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1、2023年医疗质量安全制度篇 书目 卫生院医疗质量平安事务报告制度 为保证医疗平安，提高医疗服务质量，减免各类医疗纠纷，依据卫生部医疗质量平安事务报告暂行规定精神，结合我院实际状况，规定如下： 一、报告要求 （一）医务人员在医疗活动中发生或发觉医疗质量平安事务时，应马上报告科主任。科主任调查、核实后马上报告卫生院医政科。 （二）医政科将有关状况照实汇报院长和分管院长，经院长批示后医政科在规定时限内向有关卫生行政部门报告。 医疗质量平安事务的报告时限如下： 1、一般医疗质量平安事务：自事务发觉之日起15日内，上报有关信息。 2、重大医疗质量平安事务：自事务发觉之时起12小时内，上报有关信息。 3
2、、特大医疗质量平安事务：自事务发觉之时起2小时内，上报有关信息。 （三）医疗质量平安事务实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量平安事务时，应当根据本制度报告： 1、日常管理中发觉医疗质量平安事务的； 2、患者以医疗损害为由干脆向法院起诉的； 3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的； 4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的； 5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量平安事务的状况。 （四）医政科完成初次报告、核对后，应当依据事务处置和发展状况，刚好补充、修正相关内容。 二、事务调查处理 （一）发生医疗质量平安事务或者疑似医疗质量平安事务时，医政科应主动协作科主
3、任组织力气维护正常工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐性细致的说明说明工作，避开、削减医疗质量平安事务可能引起的不良后果。 （二）医政科主动协作科主任做好事务调查处理工作，仔细查找事务的性质、缘由，制定并落实有针对性的改进措施。 三、监督管理 （一）医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量平安事务信息或对医疗质量平安事务处置不力，并造成严峻后果的，经卫生院质量管理领导组探讨后予以相应惩罚。 （二）质量管理领导组针对医疗质量平安事务查找在医疗质量平安管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并根据规定向有关卫生行政部门报告改进状况。 四、附则 （一）医疗质量平安事务是指医疗
4、机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等缘由，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事务。 （二）依据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量平安事务分为三级： 1、一般医疗质量平安事务：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 2、重大医疗质量平安事务： （1）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严峻功能障碍； （2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 3、特大医疗质量平安事务：造成3人以上死亡或重度残疾。 （三）对于涉及医疗事故争议的医疗质量平安事务，应当根据医疗事故处理条例的相关
5、规定处理。 （四）本制度所称医疗质量平安事务不包括药品不良反应及预防接种异样反应事务。有关药品不良反应及预防接种异样反应事务报告，根据相关规定执行。 医疗质量医疗平安核心制度 门、急诊首诊负责制 一、门诊首诊负责制 门诊实行首诊负责制,不得推委病人,当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时,也必需写好病历,写出初步诊断,必要时可请有关科室会诊,再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时,则必需负责究竟,不得推委到其他科室。当门诊中发觉病人须要住院时,应刚好联系床位,开出住院证。 二、急诊首诊负责制 1.一般急诊病人,参照门诊首诊负责制执行,由急诊室护士通知有关科室值班医师
6、。 2.重危病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行抢救,并立刻通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生的问题,由首诊医师负责。 3.如遇困难病例,需两科或更多科室协同抢救时,首诊医师应首先实行必要的抢救,并通知医疗护理部或总值班,以便马上调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后,以其中职称最高者负责组织抢救。 三级医师负责制度 一、在临床科室的整个医疗活动中,必需履行三级负责制,逐级负责,逐级请示,即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。 二、医师三级负责制体现在查房、
7、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。 三、在各种诊疗活动中,下级医师应刚好向上级医师汇报。并听取上级医师的指导看法,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。 四、下级医师必需仔细执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理看法,所造成的不良后果,由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。 五、若下级医师对上级医师的处理看法持不同见解时,仍应执行上级
8、医师的确定,事后再与上级医师进行学术探讨。 分级护理制度 分级护理共分为4级,即特殊护理(专人护理)、一级护理、二级护理和三级护理(一般护理)。病人入院后,由医生依据病情确定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士依据医嘱和标记详细落实,护士进步行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。 1、特殊护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,须要严密视察和加强照看。特护的都是重危病人,但重危病人不肯定都要特护。特护派特地护士昼夜守护,有时需把病人搬入抢救室或监护室。根据特护安排,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,亲密视察病情,记录饮
9、食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。特护的收费比较高,上级有收费标准,自费病人应考虑病人的负担实力。 2、一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。按规定,对一级护理的病人,护士每隔1530分钟巡察1次,既了解病情和治疗状况,又帮助饮食起居。依据病情须要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。 3、二级护理用蓝色标记,表示病情无危急性,适于病情稳定的重症复原期病人,或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人,规定每12小时巡察1次。在这之间,如病情有改变或有特别须要,病人可用呼喊电铃呼叫医生护士。
