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1、气胸的诊疗常规气胸的诊疗常规 定义定义 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸(pnetamol，hotax)。疾病的分类疾病的分类 气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分成原发性和继发性，前者发生发性气胸又可分成原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起，。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起，医源性气胸由诊断
2、和治疗操作所致。医源性气胸由诊断和治疗操作所致。男性多于女性。男性多于女性。病因和发病机制 胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合。胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果。胸腔内有产气的微生物。病因和发病机制1.原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，X线检查肺部无显著病变，可有胸膜下肺大疱多在肺尖部，肺大疱原因尚不清楚，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。（谢贤博）2.继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、肺癌
3、、COPD、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。月经性气胸仅在月经来潮前后2472小时内发生，病理机制尚不清楚，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。妊娠期气胸可因每次妊娠而发生，可能跟激素变化和胸廓顺应性改变有关。3.脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，甚至大笑等，可能是促使气胸发生的诱因。临临床床类类型型 根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型：(一)闭合性(单纯性)气胸 (二)交通
4、性(开放性)气胸 (三)张力性(高压性)气胸 空军总医院呼吸内科空军总医院呼吸内科空军总医院呼吸内科空军总医院呼吸内科大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点临临床床表表现现 大大多多数数起起病病急急骤骤，患患者者突突感感一一侧侧胸胸痛痛，针针刺刺样样或或刀刀割割样样，持持续续时时间间短短暂暂，继继之之胸胸闷闷和和呼呼吸吸困困难难，可可伴伴有有刺刺激激性性咳咳嗽嗽，系系气气体体刺刺激激胸胸膜膜所所致致。少少数数患患者者可可发发生生双双侧侧气气胸胸，以以呼呼吸吸困困难难为为突突出出表表现现。积积气气量量大大或或原原已已有有较较严
5、严重重的的慢慢性性肺肺疾疾病病者者，呼呼吸吸困困难难明明显显，患患者者不不能能平平卧卧。如如果果侧侧卧卧，则则被被迫迫使使气气胸胸侧侧在在上上，以以减减轻轻呼呼吸吸困困难难。张张力力性性气气胸胸时时胸胸膜膜腔腔内内压压骤骤然然升升高高，肺肺被被压压缩缩，纵纵隔隔移移位位，迅迅速速出出现现严严重重呼呼吸吸循循环环障障碍碍；患患者者表表情情紧紧张张、胸胸闷闷、挣挣扎扎坐坐起起、烦烦躁躁不不安安、发发绀绀、冷冷汗汗、脉脉速速、虚虚脱脱、心心律律失失常常，甚甚至至发发生生意意识识不不清清、呼呼吸吸衰衰竭竭。体体征征 取取决决于于积积气气量量的的多多少少和和是是否否伴伴有有胸胸腔腔积积液液。少少量量气气
6、胸胸体体征征不不明明显显，尤尤其其在在肺肺气气肿肿患患者者更更难难确确定定，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱具具有有重重要要意意义义。大大量量气气胸胸时时，气气管管向向健健侧侧移移位位，患患侧侧胸胸部部隆隆起起，呼呼吸吸运运动动与与触触觉觉语语颤颤减减弱弱，叩叩诊诊呈呈过过清清音音或或鼓鼓音音，心心或或肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失。左左侧侧少少量量气气胸胸或或纵纵隔隔气气肿肿时时，有有时时可可在在左左心心缘缘处处听听到到与与心心跳跳一一致致的的气气泡泡破破裂裂音音，称称 I Ia ammmma an n征征。液液气气胸胸时时，胸胸内内有有振振水水声
7、声。血血气气胸胸如如失失血血量量过过多多，可可使使血血压压下下降降，甚甚至至发发生生失失血血性性休休克克。影影像像学学检检查查 气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。液气胸液气胸肺大泡的凹面向侧胸壁肺大泡的凹面向侧胸壁气胸的凸面常朝向侧胸壁气胸的凸面常朝向侧胸壁 肺大泡的凹面向侧胸壁肺大泡的凹面向侧胸壁 气气胸胸容容量量的的大大小小 气气胸胸容容量量的的大大小小可可依依据据x x线线胸胸片片判判断断。由由
