2023年院感工作总结8篇.pdf

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1、2 0 2.3 年 院 感 工 作 总 结 8 篇【篇 1】加 2 3 年 院 感 工 作 总 结 在 院 领 导 和 医 院 感 染 管 理 委 员 会 及 院 感 科 的 领 导 下，在 兄 弟 科 室 的 大 力 支 持 下，经 过 我 科 全 体 人 员 的 共 同 努 力，我 科 20 xx院 感 工 作 取 得 了 一 定 的 成 绩，现 将 一 年 来 的 主 要 工 作 总 结 如 下：一、完 善 院 感 管 理 体 系 根 据 医 院 及 相 关 文 件 的 要 求 及 规 定，成 立 了 放 射 科 医 院 感 染 管 理 小 组，由 科 室 副 主 任 担 任 组 长，并

2、 由 一 名 医 务 人 员 担 任 监 控 医 生，明 确 了 院 感 管 理 小 组 职 责 和 监 控 工 程 师 职 责，将 院 感 工 作 视 为 科 室 首 要 任 务，进 一 步 完 善 院 感 管 理 体 系。二、加 强 院 感 知 识 培 训 制 定 了 20 xx年 放 射 科 感 染 管 理 年 度 工 作 计 划 和 放 射 科 感 染 管 理 年 度 培 训 计 划，并 组 织 实 施，及 时 修 订 措 施。根 据 院 感 工 作 计 划，每 月 组 织 一 次 院 感 知 识 培 训 学 习，提 高 全 科 医 务 人 员 的 院 感 意 识，全 年 共 进 行

3、院 感 培 训 十 二 次，培 训 率 达 100%o三、强 化 环 境 监 测 管 理根 据 我 科 工 作 场 所 的 特 殊 性，高 防 护、全 封 闭，空 气 滚 动 差，因 此 我 科 特 别 注 重 对 工 作 环 境 的 消 毒 监 测，将 消 毒 监 测 工 作 并 入 每 天 的 交 接 班 工 作 中，做 到 交 班 不 遗 忘、不 漏 项，并 认 真 做 好 记 录；同 时，强 化 洗 手 合 格 率，洗 手 合 格 率 达 到 100%。四、加 强 对 传 染 病 管 理 传 染 病 往 往 是 院 内 感 染 的 一 大 隐 患，为 了 控 制 病 毒 的 传 播，对

4、 来 科 室 进 行 检 查 的 传 染 病 人，首 先 做 好 对 职 工 的 自 我 保 护，事 后，对 该 病 人 接 触 过 的 物 品 如 床 单 等 进 行 一 人 一 换，并 及 时 登 记，及 时 上 报，严 格 控 制 漏 报 率，我 科 一 年 无 一 例 传 染 病 漏 报。六、存 在 的 不 足 虽 然 本 年 度 以 来 我 科 的 院 感 工 作 取 得 了 一 定 成 绩，担 还 存 在 一 定 的 不 足：1、对 医 院 感 染 重 要 性 认 识 不 足，由 于 我 科 是 辅 助 科 室，病 人 在 我 科 停 留 时 间 较 短，且 我 科 一 般 不 对

5、 病 人 进 行 治 疗，因 此 医 务 人 员 总 认 为 医 院 感 染 不 会 在 我 科 发 生，存 在 认 识 上 的 麻 痹 性，对 六 步 洗 手 法 的 掌 握 欠 熟 练。2、对 医 院 感 染 的 理 论 掌 握 不 透，由 于 对 院 感 的 认 识 上 的 不 足，会 造 成 对 院 感 学 习 培 训 的 不 太 重 视，院 感 理 论 知 识 只 在 培 训 会 上 了 解，会 后 不 注 意 举 一 反 三 的 学 习，导 致 在 应 对 院 感检 查 需 要 回 答 理 论 问 题 时，出 现 回 答 不 全 甚 至 答 不 上 来 的 现 象。七、下 一 年

6、度 院 感 工 作 的 改 进 方 向 强 化 科 室 院 感 小 组 的 管 理 力 度，加 强 对 院 感 知 识 的 培 训，将 院 感 知 识 考 核 工 作 与 职 工 年 度 考 核 相 结 合，进 一 步 加 强 职 工 对 院 感 工 作 重 要 性 认 识，为 医 院 院 感 工 作 做 出 应 有 的 贡 献。【篇 2】2 0 2 3年 院 感 工 作 总 结 上 半 年，医 院 院 感 科 在 院 长 和 分 管 院 长 的 领 导 及 指 导 下，根 据 今 年 院 感 科 的 工 作 目 标 及 计 划，开 展 了 以 下 工 作：一、加 强 医 院 感 染 病 例

