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1、系统评价与系统评价与Meta分析分析目 录 v中国循证医学中心中国循证医学中心v循证医学概述循证医学概述v系统评价与系统评价与M Metaeta分析分析一、中国循证医学中心 中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年7月正式在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）开始筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十四个协作中心，是中国和亚洲循证医学学术的制高点。一、中国循证医学中心中国循证医学中心的主要任务：v负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临
2、床试验资料库。v开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助。v培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才。v翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想。v组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导和服务。一、中国循证医学中心李幼平李幼平孙鑫鑫张伶俐伶俐李幼平，1949年生，四川大学华西医院研究员、博士生导师，中国循证医学中心、The Chinese Cochrane Centre、循证医学教育部网上合作研究中心主任，四川大学华西临床医学院循证医学与临床流行病学中心/教研室主任。19921996年在美国Pittsburgh大学Starzl
3、e器官移植研究所从事移植免疫研究。1996年起，领导创办卫生部中国循证医学中心、Chinese Cochrane Center、教育部循证医学网上合作研究中心和中国循证医学杂志，并任主任和主编。创办并承办第一、第二届、第四届亚太地区EBM研讨会并任中方主席。一、中国循证医学中心 在循证医学方向致力于为WHO、卫生部、国家食品药品监督管理局、卫生部、国家食品药品监督管理局、国家计生委、教育部等生产各种国家急需、国际标准的高质量、本土化证据，国家计生委、教育部等生产各种国家急需、国际标准的高质量、本土化证据，及其评价、传播、转化和创新及其评价、传播、转化和创新。尤在基本药物循证评价、风险评估与管理
4、、基本药物循证评价、风险评估与管理、计生药具安全性评价、循证卫生技术（药物、器械、设备、材料、方法、流计生药具安全性评价、循证卫生技术（药物、器械、设备、材料、方法、流程、指南）的研究与评价和重大疾病防治策略程、指南）的研究与评价和重大疾病防治策略等方向的高质量证据生产转化和方法学研究方面有创新和积累，获得多项国部级课题和成果奖。v达芬奇手术系统安全性和有效性的快速评估达芬奇手术系统安全性和有效性的快速评估v螺旋断层放疗系统治疗肿瘤的快速卫生技术评估螺旋断层放疗系统治疗肿瘤的快速卫生技术评估v基于基于CT灌注诊断结果治疗缺血性卒中的比较经济学评价灌注诊断结果治疗缺血性卒中的比较经济学评价一、中
5、国循证医学中心 循证医学循证医学(Evidence-based medicine,EBM)(Evidence-based medicine,EBM)是是2020世纪世纪8080年年代医学领域兴起代医学领域兴起,90,90年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的年代形成的一门新兴学科。由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术理论和方法借助于当今现代科学技术,为临床医学实践开辟了新为临床医学实践开辟了新的发展空间的发展空间,从而倍受医学界的关注。目前发展十分迅速从而倍受医学界的关注。目前发展十分迅速,它正它正在促使在促使临床医学从经验医学临床医学从经验医学(empiricmedicine,ex
6、perienced-base-dmedicine)向循证医学向循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)、最佳最佳医学学术评估医学学术评估(asessmentofexcellentacademy,standardofgoo-dmedicalpractice,GMP)及健康技术评及健康技术评(healthtechnicalassessm-ent,HTA)过渡过渡。二、循证医学循证医学循证医学（Evidence-based MedicineEvidence-based Medicine，EBMEBM）的定义的定义 著名的著名的临床流行病学家床流行病学家David LDavid
7、 LSackettSackett将其定将其定义为：“慎重、准确和明智地慎重、准确和明智地应用当前所能用当前所能获得的得的最最佳研究佳研究证据据，同，同时结合合临床医生的个人床医生的个人专业技能技能和多和多年的年的临床床经验，考考虑患者的患者的权利、价利、价值和期望和期望，将将三三者者完美地完美地结合以制定出患者的治合以制定出患者的治疗措施，措施，进行行临床决床决策的一策的一门科学。科学。”二、循证医学 Evidence-based medicine is the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence
