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1、2023年医疗质量安全管理管理制度篇 书目 第1篇医疗质量平安管理委员会工作制度 第2篇医疗质量平安管理委员会工作制度职责 第3篇医疗质量平安管理制度范例 第4篇医疗质量平安管理制度规范 第5篇医疗质量平安管理制度与规范 第6篇医疗质量平安管理制度持续改进制度 第7篇科室医疗质量平安管理制度 第8篇医疗质量平安管理制度 第9篇医疗质量平安管理规章制度汇编 第10篇医疗质量平安管理小组管理制度持续改进制度 医疗质量平安管理小组管理制度持续改进制度 1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必需把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作。质量限制小组在科
2、主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系,即建立科室质量管理组织,职责明确,配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长,副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长,科室其他成员为管理组成员。 3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要依据医院有关要求和科室医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键
3、环节、重要岗位的管理。 4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、 加强科室人员质量和平安教化,坚固树立质量和平安意识,提高科室人员质量管理与改进的意识和参加实力,严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。 6、 质量管理工作有文字记录,并由
4、质量管理组织形成报告,定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量,将质量与平安的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理,要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、 逐步建立不以惩罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事务报告系统,刚好发觉缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系
5、。 医疗质量平安管理制度规范 一 首诊负责制度 1、全部到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应仔细负责地进行诊治耐性解答患者所提出的问题.不能处理的问题应刚好请上级医师诊治; 2、不是本科的疾病应仔细刚好转诊或请会诊并向患者及家属说明清楚不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危急. 3、全部收入各病区的患者均应得到刚好的检查治疗.若发觉本科不能处理的问题应刚好请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属说明清晰.若有本科相关的疾病应负责随诊继承帮助治疗. 二 三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次. (2)主任或副主任医师查房每周至少1
6、次. (3)主治医师查房每日1次. (4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房. (5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查. (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房. 三 疑难危重病例会诊探讨制度 1. 对疑难患者 (1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查. (2)全科每周进行1次疑难病例探讨各病区疑难病例必需提交全科病例探讨以最终确诊并明确治疗手术方案.探讨须由科主任或副主任主持相关医师参与术者必需参与病例中及记录本中应具体记录.探讨前经主治医
7、师应预备好相关材料必要时检索文献. (3)对科内探讨不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊. (4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例探讨做好具体记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避开延误病情. 2.对危重患者 (1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应刚好探讨确定治疗方案并亲密监护患者仔细视察病情改变刚好记录病程. (2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步探讨刚好发觉诊治过程中的问题调整治疗方案. (3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内探讨看法并于病例
8、上记载. (4)对于特殊危重患者除以上探讨外应刚好组织全科探讨及相应科室的全院探讨. 四术前探讨制度 (1)每周定期不定期人全科进行探讨由科主任干脆领导对本周拟进行的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行探讨. (2)除提交全科探讨的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持. (3)术前探讨记录前填写术前探讨记录单由术者签字. (4)术前探讨时管床医生应做到对术前探讨患者打算必要足够的材料包括化验造影ct等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料. (5)各级医师充分发言提出自己的看法和见解. (6)科主任或临床小组长最终指导完善制定出的治疗
9、方案. (7)各级医师必需遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将探讨结果记录于记录本及病例中. (8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参与医师应当将患者的病情医疗措施医疗风险等照实告知患者刚好解答患者的询问避开对患者产生不利的后果. (9)手术前1d由各病区医师填写手术通知单病区主任或病房组长签字送交手术室统一支配手术. 五死亡病例探讨制度 对于死亡病例探讨应放在患者死亡后1周内在科内进行由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参与. 探讨应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过探讨死亡缘由总结诊治过程中的阅历及应当吸取的教训等. 死亡病例探讨内容用专用记录本记载. 六三查十对制度 三查:摆药时查;服
10、药注射处置前查;服药注射处置后查. 十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期. 七病历书写制度 (1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清晰端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等. (2)病历书写医师签全名. (3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必需运用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名. (4)术后化疗的诊断首页统一写术后状态.在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容. (5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证明签字必需由本院医师担当. (6)病历具有法律效力如有重要的
11、修改处肯定要签名或盖章以示负责. (7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要刚好书写首次病程记录一般患者要求在8h内完成. (8)病程日志应具体记录记载患者全部诊治过程危重或病情突然改变的病历应随时记录病情平稳72h后答应23d记录1次病程日志慢性患者允许5d(含休息日)记录1次. (9)阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结. (10)转科患者要求转出科室写转科记录(转出记录)转入科室写转入记录外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写交班记录接班医师写接班记录.
