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1、系统评价、Meta-分析方法提要精品 PPT 模板一、系统评价Meta-分析的概念与作用(一)系统评价的概念(二)学习系统评价的意义 精品 PPT 模板(一)概念：1、什么是系统评价？称Systematic review(SR)“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical
2、 techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等 2000精品 PPT 模板 什么是系统评价？u 全面收集全世界所有有关研究u 对所有纳入的研究逐个进行严格评价u 联合所有研究结果进行综合分析和评价u 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)u 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)u 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据精品 PPT 模板2、什么是Meta-分析？1.广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)“A systematic review that uses quantitative meth
3、ods to summarize the results”-David Sackett等 2000 u 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。u Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。2.狭义：一种定量合成的统计分析方法精品 PPT 模板3、什么是Cochrane系统评价？是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。精品 PPT 模板Cochrane系统评价的特点特点 Coch
4、rane系统评价 一般系统评价资料收集 较全面 不一定全面质量控制措施 较完善 不一定完善方法学 较规范 不一定规范不断更新 是 否反馈意见及修正 及时 不一定及时精品 PPT 模板目前经常交叉使用的名词 1)Systematic review 系统评价(日趋规范的用法)2)Meta-分析（荟萃分析、汇总分析）3)Overview 4)Systematic overview精品 PPT 模板(二)学习系统评价方法的意义有助于：u会做系统评价/Meta-分析 u会看懂和使用系统评价/Meta-分析结果u会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性u会设计临床试验u会做卫生技术评估(HTA)精品 PPT 模
5、板 meta分析具体步骤u选题u完成研究方案(Protocol)u检索文献u修改及优化课题方向u筛选文献（初筛，再审）u文献分析（Review Manager，Stata）u文章撰写u送专业杂志编辑部审批u修改u接受和发表精品 PPT 模板做meta分析的要点u研究设计：需临床专业知识及研究能力u严格评价：需临床流行病学知识u统计分析：需统计学基础u结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性精品 PPT 模板 选题u极其重要！u选择自己有兴趣的方向u检索文献，查看此方向是否有别人做过meta分析，或者是否已有相关临床指南（没有才行）u检索文献，查看此方向是否有足够的原始文献u满足上述条件，方向
6、基本可行精品 PPT 模板完成研究方案(Protocol)u书写Cochrane系统评价的必要步骤u目的：熟悉meta分析流程 每一步都有计划书可循精品 PPT 模板检索文献u根据protocol制定的检索策略进行检索u尽可能地全面和系统u注意包括发表和未发表的研究及以各种语言发表的研究u检索数据库：Pubmed，Embase，Cochrane Library,SCI,OVID,EBSCO等。精品 PPT 模板筛选文献（初筛，再审）u根据纳入和排除标准选择合格的研究u可分为三步实施：1 根据题目、摘要初筛，选出可能合格者2 阅读全文，纳入肯定合格者3 不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，
7、补充资料精品 PPT 模板Retrieve full textExclude Not sure IncludeExclude IncludeExclude阅读标题和摘要排除 可能符合纳入标准者对照纳入标准排除 不肯定合格者纳入排除补充信息纳入收集临床试验阅读全文精品 PPT 模板文献分析单个试验质量评价要点1、是否描述了随机分组的方法？隐藏是否充分？根据生日或住院号顺序分组不是真正的随机分组2、盲法采用？治疗实施者、患者、疗效评价者3、脱失、退出及失访情况精品 PPT 模板文献分析资料提取 u设计资料提取表格u提取的主要内容：u一般资料(试验名称、作者、出处等)u质量资料(隐藏、盲法、随访等)