8、in making decisions for the care of a population as well as individual patient.有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人个体病人的诊治方案。David SackettMuir Gray二、循证医学参照医参照医师自自己多年己多年临床床实践践经验和和检查病人所病人所得到的得到的第一第一手手临床床资料料 自自觉、准确、公正地根据、准确、公正地根据现有有最最佳佳临床床证据据来来决定决定对每一个每一个病人的治病人的治疗选择 尊重尊重病人的病人的选择和意愿和意愿，将病人的意将病人的意愿提到很高愿提到很高的程度上
9、的程度上三要素二、循证医学循证医学的核心思想：循证医学的核心思想：vEBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。vEBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。v过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。二、循证医学循证医学与传统医学的区别及联系循证医学与传统医学的区别及联系v传统医学n以经验医学为主（医学知识、自己的经验、教科书、专家、杂志等）n多针对某一具体病人n指导临床实践v循征医学n经验医学与最佳证据结合n对大样本采用
10、科学的研究方法综合分析n应用领域更广（预防、临床实践、临床经济分析、药物研究、卫生决策等等）循征医学是对传统医学的发展与创新。循征医学是对传统医学的发展与创新。二、循证医学提出问题提出问题检索证据检索证据评价证据评价证据应用证据应用证据Ask a specific clinical question后效评价后效评价 Acquire evidenceAppraise evidence Apply evidence After assessment五步骤 二、循证医学理念的发展 EBMEBHCEBS循证诊断学外科学补充医学循证公共卫生公共体系公共产品公共服务强调决策的科学性和成本效果重视信息加工和
11、第三方权威评价22 二、循证医学未来循证医学的五个发展方向 采用循采用循证医学方法教育医学方法教育医学医学领导人，人，为制制订指指南和提供南和提供导向的人提供向的人提供循循证指指导 继续撰写撰写为临床医床医师提提供循供循证指指导的的优秀、易秀、易读、实用的医学用的医学“教材教材”25Gordon GuyattGordon Guyatt 深刻理解行深刻理解行为改改变策略，加策略，加强循循证实践践 研究研究临床决策与患者价床决策与患者价值观一致的最佳方法一致的最佳方法 将循将循证原原则包括包括SRSR和和MetaMeta分析用于全世界的分析用于全世界的卫生决策生决策摘自Gordon Guyatt.
12、中国循证医学杂志2005,5(12):93526未来循证医学的五个发展方向主要研究方法学RCT:大大样本多中心本多中心临床床试验非非RCT 临床床对照照试验、队列研究、病例列研究、病例对照研究、照研究、观察性察性研究、个案研究、个案报道等道等 特殊特殊/交叉交叉领域域 外科、外科、诊断性断性实验、健康教育、健康教育 基基础研究、政策研究、管理、教育、研究、政策研究、管理、教育、经济、风险管理管理 间接比接比较、SRSR的系的系统评价、价、临床指南的系床指南的系统评价价23三、系统评价与三、系统评价与metameta分析分析三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析v系统评价（Syst
13、ematic review）是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学的依据。vMeta分析（Meta-analysis）是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。v目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。v系统评价或meta-分析研究的内容可包括病因、诊断、治疗、预后、预防、卫生经济和定性研究（qualitative research）。v目前正在向动物实验的系统评价推广。应对信息时代的挑战应对信息时代的挑战提高统计效能提高统计效能为什么要
14、进行系统评价？为什么要进行系统评价？及时转化和应用研究及时转化和应用研究成果成果三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析为何要进行系统评价？为何要进行系统评价？三、系统评价与meta分析v及时转化和应用应用研究成果，避免重复性研究；v大多数医疗干预措施的效果通常有限；v针对同一临床问题的研究很多，样本量常较小、结论不一致；v根据单个研究结果难以确定干预措施疗效；v大规模、多中心临床研究消耗人力、财力和时间；v通过系统评价/Meta分析合成研究数据，可更精确地评价结局，获得明确的结果。为何要进行系统评价？为何要进行系统评价？三、系统评价与meta分析 一方面能够通过对多个有争议或相互
15、矛盾的小型临床研究采用严格、系统的方法进行评价、分析和合成，为循证医学生产高质量的证据，为临床实践、医疗决策和今后的研究导向；另一方面，如果进行系统评价或meta-分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。因此，系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。三、系统评价与meta分析uCochrane 协作网是循证医学领域最为成功的国际性的学术组织。uCochrane 协作网的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。Cochrane系统评价方法被公认为相对最成熟和质量最高的系统评价方法。（目前主要以治疗措施随机对照试验的系统评价方