7、上 报 工 作 认 真 贯 彻 国 家 卫 生 部 院 内 感 染 控 制 标 准 及 有 关 规 定，建 立 健 全 院 内 感 染 病 例 的 发 现、登 记、报 告、分 析 及 反 馈，发 现 院 内 感 染 病 例，立 即 按 规 定 程 序 上 报，及 时 进 行 隔 离 治 疗，采 取 相 应 的 防 范 措 施，对 出 院 病 例，院 感 科 进 行 不 定 期 抽 查，上 半 年 医 院 感 染 病 例 1 3例。二、加 强 医 疗 器 械 消 毒 管 理 工 作 严 格 遵 照 医 院 消 毒 技 术 规 范，院 感 科 每 月 对 灭 菌 物 品 抽 样 做 细 菌 培 养

8、，使 无 菌 物 品 灭 菌 率 达 100%。三、加 强 抗 生 素 合 理 应 用按 照 卫 生 部 抗 菌 药 物 专 项 整 治 的 通 知 精 神，院 感 科 每 月 对 全 院 住 院 病 人 及 出 院 病 人 抗 菌 药 物 使 用 进 行 跟 踪、调 查 并 及 时 汇 总、上 报、反 馈，为 抗 菌 药 物 的 合 理 使 用 提 供 重 要 的 依 据。四、加 强 病 房 消 毒 隔 离 工 作 对 病 房 空 气、物 体 表 面、消 毒 液、医 务 人 员 手 定 期 进 行 监 测 并 抽 查，对 吸 氧 装 置、雾 化 吸 入 器 等 尽 量 采 取 使 用 一 次

9、 性，做 到 一 人 一 用 一 消 毒。五、加 强 手 卫 生 院 感 科 每 月 对 各 科 室 手 卫 生 执 行 情 况 进 行 抽 查 及 对 医 务 人 员 手 卫 生 进 行 考 核，各 科 护 士 长 负 责 检 查 指 导，真 正 切 断 经 医 务 人 员 手 传 播 疾 病 之 途 径。六、加 强 重 点 科 室 规 范 管 理 规 范 各 科 室 的 布 局，清 洁 区、污 染 区、无 菌 区、标 志 清 楚,分 界 明 确，对 重 点 科 室 的 消 毒 隔 离 工 作 不 定 期 督 查，加 强 无 菌 观 念 意 识，提 高 无 菌 操 作 技 术，保 证 工 作

10、 顺 利 进 行，将 医 院 感 染 隐 患 消 灭 在 萌 芽 之 中。七、开 展 目 标 性 监 测 从 1月 起 在 外 科 开 展 I 类 切 口（甲 状 腺、疝 气）的 目 标 性 监 测，每 月 汇 总 分 析，无 1例 I 类 切 口 感 染。八、加 强 医 疗 废 物 管 理 在 垃 圾 的 分 类、收 集、运 送 各 个 环 节，严 格 按 照 医 疗 废物 管 理 制 度 进 行 检 查 督 导，实 行 严 格 交 接，各 坏 节 登 记、交 接、签 名 明 确，各 科 室 均 有 弹 簧 称，每 科 交 接 时 称 重、登 记，医 疗 垃 圾 专 管 人 最 后 统 计，

11、各 个 环 节 专 人 负 责，出 现 问 题，追 查 责 任，院 感 科 不 定 期 对 垃 圾 暂 贮 地 进 行 检 查，保 证 了 医 用 垃 圾 不 流 失。八、加 强 对 全 院 灭 菌 剂 及 消 毒 剂 的 监 测 院 感 科 每 月 对 灭 菌 剂 进 行 采 样，每 季 度 对 消 毒 剂 采 样，合 格 率 在 100%+,上 半 年 进 行 了 全 院 性 的 院 感 知 识 培 训 一 次，开 院 感 质 量 分 析 会 议 一 次，较 圆 满 的 完 成 了 上 半 年 的 院 感 任 务。【篇 2 0 2 3 年 院 感 工 作 总 结 在 严 格 落 实 新 冠

12、 肺 炎 疫 情 防 控 工 作 的 同 时，也 不 忘 认 真 做 好 院 内 的 感 染 防 控 工 作，现 将 2020年 工 作 总 结 如 下。一、新 冠 肺 炎 疫 情 防 控 工 作 2020年 爆 发 的 新 冠 肺 炎 疫 情，把 感 控 工 作 推 到 了 政 治 层 面 的 新 高 度，为 充 分 体 现 感 染 防 控 是 贯 穿 诊 疗 活 动 的 主 线，是 保 证 患 者 安 全 的 底 线，是 依 法 执 业 的 底 线 的“三 线”思 维，做 到“四 早”，把 好 防 控 关，我 科 自 一 月 至 今 始 终 坚 持 每 天 参 加 发 热 门 诊、留 观