12、 (11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项仔细填写病历首页后主治医师科主任审查签名后方可归档. (12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好全部资料不得丢失.做好抢救记录死亡探讨记录和死亡记录.凡做尸解者应有具体的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案. (13)每一项记录前必需有日期时间.用新疆时间24h方法阿拉伯数字依次书写表示如1989-12-199:20. (14)各种病历记 医疗质量平安管理制度持续改进制度 1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必需把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作。质量限制小组在科主任
13、领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系,即建立科室质量管理组织,职责明确,配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长,副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长,科室其他成员为管理组成员。 3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要依据医院有关要求和科室医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键环节
14、、重要岗位的管理。 4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、 加强科室人员质量和平安教化,坚固树立质量和平安意识,提高科室人员质量管理与改进的意识和参加实力,严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。 6、 质量管理工作有文字记录,并由质量
15、管理组织形成报告,定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量,将质量与平安的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理,要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、 逐步建立不以惩罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事务报告系统,刚好发觉缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
16、医疗质量平安管理制度与规范 一 首诊负责制度 1、全部到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应仔细负责地进行诊治耐性解答患者所提出的问题.不能处理的问题应刚好请上级医师诊治; 2、不是本科的疾病应仔细刚好转诊或请会诊并向患者及家属说明清楚不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危急. 3、全部收入各病区的患者均应得到刚好的检查治疗.若发觉本科不能处理的问题应刚好请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属说明清晰.若有本科相关的疾病应负责随诊继承帮助治疗. 二 三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次. (2)主任或副主任医师查房每周至少1次
17、. (3)主治医师查房每日1次. (4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房. (5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查. (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房. 三 疑难危重病例会诊探讨制度 1. 对疑难患者 (1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查. (2)全科每周进行1次疑难病例探讨各病区疑难病例必需提交全科病例探讨以最终确诊并明确治疗手术方案.探讨须由科主任或副主任主持相关医师参与术者必需参与病例中及记录本中应具体记录.探讨前经主治医师
18、应预备好相关材料必要时检索文献. (3)对科内探讨不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊. (4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例探讨做好具体记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避开延误病情. 2.对危重患者 (1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应刚好探讨确定治疗方案并亲密监护患者仔细视察病情改变刚好记录病程. (2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步探讨刚好发觉诊治过程中的问题调整治疗方案. (3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内探讨看法并于病例上
19、记载. (4)对于特殊危重患者除以上探讨外应刚好组织全科探讨及相应科室的全院探讨. 四术前探讨制度 (1)每周定期不定期人全科进行探讨由科主任干脆领导对本周拟进行的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行探讨. (2)除提交全科探讨的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持. (3)术前探讨记录前填写术前探讨记录单由术者签字. (4)术前探讨时管床医生应做到对术前探讨患者打算必要足够的材料包括化验造影ct等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料. (5)各级医师充分发言提出自己的看法和见解. (6)科主任或临床小组长最终指导完善制定出的治疗方
20、案. 医疗质量平安管理制度范例 一、 首诊负责制度 1、全部到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应仔细负责地进行诊治,耐性解答患者所提出的问题,不能处理的问题应刚好请上级医师诊治。 2、不是本科的疾病应仔细刚好转诊或请会诊,并向患者及家属说明清楚不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危急。 3、全部收入各病区的患者均应得到刚好的检查治疗,若发觉本科不能处理的问题应刚好请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属说明清晰,若有本科相关的疾病应负责随诊继承帮助治疗。 二、 三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师
21、查房每周至少1次。 主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊探讨制度 1、 对疑难患者 (1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例探讨,各病区疑难病例必需提交全科病例探讨,以最终确诊并明确治疗手术方案。探讨须由科主任或副主任主持,相关医师参与,病例中及记录本中应具
22、体记录。探讨前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。 (3)、对科内探讨不能明确诊治方案的患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例探讨,做好具体记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案避开延误病情。 2、对危重患者 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应刚好探讨确定治疗方案,并亲密监护患者仔细视察病情改变,刚好记录病程。 (2)、在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步探讨,刚好发觉诊治过程中的问题调整治疗方案。 (3)、交班后
