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1、2023年医疗质量与安全制度篇 书目 第1篇医疗质量与平安管理责任追究制度 第2篇医疗质量与平安培训制度 第3篇某妇产科医疗质量与平安管理制度 第4篇麻醉科医疗质量与平安管理制度 第5篇医疗质量与平安核心制度范本 第6篇医疗质量与平安管理责任追究制度范例 第7篇医疗质量与平安管理委员会工作制度和职责 第8篇科室医疗质量与平安管理制度 第9篇医疗质量与平安核心制度 第10篇医疗质量与平安管理规章制度汇编 第11篇妇产科医疗质量与平安管理制度 第12篇医疗质量与平安管理委员会工作制度 医疗质量与平安管理委员会工作制度和职责 一、工作制度 1）医疗质量管理与平安委员会在分管院长和院长的领导下进行工作
2、，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理与平安委员会每季度开会一次，探讨和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈状况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的探讨。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参与各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、三基考核、制度管理等方面的详细检查，并进行评价。 8）医疗质量管理与平安委员会的全体成员要自
3、觉加强业务学问学习，提高医疗业务水平，要熟识和了解各种质量指标，以及详细的考核标准。 9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作安排。 10）医疗质量管理与平安委员会的决议、确定提交院长办公会探讨确定后生效。 二、职责 1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作安排。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议医务科制定的有关医疗质量管理详细实施措施。对全院医疗、医技工作中的平安隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理
4、制度和规定。 6）负责探讨、确定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事务的院内处理看法。 7）负责宣扬贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关学问，开展对全院医务人员的质量意识教化和质量平安意识教化工作。制定全院医、技人员质量教化、培训的要求。并检查其落实状况。 8）负责宣扬贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关学问，开展对全院医务人员的质量意识教化和质量平安意识教化工作。 9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改看法。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 医疗质量与平安管理责任追究制度范例 为了更好地提高医疗质量,削减医疗纠纷、杜绝医疗事故
5、的发生。增加广阔医务人员平安意识,特制定此制度。 一、 仔细执行首诊负责制 (一)急、危、重患者的处理 1.凡急、危、重患者来院就诊,接诊医师必需主动仔细负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时,应刚好请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任;未刚好请上级医师或科主任会诊,需住院而未收入院,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人担当。 2.对不属于本专业诊治范围的患者,首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的状况记录在门诊病历中,请相关科室会诊,会诊医师将会诊状况记录门诊病历中;需住院时由首诊医师帮助
6、相应科室收入病房,交给住院部接诊医师。违反上述规定的,责任人扣2分:科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。 3.涉及两个科室以上患者,首诊医师必需主动、仔细、负责地进行诊治或抢救,并依据病情请相关科室会诊,视患者病情推断患者归属,依据病情须要必要时请科主任会诊。须要住院的患者,病房不得借故拒收。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。 4.对于发生严峻推诿患者的医师,责任人扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人担当。 (二)慢诊患者的处理 1.患者来院就诊,接诊医师应依据
