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1、糖尿病病历资料 糖尿病 场景:内分泌科病房 病人资料:男性,56 岁,农民 主诉:多饮、多尿 5 年,加重伴四肢末端麻木、视物模糊 1 个月。现病史:患者 5 年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状,每日饮水量约 4000毫升,尿量与饮水量相近,同时伴有易饥饿感,进食量较前增加,但体重逐渐减轻,曾在当地乡镇医院化验血糖,当时空腹血糖 10mmol/L,尿糖 2+,确诊为糖尿病,此后,患者开始控制饮食,口服降糖药物治疗,曾口服过二甲双胍(0、5g,每日 3 次),服药约 2 周后,自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解,复查空腹血糖 6、5mmol/L,自行停用降糖药物,之后未定期复查血糖。1 个
2、月前,患者因春节期间饮食未严格控制,生活不规律,再次出现口渴、多饮、多尿症状,同时伴有双侧手足末端麻木,偶有刺痛感觉,双眼视物模糊,在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L,尿糖3+,酮体2+,为进一步诊断及治疗故来我院就诊。发病以来,体重减轻约 10 斤,大便正常。既往史:1、高血压病史 10 年,血压最高 180/100mmHg,平时口服复方降压片,血压控制在 140/80mmHg左右。2、无外伤史;无输血史;无胰腺炎病史。3、无肝炎史,无结核病史;否认冠心病史及脑血管病史;4、无药物及食物过敏史;个人史:1.生于吉林市,未到过疫区;2.有吸烟史 30 余年,平均每天吸烟 15 支。3.偶尔
3、饮酒。4.23 岁与一健康女子结婚,生有一子一女,身体健康;家族史:父亲有糖尿病及脑血栓病史;母亲身体健康;体格检查 生命体征:T:36、8 P:86次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg 糖尿病病历资料 发育正常,营养良好,舌质略干,结膜无苍白,全身皮肤无破溃,甲状腺未触及肿大,双肺呼吸音清,心音正常,节律规整,心率 86 次/分,腹软,无肌紧张,肝脾未及,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。体重 85 公斤,身高 170 厘米。辅助检查:(在门诊做过的)空腹血糖 18mmol/L,尿常规:尿糖 3+,酮体 2+,蛋白 1+。患者关心的问题 1、我就是不就是有糖尿病的并发症了？2、到
4、底就是用口服降糖药物还就是注射胰岛素治疗好？3、一旦用上胰岛素就是不就是就停不下来了？4、糖尿病能不能治愈？SP需扮演的角色任务 接诊地点:内分泌科病房 患者描述:拟模拟的年龄范围 45-65 岁,男(女)性,体型偏胖,经济条件一般,初中文化水平,衣着外表符合上述社会角色。患者行为态度:比较紧张,焦虑 病人合作,配合医生治疗。SP培训剧本 医生:您好！我就是内分泌科的王医生！患者:您好！医生:今天我要对您的病情进行了解以及体格检查,以便于对您的病情做出诊断,希望您能配合！患者:好的！医生:请问您叫什么名字？患者:刘*医生:今年多大岁数了？患者:56 岁。医生:您就是做什么工作的？患者:农民,冬
5、天的时候没什么体力劳动。医生:我想了解一下您的病情,请您告诉我,这次住院您主要就是哪里不舒服？糖尿病病历资料 患者:主要就是口渴,能喝水,尿也多,而且瞧东西模糊,手脚都感觉麻木。医生:您有口渴症状多长时间了？患者:有差不多 5 年了吧,刚开始的时候也就是感觉口渴,一天得喝两暖瓶水,喝水多,尿量就多。医生:那时候体重有没有变化？患者:有的,开始时感觉容易饿,吃的比以前多,体重下降了,发现腿比以前细了。医生:刚开始就是在哪就诊的？做什么化验了？患者:就在当地的小医院,抽血化验血糖、尿糖了。医生:您还记得当时的化验结果不？患者:当时就是早上没吃饭化验的血糖,空腹血糖 10mmol/L,尿糖 2+吧。