13、病 房 早 交 班，预 检 分 诊（门 诊、急 诊、儿 科）、核 酸 采 样 点、呼 吸 门 诊 等 重 点 关 口 的 日 常 巡 查，发 现 问 题 及 时 协 调 解 决；我 科 始 终 坚 持 把 针 对 不 同 岗 位 的 职 工 培 训 工 作 作 为防 控 工 作 的 前 提，结 合 巡 查 发 现 的 问 题，有 的 放 矢 的 进 行 提 醒 和 反 复 培 训；根 据 国 家 卫 健 委 的 培 训 会 议 要 求 与 相 关 文 件 精 神，积 极 行 动，争 分 夺 秒，制 定 符 合 我 院 实 际 的 新 冠 肺 炎 预 防 与 控 制 方 案、流 程，并 建 立

14、感 控 督 导 员 制 度，细 化 防 控 措 施 的 监 督 与 落 实；在 积 极 开 展 新 冠 肺 炎 防 控 工 作 的 同 时，努 力 做 好 日 常 防 控 工 作。具 体 工 作 总 结 汇 报 如 下：（一）制 定 新 冠 肺 炎 疫 情 防 控 相 关 工 作 方 案、制 度、工 作 流 程、工 作 预 案 等 共 54份：1.*医 院 应 对 新 冠 肺 炎 工 作 预 案 4 份；2.*医 院 新 冠 肺 炎 医 院 感 染 防 控 方 案（试 行）（含 11个 附 件）、修 订 第 一 版（含 12个 附 件）。3.*医 院 发 热 患 者 诊 治 流 程 1份、临

15、床 科 室 新 冠 肺 炎 和 不 明 原 因 肺 炎 病 例 诊 治 流 程 1份、临 床 科 室 转 留 观 流 程 1 份；4.*医 院 新 型 冠 状 病 毒 感 染 的 肺 炎 医 院 感 染 预 防 与 控 制 方 案（试 行 第 二 版）（含 3 个 附 件）；5.手 术 室 多 重 耐 药 菌 感 染 预 防 和 控 制 技 术 方 案、手 术 室 结 核 感 染 预 防 和 控 制 技 术 方 案 6.*医 院 新 冠 疫 情 防 控 督 导 检 查 表（共 8 个 督 查 表）。7.放 射 检 查、B 超 检 查、介 入 手 术 治 疗 的 清 洁 与 消 毒 制 度、流

16、程 共 11份。（二）应 对 疫 情 防 控 相 关 培 训 工 作:针 对 不 同 培 训 对 象 进 行 了 几 十 场 次 的 院 感 培 训，并 且 仍 在 持 续 进 行，全 员 培 训 人 次 数 不 少 于 一 万 人 次。1.自 今 年 一 月 开 始，在 医 院 积 极 响 应 国 家“一 省 保 一 市”的 号 召 下，医 院 感 染 管 理 办 公 室 负 责 对 我 院 派 出 的 共 四 批 援 鄂 医 疗 队 进 行 新 冠 防 控 知 识 培 训，并 积 极 组 织 做 好 本 院 新 冠 疫 情 的 感 染 防 控 工 作。2.组 织 全 院 各 级 各 类 人

17、 员 开 展 新 型 冠 状 病 毒 感 染 的 肺 炎 相 关 防 控 工 作 培 训，包 括 各 科 室 医 生、护 士，实 验 室 检 验 人 员、后 勤 保 障 工 勤 人 员、来 我 院 学 习 的 本 科、硕 士 生、轮 转 医 生，在 发 热 门 诊、留 观 病 房 轮 值 的 每 批 次 新 入 岗 人 员 等，内 容 包 括 新 冠 防 控 指 南 和 至 今 为 止 更 新 至 第 七 版 的 新 冠 防 控 方 案、应 对 秋 冬 季 新 冠 疫 情 医 疗 救 治 工 作 方 案 等 内 容，并 于 今 年 五 月 建 立 了 感 控 督 导 员 制 度，切 实 落 实

18、 新 冠 常 态 化 防 控 工 作，每 季 度 反 馈 督 查 工 作 效 果。3.为 避 免 集 中 培 训 导 致 人 群 聚 集 从 而 增 加 疾 病 传 播 的 风 险，从 2 月 开 始，我 科 探 索 采 取 多 种 途 径 和 方 式 随 时 更 新 培 训 的 内 容，如 通 过“感 控 工 作 间”APP进 行 线 上 学 习 和 考 试，效 果 显 著，全 院 医 务 人 员 都 熟 练 地 掌 握 了 新 冠 肺 炎 诊 疗 和 防 控 以 及 医 务 人 员 防 护 的 基 本 理 论、基 本 知 识 和 基 本 技 能，并 通 过 了考 试。为 诊 疗 过 程 中