7、此次就诊的主要病情来进行诊治,不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的假如未请本科上级医师会诊,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人担当。 2.接诊医师经过问诊、查体及协助检查结果认为不属本科疾病时,如患者一般状况欠佳,接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的,责任人扣2分;科主任负管理责任。 二、仔细执行三级医师查房制度 (一)经治医师查房 1.每天对所管患者最少2次(晨间、午后)查房,违反规定一次,扣2分。 2.对急、危、重患者和新入院及术后患者,随时查房,刚好发觉和驾驭病情改变,刚好实行有效
8、诊疗措施,违反规定一次,扣5分。 3.节假日、双休日必需做到巡察性查房,违反规定一次,扣2分。 4.夜间值班,要对病区全部患者进行常常巡察性查房,发觉和驾驭病情改变,刚好实行紧急有效的诊疗措施;疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次,扣5分。 5.上级医师查房前,整理病历,病程记录最少记录到查房前一天,各种检查结果置于病历中。违反规定一次,扣2分。 6.主治医师、科主任查房记录,经治医师于12小时完成,并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观缘由不能执行上级医师医嘱时,必需向上级医师汇报,并在病程记录中记载。违反规定一次,扣2分。 7.由于违反上述规定发生医疗纠纷(事故)赔偿
9、的,赔偿款由当事人担当。 (二)主治医师查房 1.新入院患者,必需在48小时内完成首次查房。违反规定一次,赐予经济惩罚。 2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次,赐予经济惩罚。 3.于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行状况和记录完成状况,并签字认可。违反规定一次,扣2分。 5.由于违反上述规定的,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人担当。 三、仔细执行临床医师值班、交接班制度 (一)值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗,值班医师不允许下班;接班医师因故未按时(迟到)接班,应提前30分钟电话告知值班医师;接班医师未到岗已电话告知值班医师,值班医师离岗下班,值班医师按脱岗扣2分
10、;接班医师未到岗未电话告知值班医师,值班医师离岗下班,值班医师、接班医师均按脱岗扣2分,并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 (二)值班医师必需坚守岗位。对擅离职守者,扣5分。 (三)值班医师在值班时(包括双休日、节假日、夜班),患者出现病情改变,要刚好赐予处置,经治医师解决不了的要做到逐级请示,并把病情改变及处置状况具体地记录在交班本上,还要记录到病程记录中, 值班医师对患者病情改变处置有困难,不请示、不汇报或处置不刚好的,发生一次,值班医师扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。 (四)值班医师接班后,对全科
11、住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看,刚好发觉病情改变,刚好处置。未能刚好发觉患者病情改变,值班人员扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。 (五)值班医师向接班医师交班时,对危重及病情出现改变的患者做到床头交班,并书写交接班记录包括值班病程记录,交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字,视为未交接班,发觉一次,值班医师、接班医师扣2分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。 (六)交班记录本要求书写内容:新入院患者的病情和特别用药及科室原患者的病情改变等,要仔细、全面、详实地书写,发觉少填写一项内容,值班医师扣2分。 四、仔细执行术前探讨制度
12、仔细执行术前探讨制度,探讨结束后根据要求向患者及家属交待,填写医患沟通单。术前探讨至少应于患者手术前一天完成,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。 五、仔细执行死亡病例探讨制度 (一)患者死亡后,于1周内完成死亡探讨。未按时完成死亡探讨,科主任、业务院长扣5分。 (二)凡死亡病例,医疗组医师或值班医师要征求(动员)家属看法,是否同意进行尸检。尤其是对死亡缘由不清晰、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡缘由持有疑义的,坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检,都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字,而且要在病程记录中体现,同时要在医患沟通单上签字、印手印。
