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1、2022/11/31气胸的诊断治疗气胸的诊断治疗主讲人：马吉贤2022/11/321 1、气胸（、气胸（pneumothoraxpneumothorax）定义：气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积定义：气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。气状态称气胸。2、胸膜腔（pleuralpleural cavity）定义：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移定义：胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于行所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁肺表面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构成，左右各一，互不相通，腔内没有气层所构成，左右
2、各一，互不相通，腔内没有气体，仅有少量浆液，可削减呼吸时的摩擦，腔体，仅有少量浆液，可削减呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流。淋巴液回流。2022/11/332022/11/342022/11/352 2、气胸的分类、气胸的分类w（1 1）自发性气胸：因肺部疾病使肺组织）自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜裂开，或因靠近肺表面的肺及脏层胸膜裂开，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发裂开，肺及支气大疱、细小气肿泡自发裂开，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。w（2 2）外伤性
3、气胸：由外伤、针刺治疗等）外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。引起的气胸称为外伤性气胸。w（3 3）医源性气胸：医疗操作不当；）医源性气胸：医疗操作不当；2022/11/36w自发性气胸分为：自发性气胸分为：w原发性气胸（特发性气胸）原发性气胸（特发性气胸）w 又称特发性气胸。它是指肺部常规又称特发性气胸。它是指肺部常规X X线检查未能发觉明显病变的健康者所发线检查未能发觉明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特殊是男性生的气胸，好发于青年人，特殊是男性瘦长者；瘦长者；w继发性气胸继发性气胸w 是在其他肺部疾病的基础上，形成肺是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或干脆
4、损伤胸膜所致。常为慢性堵大疱或干脆损伤胸膜所致。常为慢性堵塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、充溢性肺间质纤维化、囊慢性肺结核、充溢性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。大疱。2022/11/373 3、病因和发病机制、病因和发病机制原发性气胸：好发于原发性气胸：好发于30-4030-40岁、体型瘦长岁、体型瘦长男性。发病机制不清晰，认为系胸膜男性。发病机制不清晰，认为系胸膜下肺大疱或微小疱裂开所致。身高和下肺大疱或微小疱裂开
5、所致。身高和吸烟是两个独立的危急因素吸烟是两个独立的危急因素BB。2022/11/38w继发性气胸：此病发朝气制是在原继发性气胸：此病发朝气制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或干脆胸膜损伤所致。肺大疱或干脆胸膜损伤所致。w 常见常见COPDCOPD和肺结核，其次见于支和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。2022/11/394 4、临床类型、临床类型依据胸膜裂开及胸腔内压力的变更状况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸2022/11/310w闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸
6、膜随着肺萎气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。升。2022/11/311w张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸裂开口形成单向活瓣或活塞作用，吸裂开口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续上升，抽气后压力暂下降而又很内压持续上升，抽气后压力暂下降而又很快复升。快复升。2022/11/312w开放性（交通性）气胸开
7、放性（交通性）气胸裂开口较大，吸气与呼气时空气可自裂开口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变更。由进出胸膜腔，抽气后压力无变更。2022/11/3135 5、临床症状体征、临床症状体征w诱因：持重物、屏气、猛烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、猛烈体力活动等。w症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功w 能状态有关、与年龄有关。能状态有关、与年龄有关。w无症状：气胸量小的原发性气胸无症状：气胸量小的原发性气胸w典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽w危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭w气胸量小、症状重：见于气胸量小、症状重
8、：见于COPDCOPD2022/11/314w少量气胸无体征少量气胸无体征w典型体征典型体征w望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。吸动度减弱。w触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消逝、气管移位。弱或消逝、气管移位。w叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。肝界叩不出。w听诊：患侧呼吸音减弱或消逝听诊：患侧呼吸音减弱或消逝2022/11/3156 6、影像学评估、影像学评估w对于怀疑气胸患者首先应行胸部正位对于怀疑气胸患者首先应行胸部正位片，一般可明确诊断，必要时行胸部片，一