8、u基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)u干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)u结局资料(死亡、残废、事件数等)精品 PPT 模板文献分析资料分析u定性分析：将纳入试验的情况进行描述u定量合成：当资料适当时采用Meta-分析方法精品 PPT 模板1、Meta-分析的统计方法及选择（1）异质性检验：了解各研究结果合并的合理性u无显著异质性：固定效应模型u有显著异质性：随机效应模型或不合并结果（2）对各研究结果的统计量(RR，OR,WMD，SMD等)进行合并，计算其可信区间，判断有无统计学意义的差异u分类资料：用RR、OR等u连续性资料：用均数差(mean difference)（3）
9、用森林图展示结果精品 PPT 模板（1）异质性检验及意义u了解合并各单个研究的结果是否合理？u理论上各单个研究结果应该是相同的-合并才合理u实际上不可能完全相同（机遇的作用），但差异不应该有统计学的显著性u如果各试验结果之间差异有显著性，应该了解原因进行相应处理u各试验治疗效果一致则支持这可能是真正的效果精品 PPT 模板异质性的识别1)、通过图表u各研究的可信区间重叠越多，同质性越好 u各研究的可信区间重叠越少，异质性越明显 u不重叠者异质性有显著性差异精品 PPT 模板精品 PPT 模板精品 PPT 模板（2）通过统计检验识别异质性u同质性好时，Q值应该与自由度为K-1的2值（Chi-sq
10、uare）一致(K为研究的数目)，将2值作为Q值看uQ（2）值越大提示异质性越大uQ（2）值大于自由度(K-1)，提示存在异质性精品 PPT 模板精品 PPT 模板精品 PPT 模板2.异质性的处理：u解释：亚组分析、Meta-回归u不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析u忽略：采用固定相应模型(fixed effects model)u说明原因：采用随机相应模型(random effects model)精品 PPT 模板异质性的处理忽略异质性检验异质性合并 解释固定效应模型有异质性不合并随机效应模型亚组分析Meta回归精品 PPT 模板3、用Meta-分析图(森林图)展示结果u一条短横线
11、代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精确、越肯定u中线代表OR=1u最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果u短横线/棱型符号与中线接触或相交示差异无统计学意义。对不利结局，短横线在中线左边示有效，在右边示无效，对有利结局则相反。精品 PPT 模板可信区间(Confidence interval CI)u真值可能存在的范围，反映结果的精确性u范围越宽，横线越长，说明样本量小，结论不精确可靠u范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较精确可靠精品 PPT 模板精品 PPT 模板 结果解释(讨论)对同样的结果不同作者可能有不同解释u亚组分析u发表偏倚u敏感性分析u其他精品 PPT 模板（一
12、）亚组分析：对结果异质性的解释u当各研究间结果的异质性有统计学意义时：u可进行亚组分析，了解是否某亚组病人(老年或青年组)，或某剂量更有效u进行Meta-回归，了解某因素是否与治疗效果有关u应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性，并将进行亚组分析精品 PPT 模板（二）发表偏倚u当结果阳性并有统计学意义时，应解释结果是否受发表偏倚的影响u阳性结果文章比阴性结果文章容易发表u小样本试验显示戏剧性结果时容易发表u对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向u不发表阴性结果是对病人不负责任精品 PPT 模板 发表偏倚的问题u Johns Hopkins医院737个研究的随访发现
13、：投出发表的阳性结果研究数是阴性结果的研究的2.5倍(Dickersin,JAMA,1992)评价方法：u 漏斗图(Funnel Plots)分析发表偏倚u 失安全数(fail safe number)：需多少个阴性试验能使结果逆转精品 PPT 模板中外针灸试验对比u阳性结果率：针灸试验：发达国家 50-60%国内 100%u原因：可能主要为发表偏倚u“使用这些国家的资料进行系统评价时要注意”精品 PPT 模板发表偏倚的可能原因u杂志不愿发表阴性结果u作者不愿发表阴性结果u药厂不愿发表阴性结果u疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多精品 PPT 模板（三）敏感性分析u了解结果的稳
14、定性和可靠性u排除某些研究或资料后进行再分析，看结果是否会发生改变u所有的系统评价都涉及主观的判断u敏感性分析试图发现这些主观判断的变化怎样影响系统评价的结论精品 PPT 模板 敏感性分析举例u排除某些可疑的资料u排除较低质量的研究u排除小样本研究u排除特殊的占主导地位的大样本研究精品 PPT 模板（四）结果解释的其他内容(讨论)也要在讨论中说明：u纳入研究的质量：该系统评价的局限性u结果的维度：1、证据强度：级别、质量和精确性(CI)2、效果的大小(幅度)精品 PPT 模板 结果解释的其他内容(讨论)u应用性：u对临床实践的意义：结果是否能帮助指导一般的决策或特异情况下的决策？u对临床研究的意义：重视说明结果的不肯定性(如果存在)，指出进一步研究的方向精品 PPT 模板