19、 做 到 早 发 现、早 报 告、早 诊 断 和 早 隔 离 奠 定 了 理 论 基 础。（三）深 入 科 室 督 查 防 控 工 作 的 落 实：L 新 冠 肺 炎 疫 情 以 来，预 检 分 诊、发 热 门 诊 及 隔 离 留 观 病 区 就 成 为 了 疫 情 防 控 的 前 所 和 重 点。根 据 国 家 不 断 更 新 的 新 冠 肺 炎 诊 疗 方 案 和 防 控 方 案，我 科 每 天 参 加 发 热 门 诊、隔 离 留 观 病 区 的 早 交 班，发 现 问 题 及 时 整 改；参 加 我 院 预 检 分 诊 应 对 疫 情 的 整 改 和 督 导；将 呼 吸 门 诊 与 内

20、科 门 诊 分 开，单 独 设 置 在 独 立 的 区 域，保 证 呼 吸 门 诊 的 患 者 与 其 他 就 诊 者 分 开 就 诊，严 格 落 实 呼 吸 道 隔 离。2.结 合 我 院 新 冠 疫 情 防 控 中 的 薄 弱 环 节 和 重 点 科 室 的 感 染 防 控，我 科 除 每 日 完 成 常 规 院 感 病 例 筛 查、环 境 卫 生 学 监 测、职 业 暴 露 监 测 追 踪 等 外，还 保 证 重 点 科 室 督 查 至 少 1 次/周，非 重 点 科 室 1次/两 周；3.在 感 控 督 导 员 的 督 导 内 容 中 加 强 对 各 病 区、区 域、部 门 保 洁 员

21、 日 常 清 洁 与 消 毒 工 作 的 实 时 监 督 检 查；加 强 对 各 病 区、区 域、部 门 的 空 气 质 量 监 督 检 查，保 证 开 窗 通 风 次 数，推 进 全 院 各 科 室 空 气 消 毒 机 的 使 用 和 维 护 监 督；加 强 对 平 台 科 室 的 监 督 及 检 查，制 定 并 培 训 落 实 放 射 检 查、B超 检 查、介 入 诊 疗 的 清 洁 与 消 毒 制 度 和 流 程，操 作 规 程 上 墙。（四）应 对 疫 情，加 强 传 染 病 管 理自 出 现 新 型 冠 状 病 毒 肺 炎 病 例 起，密 切 关 注 疫 情 动 态，加 强 了 医

22、院 信 息 管 理 系 统 中 的“传 染 病 监 控”模 块 和 流 感 医 疗 服 务 监 测 系 统 的 监 测，按 时 上 报 流 感 医 疗 服 务 检 测 数 据 和 发 热 门 诊 医 疗 服 务 监 测 数 据，据 国 家 卫 生 健 康 委 医 政 医 管 局 反 馈，截 至 10月 24日，发 热 门 诊 医 疗 服 务 监 测 数 据 上 传 达 标 率 99.85%o根 据 疫 情 发 生 变 化 动 态 及 时 调 整 流 行 病 学 史 询 问 要 点，重 点 关 注 有 无 不 明 原 因 肺 炎 病 例 和 聚 集 性 发 病，对 不 明 原 因 肺 炎 病 例

23、 和 聚 集 性 发 病 及 时 进 行 预 警。根 据 国 家 卫 生 健 康 委 发 布 的“将 新 型 冠 状 病 毒 感 染 的 肺 炎 纳 入 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 规 定 的 乙 类 传 染 病，并 采 取 甲 类 传 染 病 的 预 防、控 制 措 施”的 要 求，从 医 院 发 现 了 第 1 例 疑 似 病 例 以 后，每 天 在 立 即 上 网 直 报 疫 情 的 同 时，联 系 和 协 调 疾 病 预 防 控 制 中 心 到 医 院 完 成 标 本 的 采 集 和 检 测，协 助 疾 控 中 心 完 成 流 行 病 学 调 查，追 踪 患 者

24、 检 测 结 果，协 调 确 诊 患 者 转 诊。截 至 10月 3 1 日，共 上 报 新 冠 肺 炎 确 诊 病 例 4 例，流 行 性 感 冒 病 例 10例，院 内 处 置 新 冠 肺 炎 疑 似 病 例 266例、不 明 原 因 肺 炎 病 例 7 例。（五）其 他 应 急 防 控 工 作：1.自 1 月 3 1 日 起 持 续 1个 多 月，受*省 新 冠 肺 炎 疫 情 联 防 联 控 指 挥 部 的 委 派，我 科 共 派 出 3 人 参 加 省 防 疫 指 挥 部 物 资 保 障 组，对 国 际 采 购、国 际 捐 赠 的 医 用 防 疫 物 资 进 行 事 前 咨 询 和

25、现 场 查 验。查 验 物 资 503批，含 779.9342万 只 口 罩、11.3815万 套 防 护 服、200套 防 护 服 套 装、5.8360万 只 护 目 镜、279.68万 只 手 套、9100只 鞋 套、600只 安 全 眼 镜、580个 呼 吸 器、7850套 隔 离 衣、14900只 帽 子、测 温 枪 152只、连 体 衣 75件、核 酸 类 检 测 试 剂 盒 400个，高 效 识 别 医 用 耗 材，指 导 分 类 管 理 和 调 拨。2.自 1 月 14日 开 始，医 院 感 染 管 理 办 公 室 积 极 配 合 国 家、省 指 挥 部 对 新 冠 疫 情 防