10、 4、三级护理是一般护理,不作标记。对这个护理级别的轻病人,护士每34小时巡察1次。 各级护理病情依据和护理要求 住院病人由医师依据病情确定护理等级并下达医嘱,分为、级护理及特殊护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。 一、特殊护理 (一)病情依据: 1.病情危重、随时须要抢救和监护的病人。 2.病情困难的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。 3.各种严峻外伤、大面积烧伤。 (二)护理要求: 1.设专人护理,严密视察病情,备齐急救药品,器材,随时打算抢救。 2.制定护理安排,设特殊护理记录单。依据病情随时严密视察病人的生命体征改变,并记录出入量。
11、 3.仔细、细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人平安。 二、一级护理 (一)病情依据: 1.重病、病危、各种大手术后及须要肯定卧床休息、生活不能自理者。 2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。 (二)护理要求: 1.肯定卧床休息,解决生活的各种须要。 2.留意思想心情上的改变,做好思想工作,赐予周密细致的护理。 3.严密视察病情,每1530分钟巡察一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,依据病情制定护理安排,视察用药后的反应及效果,做好各项护理记录。 4.加强基础护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症。 5.
12、加强养分,激励病人进食,保持室内清洁整齐、空气簇新。防止交叉感染。 三、二级护理 (一)病情依据: 1.病重期急性症状消逝、特别困难手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。 2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3.一般手术后或轻型先兆子痫等。 (二)护理要求: 1.卧床休息,依据病人状况,可在床上做轻度活动。 2.留意视察病情改变,进行特别治疗和用药后的反应及效果,每12小时巡察一次。 3.做好基础护理,帮助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症 4.赐予生活上必要的照看。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 四、三级护理 (一)病情依据: 1.轻症、一般慢性病、
13、手术前检查打算阶段、正常孕妇等。 2.各种疾病术后复原期或即将出院的病人。 3.可以下床活动,生活可以自理。 (二)护理要求: 1.可以下床活动,生活可以自理。 2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次,驾驭病人的生活,思想状况。 3.督促病人遵守院规,保证休息,留意饮食,每日巡察二次。 4.对产妇进行妇幼卫生保健询问指导。 5.进行卫生科学普及宣教工作,提高病人自我保健水平。 病例探讨制度 一、临床病例探讨 (一)选择适当的住院、出院,死亡病例进行定期或不定期的临床病例探讨会。 (二)临床病例探讨会可以单科进行,亦可多科联合实行。有病理检查的病例,可邀请病理科医师参与。 (三)实行临床病例探讨会,主
14、持科室要事先做好打算,将有关材料加以整理,写出书面摘要,事先发给与会人员,以便做发言打算。 (四)临床病例探讨会由主治科室的科主任或主治医师主持,负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题,并提出分析看法。会议结束时主持人应做总结,主持科室要做好记录,刚好整理,归入病案。 二、疑难病例探讨 凡遇疑难病例,要由科主任或主治医师主持召开探讨会,有关人员参与,尽早明确诊断,提出治疗方案。 三、术前病例探讨 一般手术经主治医师确定即可,但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术,必需术前探讨。探讨会由科主任主持,主治医师、手术医师、麻醉师参与,订出手术方案、留意事项、术后监护要求等,探讨状况整理
15、后记入病案。 四、死亡病例探讨 (一)凡死亡病例探讨,一般应在死后一周内召开。 (二)特别及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要刚好单独探讨(当日完成), 并报医疗护理部和院领导。 (三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。 (四)死亡病例探讨由科主任主持,医护人员参与,必要时请医疗护理部及院领导参与。探讨会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例探讨会记录。 会诊制度 一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的全部病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参与,进行会诊探讨,以进一步明确和统一诊疗看法。会诊时
16、,由经治医师报告病历并分析诊疗状况,同时精确,完整地做好会诊记录。 二、科间会诊 (一)门诊会诊 依据病情,若须要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持会诊单和门诊病历,干脆前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊看法具体记录在会诊单或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。 (二)病房会诊 申请会诊科室必需供应简要病史、体检、必要的协助检查所见,以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述状况仔细填写在会诊单上,主治医师签字后,由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派高年资住院医师(5年)以上年资医师依据
17、病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪伴进行,以便随时介绍病情,听取会诊看法,共同探讨治疗方案,同时表示对被邀医师的敬重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学看法仔细会诊,并将检查结果、诊断及处理看法具体记录于会诊记录单或病历上。如遇疑难问题或病情困难病例,应马上请上级医师帮助会诊,尽快作出诊疗方案并提出详细看法,供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。 三、急诊会诊 对本科难以处理急需其它科室帮助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字。在特别状况下,可电话邀请。会诊
18、医师应快速(15分钟内)到达申请科室进行会诊。会诊时,申请医师必需在场,协作会诊抢救工作。 四、院内会诊 疑难病例需多科会诊者,由科主任提出,经医疗护理部同意,邀请有关医师参与。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医疗护理部。医疗护理部确定会诊时间,并通知有关科室及人员。会诊由医疗护理部主持,有关医师参与。主治医师报告病历,必要时院长参与。经治医师作会诊记录,并仔细执行会诊确定的诊疗方案。 五、院外会诊 本院不能解决的疑难病例,可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请,医疗护理部同意。申请科科主任与有关外院专家联系,确定会诊时间及需解决的疑难问题,医疗护理部负责支配接待事宜。