23、主管医师及值班医师应立即落实科内探讨看法,并于病例上记载。 (4)、对于特殊危重患者除以上探讨外,应刚好组织全科探讨及相应科室的全院探讨。 四、术前探讨制度 (1)、每周定期不定期全科进行探讨,由科主任干脆领导对本周拟进行的大中型手术、有严峻并发症的手术、疑难手术进行探讨。 (2)、除提交全科探讨的手术外,其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。 (3)、术前探讨记录前填写“术前探讨记录单”由术者签字。 (4)、术前探讨时,管床医生应做到对术前探讨患者打算必要足够的材料,包括化验造影ct等,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索有关资料。 (5)、各级医
24、师充分发言提出自己的看法和见解。 (6)、科主任或临床小组长最终指导完善制定出的治疗方案。 (7)、各级医师必需遵守落实科主任制定的诊疗方案,并将探讨结果记录于记录本及病例中。 (8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师,参与医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等照实告知患者,刚好解答患者的询问,避开对患者产生不利的后果。 (9)、手术前由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室统一支配手术。 五、死亡病例探讨制度 对于死亡病例探讨,应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参与。探讨应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,探讨死亡缘由,总结诊
25、治过程中的阅历及应当吸取的教训等。死亡病例探讨内容用专用记录本记载. 六、三查十对制度 三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。 十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 七、病历书写制度 (1)、病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清晰端正,内容要正确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 (2)、病历书写医师签全名。 (3)、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必需运用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准,或海内学术机构宣布的命名填写,对无中文译名的公认综合征要写英文全名。 (4)、术后化疗的诊断首页统一写术后状态,在首
26、页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。 (5)、病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明签字必需由本院医师担当。 (6)、病历具有法律效力,如有重要的修改处,肯定要签名或盖章以示负责。 (7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要刚好书写首次病程记录,一般患者要求在8小时内完成。 (8)、病程日志应具体记录记载患者全部诊治过程,危重或病情突然改变的病历,应随时记录病情,平稳72小时后应23天记录1次病程日志,慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。 (9)、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后
27、4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。 (10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。 (11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项仔细填写病历首页后,主治医师科主任审查签名后方可归档。 (12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好全部资料不得丢失。做好抢救记录、死亡探讨记录和死亡记录,凡做尸检者应有具体的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。 (13)、每一项记录前必需有日期时间,用24小时法,阿拉伯数字依次书写, 医疗质量平安管
28、理规章制度汇编 医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势,进一步推动医疗质量稳步提升,特此制定我院全程医疗质量限制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、目的 通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与平安,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。 二、目标: 1、逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及
29、效率。 2、通过全面质量管理,使我院医疗质量在将来力争达到国家三级甲等医院水平。 3、加强管理,促使我院管理上水平、环境和条件发生根本改变、医疗服务和质量跃上新台阶,各项事业发展驶入快车道。 三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系 医院设立医院质量与平安管理委员会,形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。 (一)医院质量与平安管理委员会 主任:谢建军 副主任:刘志龙、张红忠、李敏 委员:各职能部门负责人,各临床科室主任、护士长,各医技科室负责人。 办公室设在质控部,负责日常工作。 委员会职责 1、教化各级医务人员树立一心一意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务
30、看法,增加质量意识。保证医疗平安,严防差错事故。 2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、驾驭各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况,刚好制定措施,不断提高医疗护理质量。 4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 5、定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和处理确定。 6、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行探讨,提出建议,提交院长办公会审议。 (二)医疗质量限制检查组 组长:陈松 副组长:王岳屏(负责医务管理组) 姚晋林(负责医技护理组) 周吉文(负责信息、非临床保障组) 成员:招艳(负责合理用药及处方点
31、评等工作) 方辉军(负责医保管理检查指导) 张晓娥(负责临床平安合理用血检查指导) 曹志星(负责考勤、职称聘任等工作) 吴瑾(负责医德医风、满足度检查指导) 李翠萍(负责错漏收费、欠费等检查指导) 吴建农(负责临床医技科室的详细检查指导) 周莹(负责依法执业、不良事务检查汇总) 李娟(负责全院护理的详细检查指导) 付敏(负责院内感染的详细检查指导) 武海波(负责传染病的详细管理检查指导) 王曦(负责病案质量、统计等管理检查指导) 李春(负责门诊管理、投诉调查、便民措施等支配落实) 蓝穗新(负责医疗纠纷事务调查处理) 崔瞻(负责各种物资、器材的供应) 陈耿聪(负责水、电、气等的后勤保障) 刘玲(
32、负责三甲评审条目检查指导) 医疗质量限制检查组职责 1、医疗质量限制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。 2、各小组成员具体制定本部门切实可行的年度质量限制方案、实施细则,并仔细落实执行。 3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量限制过程中存在的问题和冲突。 4、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改看法。 6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与奖金挂钩。 (三)科室医疗质量限
33、制小组 组长:科主任 副组长:科护士长 成员:质控员、质控员助理 科室医疗质量限制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下: (1)各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 (4)参与医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 四、健全规章制度及各项操作规程: 1、组织各临床学科参照国