16、法为主）三、系统评价与meta分析 Cochrane 协作网是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾把曾把Cochrane 协作中心比作比作“医学实医学实践的人类基因组践的人类基因组计划计划”三、系统评价与meta分析Cochrane CentresSouth AfricanAustralasianChineseBrazilianNordicGermanSan AntonioItalian SpanishFrenchDutch
17、UKCanadianNew EnglandSan Francisco三、系统评价与meta分析Cochrane评价小价小组u根据健康问题分组（疾病或系统）；u53个评价小组，覆盖了大多数的领域；u生产系统评价，发表在COCHRANE图书馆；u具有编辑部，有利于评价过程（如建立专业注册库）；u国际性、多学科合作；u专业注册库作为信息源。三、系统评价与meta分析28例例1 1 皮皮质类固醇短程固醇短程疗法治法治疗先兆早先兆早产 19721972年，第一篇有关年，第一篇有关该疗法的法的RCTRCT发表。此后表。此后1010余年，先余年，先后有后有7 7篇有关篇有关该疗法的法的RCTRCT发表，但表
18、，但结果不一致。由于没有果不一致。由于没有针对上述上述RCTRCT的系的系统评价价发表，多数表，多数产科医生并未科医生并未认识到到这一一疗法的法的显著著疗效，效，导致成千上万早致成千上万早产儿死亡和高儿死亡和高额医医疗费用。用。三、系统评价与meta分析Cochrane协作网标志2919871987年年 Iain Charlmers Iain Charlmers 根据根据这7 7篇篇RCTRCT结果果进行行系系统评价研究价研究7 7条短横条短横线代表代表7 7个个RCTRCT结果果5 5条与条与竖线接触或相交，表示两接触或相交，表示两组疗效效差异无差异无统计学意学意义另另2 2条在条在竖线左左
19、边，显示治示治疗组能降低能降低早早产儿死亡率儿死亡率菱形表示合并后的菱形表示合并后的结果，落在果，落在竖线左左边，显示治示治疗组能降低早能降低早产儿死亡率儿死亡率三、系统评价与meta分析后来后来，更多，更多试验结果也果也陆续发表，同表，同时也更加也更加强这项治治疗方式的方式的说服服力可减少力可减少 30%到到 50%的死亡机率。的死亡机率。三、系统评价与meta分析系统评价研究技术路线（一）确定研究系统评价题目与注册（一）确定研究系统评价题目与注册系统评价题目的原则：系统评价题目的原则：n有意义：所选题目具有临床意义有意义：所选题目具有临床意义n有争议：所选题目目前在认识上尚有争议或疑虑有争
20、议：所选题目目前在认识上尚有争议或疑虑n有研究：已经有大量的原始研究可供评价有研究：已经有大量的原始研究可供评价n无重复：尚无这方面的系统评价，避免不必要的重复劳动。无重复：尚无这方面的系统评价，避免不必要的重复劳动。三、系统评价与meta分析（一）确定研究系统评价题目与注册（一）确定研究系统评价题目与注册v确立题目时应围绕研究问题明确确立题目时应围绕研究问题明确PICOS:包括包括nP(patients):研究对象的类型研究对象的类型nI（intervention)：研究的干预措施：研究的干预措施nC（comparison）：进行对比的措施）：进行对比的措施nO（outcomes):主要研究
21、结果的类型主要研究结果的类型nS（studydesign）：研究设计方案）：研究设计方案三、系统评价与meta分析血清尿酸水平升高能否为慢性心力衰竭患者的不良预后因素？（RCT）定义了结果因素定义了对象定义了干预或暴露因素定义研究类型三、系统评价与meta分析（一）确定研究系统评价题目与注册（一）确定研究系统评价题目与注册系统评价题目的注册：系统评价题目的注册：pCochrane系统评价系统评价）pProspero 平台平台三、系统评价与meta分析（二）（二）制制订系系统评价价计划划书（protocol）三、系统评价与meta分析题目、背景、目题目、背景、目的、收集文献的的、收集文献的方法与
22、策略、选方法与策略、选择合格文献的标择合格文献的标准、评价文献质准、评价文献质量的方法、收集量的方法、收集和分析数据的方和分析数据的方法、结果的分析法、结果的分析和报告等。和报告等。三、系统评价与meta分析（三）检索文献（三）检索文献原则：原则：多途径、多渠道、最大限度多途径、多渠道、最大限度 途径：途径：利用多途径广泛收集资料利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 注意注意未正式发表未正式发表“灰色文献灰色文献”（grey literature）的收集：的收集：会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学位论文其他原因未发表的其他
23、原因未发表的文献文献哪里检索？如何检索?题目检索步骤PICOS原则常用数据库选择数据库关键词逻辑运算符通配符和位置符词组检索字段检索主题词检索编写检索式文献管理（三）（三）检索文献索文献三、系统评价与meta分析制作系制作系统评价的文献价的文献检索步索步骤v提炼问题，转换为PICOS模式v选择数据库v编写检索式v检索v根据结果修正检索式v再检索v文献管理v获取全文v定期更新三、系统评价与meta分析PICOS原则vP:PatientP:PatientvI:InterventionI:InterventionvC:ComparisonC:ComparisonvO:OutcomeO:Outcome
24、vS:StudyS:Study大环内酯类治疗弥漫性泛细支气管的系统评价lP:Diffuse panbronchiolitisP:Diffuse panbronchiolitislI:MacrolidesI:MacrolideslC:/C:/lO:/O:/lS:RCTS:RCT三、系统评价与meta分析数据库的类型v综合性文献数据库（必检）nMedlinenEmbasenCENTRALv专业性文献数据库nAMEDnCINAHL（护理）v区域性文献数据库nCBM,CNKI,WANFANGnKoreaMednLILACSv未发表和在研文献数据库nClinicaltrials.govl引文数据库ISI