19、会诊由科主任主持。主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。 需转外院会诊者,经本科科主任审签,医疗护理部批准,持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可实行电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。 六、外出会诊 外院邀请本院会诊者,依据申请会诊医院的要求,医疗护理部派学有专长、临床阅历丰富的人员前往会诊,会诊时要耐性听取病情汇报,仔细细致地检查病人,科学地、实事求是地提出诊疗看法,供兄弟医院参考。要虚心谨慎,杜绝傲岸自大;要肃穆仔细,克服粗疏作风,防止不良倾向。 七、会诊时应留意的问题 (一)会诊科应严格驾驭会诊指征。 (二)切实提高会诊质量,做好会诊前的
20、充分打算,专人参与。经治医师要具体介绍病历,与会人员要细致检查,仔细探讨,充分发扬技术民主,全部参与会诊的人员不论职称、年资,探讨问题时一律同等,要畅所欲言,以提出明确的会诊看法。主持人要进行小结,遇有看法分歧,一面查阅资料,接着探讨,一面独立思索,综合分析会诊看法,由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 (三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 重危患者抢救制度 一、重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必需刚好通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特别病人
21、或需跨科协同抢救的病人应刚好报请医疗护理部、业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必需全力以赴,分秒必争,并做到肃穆、仔细、细致、精确,各种记录刚好全面。涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。 三、参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工,紧密合作,各司其职,无条件听从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式干脆执行。 四、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密视察病情改变,随时将医嘱执行状况和病情改变报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药
22、品后执行,防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要具体交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应刚好清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。 六、支配有权威的特地人员刚好向病员家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的协作。 七、需跨科抢救的重危病人,原则上由医疗护理部或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 八、不参与抢救工作的医护人员不得进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其它特检
23、科室,应满意临床抢救工作的须要,不得以任何借口拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 十、各科每日须留有1-2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时运用。 手术前探讨制度 一、凡难度较大及大手术和新开展的手术,都需仔细探讨和周密打算,并邀请麻醉科及有关人员参与。 二、探讨时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前打算状况,然后由分管主治医师补充。 三、术前诊断,手术适应症,术式,麻醉和输血选择,预防性应用抗菌药物等,预料术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。 四、探讨时应充分发表看法,全面分析,任何看法均应有充分的理论依据,最终尽可能达到
24、看法统一,并作出明确结论。 五、术前探讨看法及结论应刚好记入病案。 死亡病例探讨制度 (一)凡死亡病例探讨,一般应在死后一周内召开。 (二)特别及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要刚好单独探讨(当日完成), 并报医疗护理部和院领导。 (三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。 (四)死亡病例探讨由科主任主持,医护人员参与,必要时请医疗护理部及院领导参与。探讨会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例探讨会记录。 查对制度 查对制度是保证患者平安,防止差错事故发生的一项重要措施。因此,护士必需在工作中具备肃穆仔细的看法,思想集中,严格进行三查七对
25、,才能保证护理平安及护理工作的正常进行。 一、医嘱查对制度 医嘱应做到每班查对并登记全名。 下班核对上班医嘱并登记全名。 护士长每日核对全天医嘱。 执行医嘱须严格执行三查七对。 护士长每周组织总查对医嘱二次。 二、服药、注射、输液查对制度 服药、注射、输液须严格执行三查七对。 三查:操作前查、操作中查、操作后查。 七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 备药前要检查药品质量,留意水剂、片剂有无变质,安瓿针剂有无裂痕,有效期和批号。如不符合要求或标签不清者,不得运用。 摆药后必需经两人核对无误方可执行。 易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。运用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后
26、保留安瓿。用多种药物时,要留意有无配伍禁忌。 发药或注射时,如患者提出疑问,应刚好查对无误后方可执行。 三、输血查对制度 查采血日期,血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破损。 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集反应。 查对患者床号、姓名、住院号及血型。 输血前配血报告必需经两人核对无误后方可执行。 输血完毕,应保留血袋,24小时后送化验室。 四、饮食查对制度 每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食卡,对床号、姓名及饮食种类。 发饮食前,查饮食单与饮食种类是否相符。 发放饮食时在病人床前再查对一次。 病历书写制度 一、病历书写的一般要求:
27、 (一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清晰、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 (二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得运用俗语。 (三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。 (四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 (五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采纳国际符号。 (六)日期和时间写作举例1989.7.30.4am或5pm。 (七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码