6、医生说我就是糖尿病。医生:那么您平时就是怎么治疗的呢？患者:开始我吃降糖药物,也控制饮食。医生:具体用的就是什么药,还记得不？患者:就是二甲双胍吧,我一次吃 2 粒,一天三次。医生:服药后症状见好了不？患者:见好了,吃了 2 周就不渴了,喝水也不多了。感觉也有劲了。医生:那您就是否复查血糖了？患者:也化验过,吃 2 周药后化验空腹血糖就就是 6、5 吧,我觉得基本正常了,就不吃药了。医生:停药之后您多长时间测一次血糖呢？患者:停药之后,没什么不舒服的感觉,基本上没测过血糖。医生:您平时饮食控制严格不？患者:刚得病的时候,我还挺害怕的,什么甜的都不吃,每顿饭也不敢多吃,后来血糖控制了,慢慢就放松
7、了。但就是甜食我不吃,饭量不怎么控制,有好吃的就多吃点,不好吃就少点。医生:您平时运动不？患者:农忙的时候,经常干活,冬天农闲的时候,就没什么活了。医生:这次又感觉口渴有多长时间了？糖尿病病历资料 患者:1 个月吧。感觉又像以前一样,口渴,喝水多。医生:这次症状加重有什么原因不？患者:有一些,因为过春节,所以吃的比平时油腻一些,没怎么控制饮食,吃晚饭也不活动,一天没什么事情,经常打麻将,一坐就就是一小天,生活也不规律。医生:这次除了口渴,能喝水,还有什么不舒服的感觉不？患者:有,主要感觉双手、双脚有点麻,眼睛瞧东西有点模糊。医生:手脚有没有疼痛的感觉呢？患者:偶尔有,像针刺一样的疼。医生:四肢
8、活动有没有不灵活的时候？患者:那还没有,胳膊、腿都好使,但一麻木,我就怕得脑血栓啊,所以想好好检查一下。医生:您发病以来,就是否定期到医院进行检查呢？患者:没有。医生:有没有做过眼底检查？患者:没有,从来没瞧过眼睛,只就是近一个月才觉得瞧东西不清楚。医生:请问您平时有没有胸闷、心前区疼痛的症状？患者:没有,我平时干活挺累的,心脏都没什么感觉。医生:有没有头晕、头痛啊？患者:没有。医生:有没有感觉手足发凉啊？患者:没有,就就是感觉一冷的时候,手脚麻木明显。医生:最近您有没有进行过检查或者化验？患者:没有。医生:您确诊糖尿病之后,这几年体重有没有变化？患者:有,开始得病的时候,瘦的明显,吃药之后,
9、体重基本稳定,但最近又瘦了,能比以前瘦了 10 斤吧。医生:您平时睡眠好不？患者:还行。医生:有没有发作过心慌、出汗、手抖的症状？糖尿病病历资料 患者:有时候好像有,就就是吃饭晚了,就有点心慌、出汗,打麻将的时候手就有点哆嗦。医生:当时测过血糖不？患者:没有,当时还感觉饿的慌,吃点东西就好了。医生:平时大便正常不？患者:基本正常。医生:有没有腹泻的时候？患者:很少。医生:大便颜色正常不？患者:挺正常的 医生:好的。现在我想了解一下您过去的健康情况可以不？患者:好的 医生:除了糖尿病以外,您还确诊过什么病不？患者:有高血压病。医生:血压高有多长时间了？患者:10 年了吧,就就是偶尔测血压的时候,
10、发现血压高。医生:您血压最高达到多少呢？患者:最高达到 180/100 吧。医生:您平时吃降压药物不？患者:吃复方降压片。每天都吃,一次 1 片,每天 2 次。医生:平时您的血压能达到多少？患者:能控制在 140/80 左右吧。医生:您曾经住过院或作过什么手术不？患者:没有。医生:您得过肝炎或者结核不？患者:没有。医生:您对什么东西过敏不？比如一些食物与药物 患者:没有。医生:您最近吃过什么药不？糖尿病病历资料 患者:没有。医生:下面我还想了解一下您的一些其她情况,您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住不？患者:我出生在吉林市,没到过什么地方长久居住 医生:您有什么特殊爱好不？比如吸烟,饮酒？
11、患者:我吸烟,偶尔喝酒 医生:您吸烟多少年了？患者:30 多年了吧 医生:平均每天吸几支？患者:15 支左右 医生:饮酒不就是很多？患者:就是的,偶尔过年过节喝一些 医生:您结婚了不？患者:就是的,23 岁结婚 医生:爱人身体健康不？患者:挺健康的、医生:您有孩子不？患者:有 医生:多大了 患者:20 岁 医生:您的父母健在不？患者:都健在。医生:父母身体好不？患者:我父亲有糖尿病,后来又得的脑血栓,母亲挺健康的。医生:您有兄弟姐妹不？患者:有,一个哥哥,一个姐姐 医生:她们当中有没有患糖尿病的？患者:没有。医生:好的,让我们总结一下您这次来就诊的主要原因。您主要就是口渴、多饮、糖尿病病历资料