25、SCOPUSl学位论文数据库ProQuestl灰色文献数据库Opengrayl会议文献数据库ISI proceedings三、系统评价与meta分析参考文献管理软件vEndnotevReference ManagervProcitevRefworkvNoteExpressvNotefirstv医学文献王vlCitavilBiblioscapelMendeleylRefworklZoterolReadcubelPayer Paper三、系统评价与meta分析ENDNOTEv文献导入v文献筛选v全文查找v添加附件v文献导出v联网检索v撰写助手三、系统评价与meta分析 根据研究问题(PICOS)来
26、确定纳入与排除标准，进而选择文献(Selecting good studies)，并非所有文献都可纳入。筛选分三步进行:n初筛：相关性(文题+摘要)-procite-剔重n结合纳入与排除标准精读+泛读n与作者联系：报告不充分或未报告（四）文献纳入与筛选（四）文献纳入与筛选(关键环节关键环节)三、系统评价与meta分析排除排除Retrieve full textExcludeNot sureIncludeInclude阅读标题和摘要和摘要排除排除可能符合可能符合纳入入标准者准者对照照纳入入标准准排除排除不肯定不肯定合格者合格者纳入入补充信息充信息纳入入收集相关文献收集相关文献阅读全文全文（四）（
27、四）筛选文献文献三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析（五）评价文章质量（五）评价文章质量v内部真实性：内部真实性：该研究结果是否真实可靠？该研究结果是否真实可靠？v研究的科学性：设计设计v结果的可靠性：v临床试验中的误差：随机误差（CI宽度）、系统误差 系统误差即是偏倚：选择偏倚、测量偏倚、实施偏倚、失访偏倚、混杂偏倚v外部真实性：外部真实性：是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否有推广价值，能否应用于临床病人？v研究结果是否可应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法及特征、研究措施的实施方法及条件和结果的选择标
28、准密切相关。条件和结果的选择标准密切相关。方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度！方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度！三、系统评价与meta分析RCT风险评估实例演示三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析（六）提取数据六）提取数据提取的信息包括：v研究基本信息：纳入研究的题目和编号、引文信息、提取者姓名、提取日期等v研究基本特征：研究的合格性、研究的设计方案和质量、研究对象的特征和研究地点、研究措施或暴露因素的具体内容、结局指标测量方法等。v研究结果：随访时间、失访和退出情况、数据资料。用用meta分析软件分析软件ReviewManager或或SP
29、SS、SAS、EXCEL等建立数据库等建立数据库三、系统评价与meta分析（七）分析和报告结果（七）分析和报告结果定性分析：采用描述的方法进行总结定量分析v异质性检验：将多个研究结果合成一个效应值，不同研究间不可避免存在差异即异质性，分为临床异质性、方法学异质性和统计学异质性vMeta分析：根据临床问题、资料类型及评价目的选择效应量并对其进行定量合成分析。v敏感性分析：指改变某些影响结果的重要因素，以观察异质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及其程度。三、系统评价与meta分析v统计分析统计分析n异质性分析（同质性分析）异质性分析（同质性分析）n 2检验（检验（P值，检验水准值，检
30、验水准0.1）nI2=(Q df)/Qn效应量定量分析效应量定量分析n二分类变量：二分类变量：RR、OR、RDn连续性变量：连续性变量：MD（WMD、SMD）n区间估计（区间估计（95%CI）n假设检验（假设检验（P值，检验水准值，检验水准0.05)三、系统评价与meta分析v亚组分析（亚组分析（subgroup analysis)subgroup analysis)n临床异质性临床异质性n方法学异质性方法学异质性v敏感性分析敏感性分析(sensitivity analysis)(sensitivity analysis)n低质量研究的影响低质量研究的影响n不同统计学方法的影响不同统计学方法的
31、影响v发表偏倚发表偏倚(publication bias)(publication bias)分析：漏斗图分析：漏斗图（funnel plot)funnel plot)三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析三、系统评价与meta分析Forest plot三、系统评价与meta分析漏斗图（funnel plot）（八）（八）报告撰写告撰写三、系统评价与meta分析（九）更新系统评价（九）更新系统评价谢聆听感Or值病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。RR值是暴露组的危险度（测量指标是累积发病率）与对照组的危险度之比。暴露
32、组与对照组的发病密度之比称为率比（rate ratio）连续性性变量：量：MD每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。第一个试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。二、系统评价与meta分析