28、。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。 (八)中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求: (一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理看法等均需记载于病历上,由医师签全名。 (二)初诊必需系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有改变可随时进行全面检查并记录。 (三)重要检查化验结果应记入病历。 (四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同不准写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,具体记载会
29、诊内容及今后诊断安排,以便复诊时参考。 (五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。 (六)依据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。 (七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的缘由和初步诊断,记录力求详尽。 (八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊抢救病历书写要求: 原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点: (一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。 (二)必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 (
30、三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 (四)对须要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边视察记录,以不延误抢救为前提。最迟在抢救结束后六小时内据实补记。 四、住院病历(完整病历)书写要求: (一)由试用期住院医师、进修医师书写的住院病历,应当经过在本院合法执业的医务人员批阅、修改并签名。 (二)对新入院患者必需写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特别检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。 (三)住院病历应尽可能于次晨上级医师
31、查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写具体的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写具体的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。 (四)实习医师书写一般住院病程前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。 (五)住院病历必需由主治医师以上上级医师刚好批阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水或碳素墨水,如系错字、错句,双划线在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清楚可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间,修改处数并签名。被修改六处以上者应重新抄写。 五、入院首次病程记录书写要求
32、: (一)入院首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。 (二)入院首次病程记录由住院医师或考核合格的进修医师书写,一般应在病人入院后6小时内完成。 (三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必需具备。 六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求: (一)因旧病复发而再次住院的病人,由住院医师书写再次入院记录。 (二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。 (
33、三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,具体记录于病历中。但若有新状况,应加以补充。 七、表格式病历的书写要求与格式: (一)表格式病历必需包含有住院病历要求的全部内容。 (二)表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 (三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 八、病历中其它记录的书写要求: (一)病程记录:入院后的首次病程记录,在病人入院后由住院医师或值班医师刚好完成,应包括主要临床症状和体征,试验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗安排,重危病人视察病情改变的留意事项。病程记录应包括病情改变(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗
34、看法,试验室检查和特别检查结果的分析和推断,特别治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊看法,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每 l3天记录一次.慢性患者可5天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 (二)手术患者的术前打算、术前探讨、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应刚好、具体地填入病程记录或另附手术记录单。 (三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 (四)凡确定转诊、转科或转院的患者,住院医师必需书写较为具体的转诊、转科、转院记录。转院记录最终由科主任审查签字,报医疗护理部或
35、业务副院长批准。 (五)出院记录和死亡记录应在24小时内完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后处理方案和随诊安排,由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由.由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。死亡病例应有具体的死亡探讨。死亡探讨至少在一周内完成并有记录。 (六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 值班、交接班、听班制度 一、医师值班交接班制度 (一)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参与