12、 多尿有 5 年,已经知道有糖尿病,这一个月症状比较重,同时有手足末端麻木、视力模糊的症状,对不？患者:就是的 医生:您想一想关于您健康的情况我们有没有遗漏的地方？患者:没有了,就这些 医生:那您对您的疾病及健康情况有没有什么疑问的地方？患者:有人说打胰岛素好,有人说吃降糖药好,我自己也不知道。医生:好的,我们会给您进一步做化验及检查,根据情况再决定下一步的治疗方案。患者:听说打上胰岛素,就不能停了,就得一辈子打胰岛素,就是不？医生:不就是的,胰岛素没有依赖性,就是否需要终身打胰岛素,就是瞧您的胰岛功能来决定的。患者:那怎么能检查我的胰岛功能呢？这次我想好好查查。医生:好的,等您的血糖控制后,
13、我们会进行胰岛功能的检测的。患者:那当然好了,谢谢您！医生:那我们下面进行体格检查 患者:好的！重点问诊查体评分项目及标准细则 (满分 100 分)总分:(一)问诊内容评分(开始)1.检查者作自我介绍 2.检查者介绍自己的职责 3.检查者询问病人姓名等一般情况(主体)主诉:4、多饮、多尿 5 年,加重伴四肢末端麻木、视物模糊 1 个月。现病史:5.发病时间:口渴、多饮、多尿 5 年,加重 1 个月。糖尿病病历资料 6.开始发病的时候的检查及化验:血糖,尿糖数值。7.确诊后的治疗:口服降糖药物的具体名称及剂量。8.治疗效果:症状就是否缓解。9.平时的基础治疗:具体的饮食及运动治疗。10.就是否规
14、律监测血糖,定期进行并发症的筛查。11.近一个月加重的诱因？12.就是否有并发症的症状？13.大血管并发症的症状及时间？包括心血管、脑血管及四肢血管。14.微血管并发症的症状及具体时间？15.一般情况:有无消瘦,大便就是否正常,睡眠状况。既往史:16.高血压病史多长时间,血压的最高值,平时的血压控制情况及具体降压药物治疗剂量。个人史:17.吸烟史:30 年,每日 15 支 18.饮酒史:偶尔饮酒 家族史:19、就是否有糖尿病家族史。(结束)20、总结过渡语 满分:20 分 得分:(二)问诊技巧评分 技巧 内 容 得 分(每项 1 分)收集资料 的技巧 1、(组织安排合理)按照评分内容顺序系统提
15、问(如:开始主体结束)2、(问题类型)从一般到特殊的提问 3、(问题类型)无诱导,连续,责难提问 4、引证核实信息-追问:(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)糖尿病病历资料 5、有小结 (主体之中)6、有过渡语(主体之中)7、有结束语 交流 技巧 8、注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度)9、不出现难堪的停顿(进度)10、给予患者赞扬性肯定或鼓励 11、不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释 12、友好的眼神,大方的体语 医患关系沟通技巧 13、衣冠整洁,举止端庄 14、谦虚礼貌,尊重病人 15、有同情心,使病人感到温暖 满分:15 分 得分:(三)体格检查内容评分标准 1、洗手(当患者面
16、洗手)2、测量血压、脉搏、呼吸、体温。3、检查舌质就是否比较干,有无脱水。4、检查甲状腺有无肿大。5、听诊前肺野至少双侧个部位 6、听诊心前区心音,心率、节律 7、视诊腹部就是否有腹型肥胖 8、触诊肝脏及脾脏 13、检查双下肢就是否有水肿。14、触诊双侧足背动脉搏动。15、讨论初步诊断与下一步诊治计划 满分:15 分 得分:(四)体格检查技巧评分标准 查体技巧 细 则 得 分 5 分 3 分 1 分 0 分 1、系统性 按查体条目顺序检查 无遗漏 遗漏 1遗漏 3 项以 糖尿病病历资料 (头颈肺心腹部四肢)顺序无颠倒 2 项或顺序有颠倒 上,顺序完全颠倒 2、有序性 局部顺序正确(腹部:视听叩