9、般可明确诊断，必要时行胸部CTCT平扫；平扫；w对于临床高度怀疑气胸对于临床高度怀疑气胸,而一般胸部后而一般胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。侧卧位片。2022/11/3166 6、影像学评估、影像学评估w当存在严峻、困难的肺大泡或外科性当存在严峻、困难的肺大泡或外科性气肿使胸部气肿使胸部X X片鉴别困难，或气胸导管片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才举荐进行引流后怀疑导管移位的，才举荐进行CTCT扫描。扫描。2022/11/3176 6、影像学评估、影像学评估6.6.胸片是目前诊断气胸最经济、牢靠的胸片是目前诊断气胸最经济、牢靠的方法。
10、能显示肺被压缩的程度、有无纵隔方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。移位、胸腔积液及胸膜粘连。2022/11/318典型气胸的典型气胸的X X线为肺脏有一弧形外凸的阴线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体，可见明显的气胸为无肺纹理的胸腔气体，可见明显的气胸线。线。小量气胸：气体仅局限于肺尖部小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸局限性气胸2022/11/3192022/11/3202022/11/3212022/11/32
11、26.2 CT scanning6.2 CT scanningCTCT诊断气胸得敏感性明显高于诊断气胸得敏感性明显高于X X片，能片，能发觉少量气胸或包袱性、局限性气胸。对发觉少量气胸或包袱性、局限性气胸。对于患严峻肺部疾病、大量肺大泡的患者，于患严峻肺部疾病、大量肺大泡的患者，CTCT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%100%。2022/11/3232022/11/3242022/11/3252022/11/3262022/11/3276.3 6.3 气胸量的评估气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。
12、在新的指南中对气胸量进行了计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm2cm的定为大量，小于的定为大量，小于2cm2cm的定为少量。的定为少量。w四等分法w气胸线由外向内回缩至四分之一肺野时实际容积约削减50%，至1/2时已达75%以上。及至内1/4时，肺容积只有原来的1/16左右。就功能而言，已全部丢失。w考虑气体分布特点、结合肺萎陷程度将气胸分为四度。1度：新月形气体位于肺尖和上肺野外带，肺尖部发线不低于锁骨上线。2度：发线影位于肺野中外1/3处。肺尖低于锁骨下缘。3度：无肺纹区达1/3至2/3部分。4度：超过3度，无肺纹区
13、超过肺2/3以上。2022/11/329鉴别诊断鉴别诊断w支气管哮喘与堵塞性肺气肿支气管哮喘与堵塞性肺气肿w急性心肌梗死急性心肌梗死w急性肺栓塞急性肺栓塞w肺大疱肺大疱w其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝2022/11/3307 7、治疗、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消退病治疗目的：促进患侧肺复张、消退病 因及削减复发。因及削减复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科手术。外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和削减复发疗并发症、防止和削减复发2022/11/331一般治疗一般
14、治疗卧床休息卧床休息吸氧吸氧对症：止痛、冷静、镇咳对症：止痛、冷静、镇咳抗感染、抗结核抗感染、抗结核视察视察2022/11/332排气疗法：排气疗法：胸腔穿刺排气胸腔穿刺排气 紧急排气方法紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流胸腔闭式引流+负压吸引负压吸引 2022/11/3337.1 视察w对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯视察治疗。胸可以选择单纯视察治疗。w对于没有呼吸困难的少量原发性气胸对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm2cm）可以考虑出院视察，但要刚好门诊）可以考虑出院视察，但要刚好门诊随诊。对于这
15、些患者应当赐予清晰的书面建随诊。对于这些患者应当赐予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难马上再就诊（留议：当出现进行性呼吸困难马上再就诊（留意环境等实际状况）意环境等实际状况）2022/11/334假如气胸患者须要入院视察过夜，应当赐予高假如气胸患者须要入院视察过夜，应当赐予高流量吸氧（流量吸氧（10L/min10L/min），但对于患有），但对于患有COPDCOPD的的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加留意高患者其对高浓度氧气较敏感，应更加留意高流量吸氧的副作用。流量吸氧的副作用。对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的状
16、况下气胸体积是多还是少，在没有治疗的状况下均不能离院。均不能离院。2022/11/3357.1.1 7.1.1 症状稍微的原发性气胸症状稍微的原发性气胸w对于少量闭合性、症状稍微得原发性气胸建对于少量闭合性、症状稍微得原发性气胸建议单纯视察治疗。议单纯视察治疗。w症状稍微的原发性气胸不须要住院。离院前症状稍微的原发性气胸不须要住院。离院前必需强调如有呼吸困难进行性加重，应马上必需强调如有呼吸困难进行性加重，应马上干脆返回医院。干脆返回医院。w707080%80%的少于的少于15%15%的气胸患者没有持续的漏的气胸患者没有持续的漏气，而单纯视察治疗的患者再发气胸的可能气，而单纯视察治疗的患者再发