13、违反上述规定的,节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分;正常工作日对医疗组人员扣2分。 (三)死亡病例探讨内容要记录在病历中,同时也要刚好、详实地记录在死亡病例探讨记录本中。死亡病例无死亡探讨,发觉一份,经治医师扣5分;科主任负管理责任。死亡病例探讨内容未刚好、详实地记录在死亡病例探讨记录本中,发觉一次,经治医师扣2分;科主任负管理责任。 六、仔细执行危重患者抢救制度 (一)医护人员无论是本人发觉或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出帮助抢救的信息后,应快速到达现场,如医护人员看法冷漠,“见死不救”,一经查实,扣5分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由当事人担当。 (二)抢救记录要刚好、
14、详实,并简明扼要地将抢救经过手写记载于危重患者抢救记录本中,违反上述规定的,记录人、主治医师扣5分,科主任负管理责任。 七、仔细执行会诊制度 (一)急诊会诊(急诊科会诊)要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室,会诊后仔细书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室现场和会诊后不写会诊记录的,责任人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及责任人担当。 (二)一般会诊,申请会诊科室要仔细填写会诊申请单;被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历,不要只听病情汇报;会诊后要仔细填写会诊看法。申请会诊科室,会诊申请单填写不符合规定的,填写会诊申请单的医师扣2分;会诊医师违反上述规定的,扣
15、2分。发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及责任人担当。 八、仔细执行临床用血审核制度 严格驾驭输血适应症,对不应当输血的患者进行输血或应当输血的而没进行输血的,查实一次,当事人扣5分,科主任负管理责任。 九、仔细执行病历书写基本规范实施要点 (一)没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的,发觉一次,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 (二)手术记录原则上由术者在24小时内完成书写;特别状况下由第一助手书写时,术者应签名认可。违反上述规定的,责任人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人担当。 (三)病历严禁运用刮、粘
16、、涂等方法改动病历内容;须要改动的,应当用双横线划在须要改动的文字上,修改人在改动处下方填写修改时间并签名;同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。 (四)患者及家属(律师、公安局、法院、卫生行政部门等)复印过的病历(包括护理文献)不允许改动。如发觉改动,经治医师(护士)扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组护理组及当事人担当。 十、仔细执行医务人员三基训练制度 (一)根椐实际状况由医务部、护理部制定培训安排,并组织全院医务人员进行三基培训。有安排未组织实施或无安排也未组织实施,医务部、护理部主任赐予
17、经济惩罚。 (二)医务人员无故不参与培训,每次扣5分。 (三)对考试不合格不参与考试者,每次扣5分。 十一、仔细执行医嘱制度 (一)长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的,经治医师扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人担当。 (二)长期医嘱单一页超过6项停止医嘱,应重新整理医嘱,即在最终一项医嘱下格线上划一道蓝线,重新整理的医嘱另起一页,用红笔写上“重整医嘱” ,重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的,经治医师扣2分。 (三)除急诊抢救和手术中,医师不得下达口头医嘱。如有违反者,责任人扣2分。 (四)医师在诊疗过程中的各种医嘱,必需与病情和病
18、程记录一样。违反此规定的扣2分 。 十二、仔细执行手术知情同意制度 (一)手术知情同意书决不允许事后填写或增加内容。患者由于病情等缘由不能亲自签字者,要托付(写托付书)其代理人签字。患者及家属在告知书上必需写明“知晓以上n项风险内容,情愿担当(不担当)手术风险,同意(不同意)手术”。如需增加内容,主治医师以上人员必需在有患者或家属在场的状况下书写増加的内容,患者或家属在增加内容上面印手印并签写“知晓增加的n项风险内容,情愿担当(不担当)手术风险,同意(不同意)手术” ,医师在增加内容下边签名。 须要患方填写的年、月、日、时、分,医师不能代替填写。患者有多个子女的,医师在向家属交待病情时,原则上