26、控 工 作 的 安 排，参 与 对 各 省、地 州 市 进 行 新 冠 防 控 工 作 督 导 检 查，共 派 出 十 多 人 次。3.1 月 2 2 日 我 院 为 收 治 可 能 出 现 的 大 量 疑 似 新 冠 患 者 做 准 备，紧 急 对 二 号 楼 一 楼 的 疼 痛 科 进 行 了 搬 离，我 科 对*科 临 时 变 更 为 隔 离 留 观 病 区 进 行 了 布 局 流 程 的 改 进，对 参 加 隔 离 留 观 病 区 值 班 的 全 体 医 务 人 员 进 行 了 紧 急 的 培 训，并 在 以 后 的 每 天 都 参 与 交 班，发 现 问 题 及 时 沟 通；1 月

27、2 3 日 我 科 对 即 将 开 展 的 新 冠 病 毒 核 酸 检 测 实 验 室 进 行 了 布 局 和 流 程 的 督 查，对 参 与 检 测 的 工 作 人 员 进 行 了 生 物 安 全 和 个 人 防 护 知 识 培 训，对 可 能 发 生 的 隐 患 进 行 了 预 估 和 提 醒。二、医 院 感 染 管 理 工 作（一）感 控 工 作 分 级 管 理 情 况 医 院 感 染 控 制 委 员 会-感 控 办-临 床 医 技 科 室 感 控 小 组 三 级 管 理 运 转 正 常，感 控 办 严 格 执 行 医 院 感 染 管 理 办 法 及 卫 生 行 业 相 关 标 准，实

28、行 科 主 任 负 责 下 的 分 科 室 包 干 管 理，在 覆 盖 全 院 所 有 临 床 医 技 科 室 的 前 提 下，着 重 加 强 对 重 点 科 室、重点 部 门、重 点 环 节 的 医 院 感 染 管 理。新 冠 疫 情 常 态 化 后，除 日 常 感 控 工 作 外，还 结 合 本 院 实 际 制 定 了 感 控 督 导 员 制 度，最 大 程 度 的 提 高 常 态 化 疫 情 防 控 的 能 力。（二）医 院 感 染 监 测 及 报 告 管 理 情 况 1.医 院 感 染 病 例 监 测 每 日 筛 查 疑 似 医 院 感 染 病 例，及 时 与 各 临 床 科 室 对

29、接，做 到 医 院 感 染 病 例 实 时 监 控，发 现 问 题 及 时 处 理。截 止 2 0 2 0年 1 0月 3 1 日 上 报 院 感 病 例*例 次，医 院 感 染 率*磷，医 院 感 染 例 次 率*%;（国 家 卫 生 计 生 委 标 准 为 10%）,漏 报 率*%（国 家 卫 计 委 标 准 为 10%）O2.“三 管”监 测 在 全 院 各 科 室 开 展“三 管 监 测”，截 止 1 0月 3 1 日 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 感 染 率 为*%。，导 管 相 关 血 流 感 染 率 为*%。，导 管 相 关 泌 尿 道 感 染 率 为*%。3.环 境 卫 生

30、学 监 测 对 医 院 环 境 物 表、物 品，人 群 的 清 洁、消 毒 灭 菌、隔 离 等 医 院 感 染 防 控 措 施 进 行 定 期 或 不 定 期 监 测 和 评 价，监 测 项 目 按 医 院 感 染 监 测 规 范 规 范 开 展。截 止 1 0月 3 1 日 共 采 样*件 次，其 中 消 毒 物 品*件 次，灭 菌 物 品*件 次，消 毒 物 品合 格*件 次，消 毒 合 格 率 达*炮 灭 菌 合 格 率 达*%。发 现 问 题 及 时 反 馈，帮 助 科 室 查 找 原 因，积 极 整 改 直 至 合 格 为 止。4.治 疗 性 使 用 抗 菌 药 物 前 病 原 学

31、送 检 率 监 测 我 科 采 用 杏 林 院 感 监 测 系 统 进 行 医 院 感 染 监 测 和 统 计，能 够 按 照 需 求 准 确 地 统 计 送 检 率。截 止*月*日 全 院 治 疗 性 使 用 限 制 级 抗 菌 药 物 前 病 原 学 送 检 率 为*%,治 疗 性 使 用 特 殊 级 抗 菌 药 物 前 病 原 学 送 检 率 为*%,均 达 标（三 50%；80%）o（三）医 院 感 染 防 控 措 施 落 实 情 况 医 院 感 染 防 控 及 传 染 病 防 控 内 容 涉 及 病 原 微 生 物 的 监 控 及 隔 离 措 施、医 疗 机 构 环 境 物 体 表