36、第三线值班。值班医师取得执业执照后,由科室上报医疗护理部批打算案后,方可单独值班。 (二)值班医师应提前到岗,接受各级医师交班的医疗工作,交班时,应巡察病房。危重病员,应于床前交接。 (三)医师下班前,应将危重病员状况和处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间的病情改变处理状况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容:危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。 (四)值班期间急诊入院病人,原则上要刚好完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后依据时间状况补写病历。 (五)值班医师在班期间,必需尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处
37、理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。 (六)值班医师必需坚守岗位,不得擅离职守,不得随意找人顶替,确有特别状况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 (七)值班医师若有事需短暂离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时马上前往诊视。 (八)值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其它特别缘由未得到休息时,过后酌情予以适当补休。 (九)每日晨,值班医师将病员病情及处理状况向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员状况及尚待处理的工作。 (十)值班医师每晚查房,包括对陪伴人员、病房卫生及平安等全面检查一次。 (十一)值班医师负责值班室的整理、清扫。 二、听班制度 (一)各临床和医技科室必
38、需支配听班和询问人员,以处理或帮助值班人员处理临时性医疗工作。 (二)听班医师由主治医师以上的医疗人员担当,听班时间和该科值班医师相同,听班时如因医疗工作影响休息,次日可赐予补休。 (三)听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力,对处理不当者,应刚好予以修正。 (四)听班医师要在院内听班室值班,严禁在家中听班。要坚守岗位,尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救,按脱岗处理。听班人员值班地点必需相对固定,如临时有变动,应通知值班人员联系方法及地点。 三、有关科室值班交接班制度 (一)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员,应提前15分钟到岗.坚守岗位,不得擅离职守。 (二)做好所用器械和
39、仪器等交班工作并记入值班本。 (三)尽职尽责完成班内全部工作,保证临床医疗工作顺当进行。 (四)如遇特别状况需短暂离开科室,应向院总值班说明去向,以便找寻,避开影响工作。 抗菌药物分级分类运用管理细则 分类原则 第一条根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因药物,将抗菌药物分为第一类药物(非限制运用药物)、其次类药物(限制运用药物)与第三类药物(特别运用药物)三类。 (一)第一类药物(非限制运用药物):经临床长期应用证明平安、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。 (二)其次类药物(限制运用药物):与非限制运用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、平安性、对细菌耐
40、药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物运用。 (三)第三类药物(特别运用药物):不良反应明显,不宜随意运用或临床须要倍加爱护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。 分级运用 其次条一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类(非限制运用)抗菌药物进行治疗;严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对其次类(限制运用)抗菌药物敏感时,可选用其次类(限制运用)抗菌药物治疗;第三类(特别运用)抗菌药物的选用应从严限制。 第三条临床医师可依据诊断和患者病情开具第一类(非限制运用)抗菌药
41、物处方;患者须要应用其次类(限制运用)抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;患者病情须要应用第三类(特别运用)抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经第一、二类抗菌药物治疗无临床效果或有关专家会诊同意,处方或医嘱需经科主任同意并签名,方可运用。 第四条病房在紧急状况下,临床医师可以经值班组长同意,并在处方或医嘱上签名方可运用高于权限一级的抗菌药物,但仅限于1天用量。 第五条无论一类、二类抗菌药物,只要是三种以上联合用药必需经科主任同意,并在处方或医嘱上签名,方可运用。 第六条门诊患者因病情需运用抗菌药物治疗的,原则上只能选择运用第一类(非限制运用)抗菌
42、药物;如因病情须要运用其次类(限制运用)抗菌药物治疗的,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;严禁在门诊治疗中应用第三类(特别运用)抗菌药物。 运用原则 第七条选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则,依据体温、血象、伤口及创面的大小、感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药等状况、患者病理生理特点、药物价格等因药物加以综合分析考虑、选用疗效确定、平安、运用便利及价格相对较低的品种,进行抗菌药物治疗。其治疗性应用应遵循的四项基本原则如下(具体运用原则见附件三): 1、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物; 2、尽早查明感染病原,依据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌
43、药物; 3、根据药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药; 4、应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点结合病人的经济承受实力选择抗菌药物治疗方案。 第八条凡运用二类以上的抗菌药物或三种以上的抗菌药物联合运用及更改和停用抗生药物必需在病程记录以内申述缘由。 惩罚条例 第九条坚决抵制行业不正之风、反对无指征的预防用药、无指征治疗用药、选择错误的品种、剂量、给药途经、给药次数及不合理的疗程等不合理运用抗菌药物的现象。医院将抗菌药物的运用状况纳入医疗质量管理工作方案的范畴,以抗菌药物临床应用指导原则作为参照,由医务科每月进行检查,发觉不合理或不按分类运用抗菌药物的科室和个人视不同的程度,将予以口头警
44、告、全院通报指责和经济惩罚: 1、口头警告:发觉该科室内乱用抗菌药物一次,对该科室的主任和当事医生赐予口头警告并扣除该病历质质量分一分。 2、全院通报指责:发觉该科室内乱用抗菌药物两次,对该科室的主任和当事医生赐予全院通报指责并扣除该病历质量分二分。 3、经济惩罚:如因不合理运用抗菌药物扣分累计达到8分以上者将参照医疗质量管理工作方案病历的扣分标准即使该病历属于甲级病历也视同乙级或者丙级病历的标准惩罚。 注:当日的一组运用抗菌药物不合理的医嘱作为一次(扣一分)。 医疗质量和医疗平安核心工作制度 1、首诊负责制度 首诊科室及医师应须刚好对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并仔细书写病历。诊断为非本科疾