19、全部子女必需在场并签字、印手印。违反上述规定的,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 (二)手术知情同意书填写内容要详实、全面(术中、术后及不行手术治疗可能出现的状况),语言通俗易懂,并按上一条款要求办理。由于术前告知不详实、不全面而引发医疗纠纷的,当事人扣10分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 十三、仔细执行医疗证眀管理制度 (一)医疗证明包括疾病证明(门诊患者诊断书、出院患者诊断书、病情介绍等)和死亡证明。 (二)医师不得开具非本专科疾病的医疗证眀书,违反者,当事人扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人
20、担当;触犯法律的,当事人担当法律责任。 (三)开具假医疗证明者,发生一次,赐予当事人扣2分,并全院通报批指责;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人担当;触犯法律的,当事人担当法律责任。 (四)门诊患者病假诊断证明的休息时间一次不超过三天,住院患者出院诊断证明的休息时间不得到超过一个月。违反此规定的,扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当;触犯法律的,当事人担当法律责任。 十四、仔细执行围手术期关键环节管理制度 (一)术前应做好风险评估,必要时请相关科室会诊,刚好订正不良状况。风险评估要有记录。违反上述规定的,经治医师、主治医师扣2分;发生医疗纠纷(事故)
21、赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 (二) 麻醉医师要亲自对每位须要麻醉手术的患者做好术前会诊,并仔细书写会诊记录,违反上述规定的,麻醉医师扣2分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。 (三)对全麻术后患者,麻醉医师要亲自护送患者到病房,并做好定时术后随访,仔细书写随访记录。违反上述一项,麻醉医师扣2分。 (四)外请专家来院手术,须由相关科室填写“邀请外院医师手术会诊申请单”,由科主任审核、签字,报院务会审批后方可参与手术。如违反上述规定的,邀请人赐予经济惩罚;科主任负管理责任,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事科室担当。 (五)遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支
22、付实力而急需手术的患者,有关科室应在主动抢救、手术的同时,马上向医务部或总值班报告,但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。如违反上述规定的,主诊教授、主治医师赐予经济惩罚;科主任负管理责任;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由医疗组和当事人担当。 (六)手术前必需由巡回护士和器械护士共同仔细清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量和质量,并逐项、精确地记录;对术中追加的器械、敷料应刚好记录;手术接近结束时,再次清点、核对、检查手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量,确定无误,告知手术医师,并做好记录。如违反上述规定的,巡回护士、器械护士赐予经济惩罚,护士长负管理责任。
23、由于玩忽职守,发生手术器械、敷料等物品遗留在患者体内,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由当事人担当。 (七)术中切除的组织、器官标本按要求固定后,刚好送检。医师仔细、详实地填写病理申请单。由于病理申请单书写不规范,术者、助手赐予经济惩罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及当事人担当;发生标本丢失或“张冠李戴”的,责任人赐予经济惩罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室及当事人担当。 (八)术者在手术未结束离开手术室的,赐予经济惩罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由术者担当。 (九) 术中植入性器材的合格条码要仔细、刚好地粘贴在病历中,如发生条码与植入性器材不符或条码、植
24、入性器材与病历记载不符,责任人赐予经济惩罚,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人担当。 (十)术后患者,依据病情须要监护的,应送重症监护室(icu)进行监护。仔细刚好地做好记录,发觉病情改变,刚好沟通、刚好处理。违反此规定的,主诊教授、主治医师(值班医师)、经治医师赐予经济惩罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由医疗组及责任人担当。当班或值班护士违反上述规定的赐予经济惩罚,护士长负管理责任,发生医疗纠纷(事故)赔款的,赔偿款由护理组及责任人担当。 十五、仔细执行科室病案质量管理小组工作制度 依据工作细则,进行自检、自查。将自检自查状况在每月一次例会上进行探讨,总结阅历教训,落实责任,奖