32、面 清 洁 消 毒、医 务 人 员 手 卫 生、可 复 消 诊 疗 器 械/物 品 的 清 洗 消 毒 与 灭 菌、易 感 人 群 的 保 护、安 全 注 射 等 措 施。严 格 按 照 2020年 责 任 目 标 考 核 评 分 表 内 容 每 月 对 临 床、医 技 科 室 进 行 考 核 和 评 分，并 通 过“感 控 工 作 间”APP及 时 地 反 馈 发 现 的 问 题，帮 助 科 室 积 极 查 找 原 因，督 促 整 改，追 踪 改 进 效 果。截 止 2020年 10月 3 1 日，已 发 布 155条 感 控 督 导 本 问 题 及 隐 患；另 外，为 加 强 新 冠 肺

33、炎 疫 情 常 态 化 防 控 工 作 的 落 实，自 5 月 6 日 起 开 展 感 控 督 导 员 督 查 工 作,依 据 针 对 不 同 病 区 和 部 门 的 督 导 检 查 表 对 全 院*个 临 床、医 技 科 室 进 行 感 控 督 导 自 查 和 抽 查，截 止 10月 3 1 日 已 发 布*条 督 查 结 果 反 馈，并 以 问 题 为 导 向，持 续 落 实 整 改。（四）手 卫 生 监 测截 止 2020年 1 0月 3 1 日，全 院 各 科 室 自 查+感 控 办 抽 查 手 卫 生 时 机 数 3437次。其 中 执 行 了 手 卫 生 的 次 数 为 3150次

34、，手 卫 生 依 从 率 为 91.65%,正 确 率 达 96%。根 据 2020年 医 院 感 染 管 理 责 任 目 标 考 核 评 分 表 的 要 求，普 通 科 室 的 手 卫 生 依 从 率 应 2 7 0%,正 确 率 应 力 95%,我 院 2020年 1 T 0月 手 卫 生 依 从 率 及 正 确 率 已 达 标。（五）多 重 耐 药 菌 感 染 预 防 与 控 制 制 度 落 实 情 况 我 科 密 切 关 注 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 动 态，截 止 10月 3 1日，共 检 出*株 多 重 耐 药 菌，并 对 相 应 的 患 者 进 行 了 病 例 筛 查，

35、对 感 染 或 定 植 的 患 者 进 行 了 接 触 性 隔 离 措 施 的 床 旁 监 管，隔 离 措 施 执 行 情 况 较 稳 定。我 院 多 重 耐 药 菌 检 出 率 为*修。针 对 多 重 耐 药 菌 检 出 增 多 明 显 的 情 况，经 查 看 病 例 和 到 科 室 走 访 调 研，分 析：1.统 计 数 据 中 多 重 耐 药 菌 感 染 或 定 植 的 患 者 多 数 为 社 区 感 染 或 带 菌 状 态 入 院。2.多 重 耐 药 菌 检 出 率 升 高 明 显 的 月 份 主 要 在 上 半 年，原 因 主 要 为 疫 情 初 期 病 人 数 减 少，留 在 医

36、院 住 院 或 者 不 得 已 到 医 院 就 诊 的 患 者 多 数 为 危 重 症 患 者，感 染 重、留 置 各 种 引 流 管、反 复 在 多 家 医 院 辗 转 就 诊，来 诊 的 患 者 本 身 带 菌，非 院 感。经 过 反 馈 和 有 针 对 性 的 干 预 后，下 半 年 检 出 率 出 现 下 降，但 多 重 耐 药 菌 的 管 理 仍 是 感 控 工 作 的 一 项 重 点 持 续 的 内 容。（六）重 点 科 室 感 控 管 理 情 况 加 强 对 新 生 儿 室、手 术 室、重 症 医 学 科、血 透 室、介 入 室、产 房、供 应 室、急 诊 科 等 重 点 科 室

37、 的 监 管，落 实 每 周 巡 查 制 度，在 科 室 管 理 中 坚 持 主 动 沟 通、及 时 干 预，与 临 床、医 技 科 室 间 形 成 有 效 的 监 督、反 馈 机 制，保 证 重 点 科 室 无 重 大 事 件 发 生。认 真 学 习*省 卫 生 健 康 委 关 于 印 发 加 强 医 疗 机 构 常 态 化 疫 情 防 控 防 止 聚 集 性 疫 情 工 作 方 案 和 应 对 秋 冬 季 新 冠 疫 情 医 疗 救 治 工 作 方 案 的 通 知 精 神，加 强 对 重 点 科 室 和 感 控 薄 弱 环 节 或 部 门 进 行 加 强 监 督 和 检 查，加 强 对 各