8、于于气气胸胸容容量量近近似似肺肺直直径径立立方方与与单单侧侧胸胸腔腔直直径径立立方方的的比比率率(单单侧侧胸胸腔腔直直径径3 3一一肺肺直直径径3 3)单单侧侧胸胸腔腔直直径径3 3)。侧侧胸胸壁壁至至肺肺边边缘缘的的距距离离为为1 1c cmm时时，约约占占单单侧侧胸胸腔腔容容量量的的2 25 5左左右右，2 2c cmm时时约约5 50 0。故故从从侧侧胸胸壁壁与与肺肺边边缘缘的的距距离离 2 2c cmm为为大大量量气气胸胸，2 2c cmm为为小小量量气气胸胸。如如从从肺肺尖尖气气胸胸线线至至胸胸腔腔顶顶部部估估计计气气胸胸大大小小，距距离离 3 3c cmm为为大大量量气气胸胸，3
9、3c cmm为为小小量量气气胸胸。治治疗疗 自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约1020)需手术治疗。影影响响肺肺复复张张的的因因素素包包括括患患者者年年龄龄、基基础础肺肺疾疾病病、气气胸胸类类型型、肺肺萎萎陷陷时时间间长长短短以以及及治治疗疗措措施施等等。老老年年人人肺肺复复张张时时间间通通常常较较长长；交交通通性性胸胸较较闭闭合合性性气气胸胸需需时时长长；有有基
10、基础础肺肺疾疾病病、肺肺萎萎陷陷时时间间长长者者肺肺复复张张时时间间亦亦长长；单单纯纯卧卧床床休休息息肺肺复复张张时时间间显显然然较较胸胸腔腔闭闭式式引引流流或或胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽气气为为长长。有有支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘、脏脏层层胸胸膜膜增增厚厚、支支气气管管阻阻塞塞者者，均均可可妨妨碍碍肺肺复复张张，并并易易导导致致慢慢性性持持续续性性气气胸胸。保保守守治治疗疗 主主要要适适用用于于稳稳定定型型小小量量气气胸胸，首首次次发发生生的的症症状状较较轻轻的的闭闭合合性性气气胸胸。应应严严格格卧卧床床休休息息，酌酌情情予予镇镇静静、镇镇痛痛等等药药物物。由由于于胸胸腔腔内内气气体体分分压压和和肺
11、肺毛毛细细血血管管内内气气体体分分压压存存在在压压力力差差，每每日日可可自自行行吸吸收收胸胸腔腔内内气气体体容容积积(胸胸片片的的气气胸胸面面积积)的的1 12 25 51 18 8。高高浓浓度度吸吸氧氧可可加加快快胸胸腔腔内内气气体体的的吸吸收收，经经鼻鼻导导管管或或面面罩罩吸吸入入1 10 0L Lmmi in n的的氧氧，可可达达到到比比较较满满意意的的疗疗效效。保保守守治治疗疗需需密密切切监监测测病病情情改改变变，尤尤其其在在气气胸胸发发生生后后2 24 44 48 8小小时时内内。如如患患者者年年龄龄偏偏大大，并并有有肺肺基基础础疾疾病病如如C COOP PDD，其其胸胸膜膜破破裂裂
12、口口愈愈合合慢慢，呼呼吸吸困困难难等等症症状状严严重重，即即使使气气胸胸量量较较小小，原原则则上上不不主主张张采采取取保保守守治治疗疗。(一一)(二二)排排气气疗疗法法 1 1胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽气气适适用用于于小小量量气气胸胸，呼呼吸吸困困难难较较轻轻，心心肺肺功功能能尚尚好好的的闭闭合合性性气气胸胸患患者者。抽抽气气可可加加速速肺肺复复张张，迅迅速速缓缓解解症症状状。通通常常选选择择患患侧侧胸胸部部锁锁骨骨中中线线第第2 2肋肋间间为为穿穿刺刺点点，局局限限性性气气胸胸则则要要选选择择相相应应的的穿穿刺刺部部位位。一一次次抽抽气气量量不不宜宜超超过过1 10 00 00 0mml l，每每
13、日日或或隔隔日日抽抽气气1 1次次。张张力力性性气气胸胸病病情情危危急急，紧紧急急时时亦亦需需立立即即胸胸腔腔穿穿刺刺排排气气，无无其其他他抽抽气气设设备备时时，为为了了抢抢救救患患者者生生命命，可可用用粗粗针针头头迅迅速速刺刺入入胸胸膜膜腔腔以以达达到到暂暂时时减减压压的的目目的的。亦亦可可用用粗粗注注射射针针头头，入入在在其其尾尾部部扎扎上上橡橡皮皮指指套套，指指套套末末端端剪剪一一小小裂裂缝缝，插插胸胸腔腔做做临临时时排排气气，高高压压气气体体从从小小裂裂缝缝排排出出，待待胸胸腔腔内内压压减减至至负负压压时时，套套囊囊即即行行塌塌陷陷，小小裂裂缝缝关关闭闭，外外界界空空气气即即不不能能进
14、进入入胸胸膜膜腔腔。2 2胸胸腔腔闭闭式式引引流流 适适用用于于不不稳稳定定型型气气胸胸，呼呼吸吸困困难难明明显显、肺肺压压缩缩程程度度较较重重，交交通通性性或或张张力力性性气气胸胸，反反复复发发生生气气胸胸的的患患者者。无无论论其其气气胸胸容容量量多多少少，均均应应尽尽早早行行胸胸腔腔闭闭式式引引流流。插插管管部部位位一一般般多多取取锁锁骨骨中中线线外外侧侧第第2 2肋肋问问，或或腋腋前前线线第第4 45 5肋肋间间，大大量量气气胸胸少少量量气气胸胸中中等等量量气气胸胸（液液）有有基基础础疾疾病病，肺肺间间质质纤纤维维化化，胸胸痛痛郑郑继继功功，有有创创呼呼吸吸机机，潮潮气气量量医医源源性性，行行气气管管镜镜盲盲检检，胸胸痛痛、憋憋气气谢谢谢谢大大家家！