25、惩到人,制定整改措施,将会议内容详实地记录在科室病历检查记录本中。检查中假如发觉科室未按时召开病案质量管理小组会议或会议内容记录不刚好、不全面的,科主任赐予经济惩罚。 十六、仔细执行临床科室输血管理小组工作制度 严格驾驭输血适应症,根据规定科学合理用血;输血前与患者及家属沟通,并仔细、详实地填写“输血治疗同意书”,缺一项者扣2分。 十七、 仔细执行临床科室药事管理小组工作制度 (一)指导本科室医务人员科学管理药品和合理用药。通过病例探讨、处方分析,监督、检查、分析药品运用动态,促进合理用药,防止药物滥用和不合理运用。检查中发觉医师滥用和不合理运用药物,扣2分。 十八、仔细执行合理运用抗生素制度
26、 (一)外科系统术前预防感染运用抗生素,要严格驾驭适应症及运用时间,如出现运用不规范,发觉一例,科主任负管理责任,经治医师扣2分,发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 (二)对于发热缘由不明的患者,在没弄清病原学诊断前,不得运用抗生素;对于感染症状明显,感染部位明确的患者,可试选用抗生素,待细菌培育和药物敏感试验结果出来后,有的放矢地运用抗生素;违反上述规定的,经冶医师赐予经济惩罚;科主任负管理责任;由于抗生素运用不合理引发的医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 十九、仔细执行临床科室医院感染管理小组工作制度 (一)各科室要设兼职医师和兼职护士负
27、责本科室的医院感染工作。对未设兼职医师和兼职护士的科室,科主任、护士长赐予经济惩罚。 (二)依据本科室医院感染特点制定管理制度,并组织实施。无科室管理制度或有科室管理制度未组织实施,科主任、护士长赐予经济惩罚。 (三)严格遵守无菌操作的原则,凡是进入治疗室的工作人员必需佩戴口罩帽子,进行无菌操作时也必需佩戴口罩帽子,非医院工作人员严禁进人治疗室,违者扣款50元。 二十、仔细执行处方权审批制度 申请处方权的医师,必需是取得执业医师资格证并在我院注册,否则视为非法行医。处方权的申核部门为院务部。没有处方权的医师不能独立从事医疗活动。如发觉没有处方权的医师独立从事医疗活动,对其本人惩罚:发生医疗事故
28、时,带教医师赐予经济惩罚;科主任负管理责任;发生医疗事故(纠纷)赔偿的,全部由带教医师担当,并根据吉林高校第一医院医疗纠纷(事故)处理暂行规定,加重惩罚。医务部对处方权审核不严格,当事人赐予经济惩罚,发生医疗事故(纠纷)赔偿的,罚款数额,遵照医院医疗质量管理委员会探讨结果执行。护士执业参照执行。 二十一、仔细执行重大手术报吿、审批制度 根据医院的规定,重大手术执行报告、审批程序。要求术者将选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等提交全科会诊,必要时全院会诊。依据会诊看法,确定最终手术治疗方案,并告知患者及家属治疗方案及术中、术后可能出现的风险及并发症。是否同意手术,都要签字并印手印。假
29、如同意手术,填写重大手术审批单,科主任签名后上报医务部审批。如违反上述规定的,每次扣10分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由科室或医疗组及当事人担当。 二十二、仔细执行植入性医疗器材、高值耗材运用管理制度 (一)植入性医疗器材、高值耗材全部由物资选购供应部统一购买。全院临床科室、医技科室禁止运用未经医院招标购入的植入性医疗器材、高值耗材产品。违反规定的科室,赐予经济惩罚,并全院通报指责;发生医疗纠纷,医院不负责接待处理,并由医院纪委对责任人进行查处;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由科室担当。 (二)临床操作或手术置入的内置物,医师术前必需同患者或家属进行详实的沟通,并将沟通内容全部
30、记录在植入器材运用同意书上。无论患者或家属是否同意,均应在植入器材运用同意书上签字、印手印。违反者参照医患沟通制度惩罚。 (三)术中所用植入性医疗器材的产品合格证刚好、精确地粘贴在病历中。违反此规定的,赐予肯定的经济惩罚。 (四)物资选购供应部供应运用的植入性医疗器材应建立出库登记、运用登记,登记本保存期限10年以上,以备产品质量追溯。违反此规定的,责任人赐予经济惩罚;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款全部由科室及责任人担当。 二十三、仔细执行病历质量管理制度 (一)住院病历环节质量管理 1.医务部每月1-2次对运行病历进行抽查,对抽查中发觉的病历缺陷每处扣2分。 2.医疗质量专家委员会对运行
31、病历进行抽查,对抽查中发觉的病历缺陷每处扣2分。 二十四、仔细执行病历复印、封存和启封的管理制度 (一)医疗事故处理条例第十条规定“患者有权复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。运行中的病历患者也有权复印。患者及家属(包括律师、公安局、法院、卫生行政部门等)持有效证件要求复印运行中的病历,医疗组医师携带病历,陪伴复印;出院病历持有效证件到病案室复印。有效证件的复印件存放在病历中。如医师拒绝复印运行中的病历,责任人赐予经济惩罚;如发觉患者或家属(包括律