38、 级 各 类 工 作 人 员 的 培 训，发 现 问 题 及 时 反 馈，追 踪 督 导，直 至 整 改 完 成。（七）强 化 全 员 培 训 截 止 1 0月 31 0,我 科 针 对 不 同 培 训 对 象 进 行 了 至 少 20场 次 的 院 感 培 训，全 员 培 训 人 次 数 不 少 于 15342人 次。为 增 加 新 冠 疫 情 常 态 化 防 控 工 作 意 识 和 能 力，结 合 应 对 秋 冬 季 新 冠 疫 情 医 疗 救 治 工 作 方 案，我 科 利 用“感 控 工 作 间”APP进 行 线 上 加 强 学 习 和 即 时 考 试，人 员 包 括 本 院 医 生、

39、护 士、规 培、本 科 和 硕 士 实 习 生、进 修 医 护、行 政 管 理 部 门 人 员，共 计 4358人。参 加 卫 生 行 政 和 疾 控 部 门 举 办 的 传 染 病 防 治 知 识 培 训 班，共 计 70（18）人 次。(A)医 务 人 员 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 预 防、处 置 情 况 对 职 工 在 工 作 场 所 发 生 的 感 染 性 病 原 体 职 业 暴 露 执 行 备 案 登 记 制 度，并 及 时 评 估，指 导 预 防，定 期 分 析 发 生 职 业 暴 露 的 薄 弱 环 节，通 过 不 断 的 培 训、反 馈，纠 正 不 良 操 作，提

40、 高 职 工 防 范 意 识。截 止 1 0月 3 1 日，共 登 记 处 理 职 业 暴 露*例。三、存 在 的 困 难 和 问 题 管 理 制 度 和 流 程 在 不 断 完 善 和 全 面，但 院 感 执 行 力 还 有 待 提 高。执 行 力 需 要 全 院 各 科 室、人 员 的 全 员 参 与，是 人 民 的 战 争,不 是 感 控 办 一 个 科 室 就 能 做 好 的。【篇 4】2 0 2 3 年 院 感 工 作 总 结 本 年 度，在 医 院 领 导 的 正 确 领 导 和 大 力 支 持 下，认 真 贯 彻 落 实 卫 生 部 颁 布 的 医 院 感 染 管 理 办 法、消

41、 毒 技 术 规 范、医 疗 卫 生 机 构 医 疗 废 物 管 理 办 法 等 有 关 医 院 管 理 的 法 律 法 规，强 化 环 节 质 量 管 理 及 全 院 医 院 感 染 知 识 培 训，严 格 质 量 监 测 及 考 核，降 低 了 医 院 感 染 发 病 率，保 证 了 医 疗 安 全，全 年 1-12月 份 感 染 办 共 监 测 出 院 病 人 14501例，9 6人 发 生 医 院 感 染，医 院 感 染 率 为 0.7%。器 械 消 毒 合 格 率 100%,抗 生 素 使 用 率 60%,无 菌 切 口 感 染 率 0,有 效 的 控 制 了 院 内 感 染，确 保

42、 了 医 疗 安 全。现 全 年 工 作 总 结 如 下：一、健 全 组 织，完 善 管 理 为 了 进 一 步 加 强 医 院 感 染 管 理 工 作，明 确 职 责，落 实 任 务,充 实 了 感 染 管 理 委 员 会 及 感 染 监 控 小 组 成 员，成 立 了 感 染 质 量 检 查 小 组，负 责 每 月 的 感 染 质 量 大 检 查，完 善 了 三 级 管 理 体 系，将 任 务 细 化，落 实 到 人，每 周 在 院 周 会 上 及 每 月 的 质 量 控 制 反 馈 会 上 通 报 一 次 感 染 管 理 工 作 存 在 问 题，各 科 感 控 组 长 负 责 整 改，逐

43、 步 落 实 各 项 工 作，使 院 感 工 作 得 到 持 续 改 进。二、加 强 质 量 管 理，确 保 医 疗 安 全（一）质 量 控 制：每 月 进 行 一 次 大 检 查，每 周 随 即 检 查，系 统 调 查 收 集、整 理、分 析 有 关 医 院 感 染 情 况，对 存 在 问 题 及 时 反 馈、整 理，有 效 的 预 防 和 控 制 医 院 感 染，全 年 编 写 医 院 感 染 信 息 两 期。向 全 院 医 务 人 员 及 时 通 报 医 院 感 染 动 态，医 院 环 境 卫 生 学 监 测 情 况，医 院 感 染 发 病 率 及 漏 报 率，对 存 在 的 问 题，进

44、 行 原 因 分 析、总 结，提 出 改 进 措 施，并 向 全 院 通 报。（二）环 节 质 量 控 制 1、加 强 重 点 部 门 的 医 院 感 染 管 理：手 术 室、供 应 室、产 房、新 生 儿 科、口 腔 科、胃 镜 室、治 疗 室、换 药 室 等 感 染 管 理 重 点 科 室，每 周 不 定 时 检 查，做 到 日 有 安 排，周 有 重 点，专 项 专 管，制 定 各 重 点 科 室 感 染 质 量 检 查 标 准，按 照 医 院 感 染 质 量 检 查 标 准 对 手 术 室 重 点 检 查 手 术 后 各 类 器 械 清 洗，消 毒 及 室 内 消 毒 效 果 监 测，