34、内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南(guideline),制定我院常见疾病的诊疗指南,全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。 2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,仔细履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查: 病历书写制度及规范 紧急重症抢救制度及首诊责任制 三级医师负责制及查房制度 术前探讨及手术审批制度 手术平安核查及手术风险评估制度 手术分级管理制度 “紧急值”报告制度 医嘱制度 会诊制度 值班及交班制度 危重、疑难病例及死亡病例探讨制度 医疗平安(不良)事务报告制度 传染病登记及
35、报告制度 临床用血审核制度 查对制度等 4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例探讨制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合探讨制度。 5、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 6、特殊警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗平安规范,要实行督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所,重点环节和重点病人群医疗质量平安。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。 7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特殊是急救物品的供应及保障工作。 五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制 (一)规范并坚持医院工作例会制
36、度 1、定期参与院办公会,各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗平安工作,以沟通和处理一些临时事务,院领导总结并支配部署下一月工作。 2、定期参与院周会,公布上月医疗质量和医疗平安状况,提出整改措施。 3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会,药事管理委员会,各职能部门负责人汇报工作开展状况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析,探讨存在的问题,沟通质量管理阅历,探讨、制定整改安排及措施。 4、各科室必需刚好给职工传达医院各项会议精神。 (二)分管院长医疗质量查房制度:一次/周;可以与行政查房合并。 查房内容:1、病例或病历抽查; 2、现场抽查或考察; 3、文件,记录检查;4、典型调
37、查;5、临床医疗质量 查房的程序(分四步): 第一步:先到病房看病人诊疗质量;详细程序是:(1)住院医师报告病历;(2)主治医师分析病历;(3)提问、检查和答辩;(4)由科主任作小结; 其次步:科主任、护士长汇报工作。详细内容是:(1)本月工作任务完成状况;(2)质量管理工作状况和存在的问题;(3)对有关科室和院级领导的看法和要求。 第三步:各职能部门(医教、护理、后勤等)对科室文件、记录等相关内容检查。 第四步:综合评价:评价总体质量管理状况,指出问题,提出整改要求。各职能科室做好记录。 (三)医务部、科教部、质控部、护理部单独或协作业务院进步行二级质量督导:一次/周,重点检查医疗卫生法律、
38、法规和规章制度执行状况,上级医师查房指导实力,住院医师“三基”实力和“三严”作风,病历质量(详细见附则)。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满足度。 (四)全院业务学习及培训:每月1-2次,由科教部和护理部共同组织。 (五)医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参加,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人驾驭徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的运用方法。 (六)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。 (七)职能部门及各临床、
39、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。 (八)科室医疗质控小组每月自查自评,仔细分析探讨,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月向医疗质量限制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。 六、制订医疗质量管理奖惩方法,奖优罚劣。 各医疗质量限制检查组具体制定医疗质量检查内容与考核标准,实行定期、不定期检查,累计记分,每月统计一次,会议通报,每季度综合统计考评一次,考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差,刚好兑现。同时记入个人技术档案,与年度考核、先进选举等挂钩,实行
40、医疗质量单项推翻。 医疗质量平安管理委员会工作制度职责 一、工作制度 1)医疗质量管理与平安委员会在分管院长和院长的领导下进行工作,负责完成医院医疗质量管理,对医院医疗质量进行综合评估,对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2)医疗质量管理与平安委员会每季度开会一次,探讨和审定临床、医技中质量管理存在的问题,达到持续改进的目的。 3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈状况、检查落实等工作。 4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的探讨。 5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7)
41、参与各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的详细检查,并进行评价。 8)医疗质量管理与平安委员会的全体成员要自觉加强业务学问学习,提高医疗业务水平,要熟识和了解各种质量指标,以及详细的考核标准。 9)每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作安排。 10)医疗质量管理与平安委员会的决议、确定提交院长办公会探讨确定后生效。 二、职责 1)负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 2)负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作安排。 3)负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4)审
42、议医务科制定的有关医疗质量管理详细实施措施。对全院医疗、医技工作中的平安隐患提出指导性的改进要求。 5)制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6)负责探讨、确定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事务的院内处理看法。 7)负责宣扬贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关学问,开展对全院医务人员的质量意识教化和质量平安意识教化工作。制定全院医、技人员质量教化、培训的要求。并检查其落实状况。 8)负责宣扬贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关学问,开展对全院医务人员的质量意识教化和质量平安意识教化工作。 9)定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改看法。按
43、医疗质量标准规范医疗环节,使质量水平不断提高。 医疗质量平安管理制度 一、 首诊负责制度 1、全部到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应仔细负责地进行诊治，耐性解答患者所提出的问题，不能处理的问题应刚好请上级医师诊治。 2、不是本科的疾病应仔细刚好转诊或请会诊，并向患者及家属说明清楚不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危急。 3、全部收入各病区的患者均应得到刚好的检查治疗，若发觉本科不能处理的问题应刚好请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属说明清晰，若有本科相关的疾病应负责随诊继承帮助治疗。 二、 三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊探讨制度 1、 对疑难患者 (1)、各病区收治的疑难病