32、师、公安局、法院、卫生行政部门等)自行携带病历复印,住院部主任、经治医师赐予经济惩罚;如发生病历丢失,医疗组医师赐予加重惩罚,发生医疗纠纷(事故)赔款的,赔偿款由医疗组担当。 (二)医疗事故处理条例第十六条规定“发生医疗事故争议时,死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊看法、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封”。运行中的病历,可封存复印件,由医务部负责保管。出院病历,封存原件或复印件,由医务部或病案室保管。节假日、双休日、夜晚,总值班人员有权封存运行病历的复印件,上班后交医务部保存。医师、医务部、总值班及病案室工作人员不得以任何理由拒绝封存病历,违反此规定的,责任
33、人扣 二十五、仔细执行急诊危重患者抢救记录书写规范 急诊危重患者来院后,当日值班医师负责接诊、抢救,将接诊、抢救记录按要求刚好地记录在门诊病历中。记录不刚好包括危重患者护理记录单,发生一次,责任人扣5分;发生医疗纠纷(事故)赔偿的,赔偿款由责任人担当。 二十六、仔细执行门诊工作制度 (一) 门诊医师必需仔细执行首诊负责制。有违反者参照惩罚。 (二)按时开诊;不允许提前关闭诊室。如有违反规定的,扣2分。 (三) 门诊医师对患者或家属提出的问题要耐性赐予回答,做到礼貌待人,热忱服务。因为服务存在缺陷,遭到患者及家属投诉的,扣5分。 二十七、药剂科管理 (一) 严格审方,精确划(核)价,精确配药,二
34、人复核,发药袋上注明用量、用法,耐性讲解药品服法,如有发药差错每例扣款5分,病人投诉一次扣10分。 (二)库房要做好通风排气,保证无虫咬霉烂变质、无过期药品,发觉一例扣2分。 (三)科学安排,随时保证临床供应,不能保证供应严峻影响临床工作扣2分。 (四)严把质量,仔细验收,做好登记,无验收登记扣2分,登记不全扣2分。 (五)严格执行“五专”要求,未做到“五专”之一扣 ,无发药签字每次扣2分,麻醉药品发放登记不完整扣2分。 二十八、功能科管理(含医技、化验、 胃镜、理疗室) (一)患者未检查完医生不能下班,发觉一次扣2分。 (二)检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一样,确定检查部位。漏检
35、、错检一个器官扣5分。 (三)按时出报告单,报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清晰扣2分,内容应完整、描述科学,否则影响诊断扣2分;无特征性征象不下确定性疾病诊断,否则扣2分。 (四)仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、发觉一次扣2分。 (五)实行节假日急诊待令制和24小时急诊待令制,接到电话后应在60分钟内赶到科室。借故推诿 、不接电话、每次不来者,扣10分,并取消当月交通费。 二十九 护理部管理 (一)护士素养 1.仪表端正,着装规范,护士服装整齐,庄重,不穿响底鞋。不符合要求扣2分。 2.作风严谨,工作仔细,一丝不苟。爱惜爱护病人。礼貌用语,熟知病人姓名。不推诿病人。不符合要求扣2分。 3.严
36、格遵守护理人员的职业道德和医院的各项规章制度。保持良好的护患关系,不与病人谈论与工作无关的事情。不符合要求扣2分。 4.实行首次接待负责制,耐性答询,不大声喧哗,工作时做到四轻:走路轻,说话轻,关门轻,操作轻。不符合要求扣2分。 5.严格遵守劳动纪律,一迟到,不旱退,不脱岗。上班时间禁吃零食。违者每次扣5分。如与病人发生争吵或病人投诉每次扣10分。 (二)优质护理服务 1.入院护理 (1)建立良好的护患关系,护士面带微笑,起立迎接新病人,给患者和家属留下良好第一印象。不符合要求扣2分。 (2)备好床单元。护送至床前,妥当安置,并通知医生。完成入院体重,生命体征的收集。不符合要求扣1分。 (3)
37、主动进行自我介绍,入院告知:向病人或家属介绍管床医生和护士,病区护士长,介绍病区环境,呼叫铃的运用,作息时间及有关管理规定等。不符合要求扣1分。 (4)了解病人的主诉,症状,自理实力,心理状况。如急诊入院,依据须要打算好心电监护仪、吸氧装置等。不符合要求扣1分。 (5)激励患者和家属表达自己的须要和顾忌,建立信任关系,减轻患者住院的生疏感或孤独感。不符合要求扣1分。 2日常护理;: (1)采纳湿扫法清洁并整理床单元,必要时更换床单位。保持床单位的整齐,床头柜无水渍、灰尘、垃圾、棉签,被子无污渍、血渍,床摇把放下,病人离开病室后马上整理好床单位。未到位扣5分。 (2)保持库房整齐,盖被。垫被,枕
38、头各自归位。未到位扣5分。氧气车装备完善,保证车上有氧,氧上有表,停氧后刚好归库,湿化瓶消毒好后装氧表刚好上好备好用,未到位扣5分。 (3)主班,中夜班,护理班执行生命体征的检测,严格按医嘱执行,护理记录须真实。未到位扣5分。 (4)未刚好送化验标本,铺陪人床不上医嘱,护理班每次发药后要打钩。一项不到位扣5分。 (5)每日更换氧管。湿化瓶中的蒸馏水几各种引流管袋,间断吸氧的病人未吸氧时刚好倒掉蒸馏水,一项不到位扣5分。 (6)老体弱的病人入院后,护理班主班要视察背部,骶尾部及四肢皮肤的完整度。护理班,中夜班上下班前要做好床头交班,如不交班由接班人员负责。不到位扣10分。 (7).重,病危的病人