17、气胸的可能性也较安置闭式引流治疗的患者低。性也较安置闭式引流治疗的患者低。2022/11/3367.1.2 7.1.2 症状稍微的继发性气胸症状稍微的继发性气胸w建议都入院治疗。建议都入院治疗。w只有对气胸带小于只有对气胸带小于1cm1cm或单纯肺尖气胸而无或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以实行单纯视察治疗。明显症状的患者可以实行单纯视察治疗。w上述状况以外的继发性气胸，即使症状稍微上述状况以外的继发性气胸，即使症状稍微也建议进行主动干预，包括抽气或闭式引流也建议进行主动干预，包括抽气或闭式引流等。等。2022/11/3377.1.3 7.1.3 症状明显的气胸（原发、继发）症状明显的气胸（
18、原发、继发）w建议都入院治疗。单纯视察不适合。建议都入院治疗。单纯视察不适合。w主动实行干预措施（抽吸、引流）。主动实行干预措施（抽吸、引流）。w赐予高流量的吸氧（赐予高流量的吸氧（10L/10L/分）。分）。w气胸每天吸取约气胸每天吸取约1.251.251.8%1.8%，高流量吸氧后，高流量吸氧后吸取速度会增加吸取速度会增加4 4倍。倍。2022/11/3387.2 7.2 单纯抽气治疗单纯抽气治疗w单纯抽气治疗是全部须要进一步处理的原发单纯抽气治疗是全部须要进一步处理的原发性气胸首选方法。性气胸首选方法。AAw 2022/11/339w单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性单纯抽气治疗继发性气
19、胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于较小。因此只有年龄小于5050岁、仅有稍岁、仅有稍微呼吸困难的少量继发性气胸患者微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2cm2 cm),(2 cm),尤其是年龄超过尤其是年龄超过5050岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危急，因此置管引难有效和复发可能性高的危急，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。流才是最恰当的初始治疗方法。w胸腔闭式引流术常实行穿刺部位：患侧锁骨胸腔闭式引流术常实行穿刺部位：患侧锁骨中线其次肋间，或腋中线三、四肋间，应从中线其次肋间，或腋中线三、四肋间，应从下一肋骨的上缘进穿刺针；下
20、一肋骨的上缘进穿刺针；2022/11/341w对继发性气胸患者，都举荐进行胸腔闭式引对继发性气胸患者，都举荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量特别小特别小(1 cm(1 cm或仅肺尖气胸）。或仅肺尖气胸）。w闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。闭式引流管内还有气体溢出时不能夹管。w即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭即使胸管内没有气体溢出了通常也不需夹闭引流管。引流管。2022/11/342w引流管拔管前是否须要夹管视察目前引流管拔管前是否须要夹管视察目前尚无统一的看法。有部分人认为拔管尚无统一的看法。有部分人认为拔管前夹管数小时再复查
21、胸片常能发觉是前夹管数小时再复查胸片常能发觉是否还存在细小的尚未愈合的破口，以否还存在细小的尚未愈合的破口，以削减再置管的可能。因此指南对夹管削减再置管的可能。因此指南对夹管并不确定反对。并不确定反对。2022/11/3437.5 胸外科专科治疗w对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，对于治疗后仍持续漏气或肺复张不良的患者，主管的呼吸科医生应尽早主管的呼吸科医生应尽早(3(35 days)5 days)请胸请胸外科医生会诊。外科医生会诊。2022/11/3447.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的：1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2、使胸膜融合来防止复发。对其次个目的的措施目前还有很大争
22、议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。2022/11/3457.5.1 外科处理策略w开胸手术w外科药物胸膜固定术w经腋下小切口开胸术w电视协助胸腔镜手术2022/11/3467.6 出院和随访w对没有干预治疗出院的患者均应避开空中旅对没有干预治疗出院的患者均应避开空中旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸取复原行，直至胸片检查确定气胸已完全吸取复原（6 weeks6 weeks）。）。CCw全部发生过气胸的患者均应永久性避开跳水全部发生过气胸的患者均应永久性避开跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。和潜水，除非进行了双侧胸
23、膜切除术。2022/11/347w单纯抽气治疗的原发性气胸患者必需视察到单纯抽气治疗的原发性气胸患者必需视察到临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气临床症状已经稳定后才能离院。而单纯抽气治疗成功的继发性气胸患者应当视察治疗成功的继发性气胸患者应当视察24h24h并并确定未复发后才能离院。确定未复发后才能离院。CC2022/11/3487 张力性气胸w一旦发觉有张力性气胸，应马上从锁骨中线一旦发觉有张力性气胸，应马上从锁骨中线其次肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔，其次肋间插入一个足够长的套管进入胸膜腔，并留置在里面直到安置好闭式引流。并留置在里面直到安置好闭式引流。2022/11/3498 8
24、 医源性气胸医源性气胸w绝大部分只须要视察处理，少数须要绝大部分只须要视察处理，少数须要抽气治疗。抽气治疗。w复发率很低。复发率很低。2022/11/3509 9 并发症并发症w复发性气胸复发性气胸w脓气胸脓气胸w血气胸血气胸w纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿2022/11/351并发症处理并发症处理w复发性气胸：复发性气胸：w 胸膜修补术、药物胸膜粘连。胸膜修补术、药物胸膜粘连。w脓气胸：脓气胸：w 主动抗感染、充分引流、手术。主动抗感染、充分引流、手术。w血气胸：血气胸：w 抽气排液、输血、手术结扎出血血抽气排液、输血、手术结扎出血血管。管。w纵隔气肿与皮下气肿：纵隔气肿与皮下气肿：w 吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。