45、对 新 生 儿 科 督 查 环 境 管 理，工 作 人 员 管 理，各种 物 品 的 消 毒 等，降 低 医 院 感 染 发 生 率。对 供 应 室 重 点 督 查 器 械 的 清 洗、干 燥、包 装、灭 菌 程 序 及 灭 菌 器 械 的 合 格 率，灭 菌 器 的 监 测 等。对 产 房 重 点 检 查 医 疗 废 物 的 处 理，各 类 器 械 的 用 后 清 洗、消 毒 及 个 人 防 护。口 腔 科 的 车 针、手 机、扩 大 针 等 供 应 室 回 收 处 理、制 作 成 纸 塑 包 装 等 等，使 各 重 点 部 门 感 染 管 理 制 度 落 实 到 实 处。2、强 化 卫 生

46、 洗 手：手 部 清 洁 与 人 的 健 康 密 切 相 关，手 上 携 带 的 致 病 菌 不 仅 潜 在 威 胁 着 医 务 人 员 及 家 人 的 健 康，而 且 通 过 各 种 操 作 极 易 传 染 给 病 人，为 此 为 医 务 人 员 提 供 洗 手 设 施 及 洗 手 液、快 速 手 消 毒 液 等，大 大 提 高 了 洗 手 质 量，减 少 了 院 内 感 染。三、加 强 医 院 感 染 监 测 及 监 管，提 供 安 全 的 医 疗 环 境 1、采 集 临 床 感 染 病 历，统 计 每 月 医 院 感 染 发 生 率，感 染 部 位 及 病 原 菌 检 测 情 况，分 析

47、 医 院 感 染 危 险 因 素，提 出 防 控 措 施。2、每 月 进 行 环 境 卫 生 学 监 测：监 测 对 象 以 重 点 部 门 为 主,每 月 对 重 点 部 门 的 空 气 进 行 监 测，每 季 度 对 物 体 表 面、工 作 人 员 的 手 进 行 监 测，并 将 监 测 结 果 进 行 汇 总 分 析，通 过 院 通 讯 反 馈 给 各 科 室。医 院 环 境 卫 生 学 监 测 情 况：共 监 测 空 气、物 体 表 面、医 务 人 员 手 表 面 情 况 共 127份，合 格 数 119份，不 合 格 8份，合 格 率 94虬 其 中 空 气 93份，合 格 数 85

48、份，合 格 率 91.4%；物 体 表 面 12份，合 格 12份，合 格 率 100%；医 务 人 员 手 表 面 14份，采 集 的 对 象 主 要 是 医 生、护 士、实 习 生、进 修 人 员，合 格 数 14份，合 格 率 100%o消 毒 液 8 份，合 格 8 份，合 格 率 100虬 监 测 血 透 中 心 使 用 中 的 透 析 液、反 渗 水 共 2 份，合 格 2 份,合 格 率 为 100%。3、紫 外 线 强 度 监 测：对 新 购 进 紫 外 线 灯 管 每 批 次 进 行 抽 检，对 全 院 各 临 床 科 室、医 技 科 室、门 诊 等 使 用 中 的 紫 外

49、线 灯 管 强 度 进 行 监 测，共 监 测 灯 管 16支，合 格 16支，合 格 率 100机 循 环 风 消 毒 机 32台，每 月 检 查 过 滤 网 的 清 洗，每 半 年 统 一 换 一 次 灯 管，消 毒 效 果 均 达 标。4、对 购 入 的 消 毒 药 械，一 次 性 使 用 医 疗 卫 生 用 品 进 行 监 督 管 理，审 核 产 品 的 相 关 证 件。5、本 年 5 月 份 感 染 办 开 展 了 住 院 病 人 现 患 率 调 查，调 查 前 对 14名 参 加 现 患 率 调 查 的 监 控 人 员 进 行 了 调 查 方 法、医 院 感 染 横 断 面 调 查

50、 个 案 登 记 表 的 填 写，医 院 感 染 诊 断 标 准 等 知 识 培 训。顺 利 的 完 成 了 调 查。调 查 结 果：无 医 院 感 染 发 生。6、对 医 务 人 员 职 业 暴 露 进 行 了 监 测：严 格 要 求 医 务 人 员 执 行 标 准 预 防 措 施，尽 量 避 免 职 业 暴 露，并 对 职 业 暴 露 进 行 监 测 登 记。7、开 展 了 多 重 耐 药 菌 的 监 测：对 全 院 医 务 人 员 进 行 多 重 耐 药 菌 知 识 的 培 训，每 周 不 定 时 了 解 致 病 菌 检 测 结 果，如 发 现 多 重 耐 药 菌 感 染，查 明 所 住