39、15-30分巡察一次,病室内电视机,走廊灯刚好关闭,未到位扣5分。 (8).据医嘱赐予饮食指导,告知其饮食内容。未到位扣1分。 (9).好失禁护理,刚好更换潮湿的衣物,保持皮肤清洁干燥,未到位扣5分。 (10).依据病情选择合适的卧位,指导并帮助患者进行床上活动和肢体的功能熬炼,未到位扣5分. (11).按须要赐予翻身.拍背.帮助排痰,必要时赐予吸痰,指导有效咳嗽,未到位扣5分 (12)加强巡察压疮高危患者,有压疮警报时,刚好实行有效的预防措施,未到位扣5分 (13)患者每周剪指甲,称体重一次,生活不能自理者帮助更换衣物,供应相宜的病室温度,嘱患者留意保暖.常常开窗通风,保持空气簇新。保持病室
40、宁静.光线相宜.操作要尽量集中,以保证患者睡眠良好.未到位扣1分 (14)晚夜间要做到三轻:走路轻.说话清.操作轻.未到位扣1分 (15)术前赐予心理支持.评估手术学问,适当讲解手术协作及术后留意事项,告知其禁食水时间.戒烟酒的必要性.拍背.训练床上大小便等,未到位扣2分 (16)打算好麻醉床,遵医嘱赐予心监护,氧气吸入,未到位扣2分。 (17)做好各种管道标识并妥当固定各管道,保证管道的通畅. 亲密视察病情改变并做好记录,如有异样,刚好汇报医生.未到位扣5分 (18)按等级护理要求巡察病房,输液卡刚好签名.未到位扣5分 (19)对危重、躁动患者予约束带、护栏等爱护措施.危重病人运用腕带.未到
41、位扣5分 (20)针对患者病情及复原状况进行出院指导(办理出院结账手续、术后留意事项、带药指导、饮食及功能熬炼,术后换药、拆线时间,及医院联系电话)未到位扣5分 21听取患者住院期间的看法和建议.做好出院登记.未到位扣5分 (三)护理文书书写 包括三测单的绘制,长期医嘱执行单和护理记录单的记录应真实牢靠。树立法律意识,规范护理文件书写,加强护理人员法制意识,明确护理文件书写的意义及护理文件书写要求。参照护理文书书写规范及管理规定。发觉一处差错扣5分。 (四)急救药品物品管理 1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,处于备用状态。护理人员应娴熟驾驭急救基本操作及急救仪器的运用。如不能娴熟驾驭
42、和运用。扣5分 2.每日清点各种基数药品,班班交接并有记录。外用、口服、静脉药要分开,交接不清全额赔款,每次扣2分。 3.毒麻,精神药品专柜上锁。专人管理,班班交接并有记录。交接不清扣5分 (五)加强治疗巡察力度及责任心 1.常常巡察,输液卡签字规范。字迹清楚。输液卡上滴数与实际滴数相符,并保持输液通畅。做完治疗后自己签字,包括临时医嘱单和长期医嘱执行单,一本病历扣5分。 2.为保证处置室的整齐,器械84侵泡,2小时由治疗班负责冲洗晾干,治疗班保证整个办公地点环境清洁,午班保证各种一次性物品的供应。未到位各扣5分。 3.加强巡察,治疗班、午班、助班换瓶责无旁贷,护理班、主班不忙时帮助。相互推诿
43、扣10分。 4未正确执行医嘱(如打错针,发错药,抽错血)扣10分,如引起医患纠纷和医疗事故,取消当月绩效奖,并依据医疗质量考核委员会的考核赐予经济惩罚。 医疗质量与平安管理委员会工作制度 一、在院长领导下，进行日常医疗质量与平安管理工作，并为医院在医疗质量与平安管理方面的决策供应信息服务。 二、组织制定医疗质量与平安管理制度，编制医疗质量与平安管理安排，督促检查安排的执行与落实。 三、广泛开展医疗质量与平安管理方面的宣扬教化，组织群众性的医疗质量与平安管理活动。 四、负责组织和实施医疗质量与平安方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 五、医疗质量与平安管理委员会每季度开
44、会一次，通报季度质量与平安管理信息，探讨医疗质量与平安管理工作。 六、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的探讨。 七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 九、参与各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、三基考核、制度管理等方面的详细检查，并进行评价。 十、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作安排。 十一、医疗质量与平安管理委员会的决议、确定提交院长办公会探讨确定后生效。 医疗质量与平安核心制度 1、首诊负责制度； 2、三级医师查房制度； 3、分级护理制度； 4、疑难病例探讨制度； 5、会诊制度； 6、危重患者抢救制度； 7、手术分级管理制度； 8、术前探讨制度； 9、死亡病例探讨制度； 10、查对制度； 11、病历书写基本规范与管理制度； 12、交接班制度； 13、手术平安核查制度。 某妇产科医疗质量与平安管理制度 为了提高妇产科医疗质量管理水平,落实院科两级质量管理制度,维护患者利益,保障医疗平安,促进质量持续改进,特制订本制度,实行计分制管理。 一、职责分工 1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调,领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。