)三腔二囊管一般放置24h,不超过35天，若出血停止，先排空食管囊，后 排空胃囊，观察24h无出血，可拔除。(8)拔管前嘱患者口服液状石腊20ml以润滑食管壁，并将气囊内气体全部 抽出，轻轻将管拔出。3.内镜硬化剂治疗 如果内镜检查中能找到出血部位很U可用硬化剂疗法。 硬化剂能破坏出血血管的内皮,使其坏死和硬化以达到止血目的，是目前治 疗食管胃底静脉曲张破解出血的重要手段。川孟范敬.基于危险性评估的针对性护理在急性上消化道出血中的应用效 果J.中外女性健康研究,2022,(9):168-169