17、/触)顺序正确 颠倒一项 完全错误 3、全面性 从头到脚 无漏项 4、手 法 正 确 规 范 性(1)测量血压 做了 未做(2)甲状腺的触诊 做了 未做(3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力)好 较好 差 未做(4)叩诊规范性 好 较好 差 未做(5)触诊规范性 好 较好(浅触诊与深触诊分不清)差 未做(6)双侧足背动脉搏动 做了 未做(7)触诊有无双下肢水肿 做了 未做(8)触诊脏器时,让患者配合腹式呼吸 做了,很好 做了,一般 做了,差 未做 5、查体熟练性 好 一般 6、查体中的医患沟通(1)暖手(听诊器)(2)为患者盖被,整理衣服(3)腹部查体时关注患者反应 有 无 满分:50分 得
18、分:重点问诊查体考核 糖尿病病历资料 您就是一位消化内科的医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。病例简介 病人,男性,65 岁,多饮、多尿 5 年,加重伴手足麻木、视物模糊 1 个月。生命体征:T:36、8 P:120 次/分 R:18 次/分 Bp:160/90mmHg 实验室检查:(在门诊做过的)空腹血糖 18mmol/L,尿常规:尿糖 3+,酮体 2+,蛋白 1+。检查者任务(15 分钟内完成 1-3条)1.进行重点问诊;2.进行重点查体(不要重复检查生命体征)3.与病人讨论初步诊断与进一步诊疗计划;4.离开检查室后完成相应的答卷;需要评估的能力:1.基本问诊技巧、对病人进行
19、重点问诊(包括主要与相关病史)的技能;2.基本体格检查技能,针对某一具体病人进行重点体格检查的技能;3.针对某一具体病人讨论初步诊断与进一步诊疗计划,反映学生的交流沟通技能;4.离开检查室后,完成有关此病例的相应答卷,反映考生在此方面的专业知识。问诊、查体打分表 一、问诊内容打分表 序号 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍;1 2 检查者介绍自己职务及职责;1 3 检查者询问或使用病人姓名;1 4 主诉:多饮、多尿 5 年,加重伴手足麻木、视物模糊 1 个月。1 糖尿病病历资料 5 发病时间:多饮、多尿 5 年(0、5 分),加重伴手足麻木、视物模糊 1 个月(0、5 分)1 6 发病
20、时的血糖及尿糖化验结果 1 7 确诊后的治疗方案:口服降糖药物 1 8 基础治疗:饮食、运动治疗情况 1 9 口服药物的具体名称及剂量 2 10 药物的治疗效果 2 11 血糖监测情况 1 12 就是否有其她慢性并发症 2 13 大血管并发症的症状 2 14 微血管并发症的症状 2 15 一般情况:无消瘦(0、5 分),大便正常,睡眠尚可(0、5 分)1 16 有高血压病史及具体治疗(0、5 分);无肝炎病史(0、5 分);1 17 吸烟史:30 年,每日 15 支 1 18 饮酒史:偶尔饮酒 1 19 家族史:其父亲有糖尿病;1 20 总结过渡语 1 总分 25 二、问诊技巧打分表 序号 重
21、点问诊技巧项目 分值 得分 收集资料 的技巧 1、(组织安排合理)按照评分内容顺序系统提问(如:开始主体结束)1 2、(问题类型)从一般到特殊的提问 1 3、(问题类型)无诱导,连续,责难提问 1 4、引证核实信息-追问:(如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等)1 5、有小结 (主体之中)1 6、有过渡语(主体之中)1 7、有结束语 1 糖尿病病历资料 交流 技巧 8、注意聆听,不轻易打断病人讲话(进度)1 9、不出现难堪的停顿(进度)1 10、给予患者赞扬性肯定或鼓励 1 11、不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释 1 医患关系沟通技巧 12、友好的眼神,大方的体语 1 13、衣冠整洁,
22、举止端庄 1 14、谦虚礼貌,尊重病人 1 15、有同情心,使病人感到温暖 1 总分 15 三、查体内容打分表 序号 体格检查评分项目 分值 得分 1 检查者洗手;1 2 检查舌质就是否干燥,有无脱水;1 3 检查甲状腺大小 1 4 听诊前肺野至少双侧 2 个部位 2 5 听诊心前区心音,心率 2 6 视诊腹部腹型肥胖 1 7 听诊腹部-就是否有血管杂音 1 8 叩诊全腹部 2 9 浅触诊全腹 1 10 深触诊全腹 1 11 在右锁骨中线上触诊肝脏;1 12 在前正中线上触诊肝脏;1 13 触诊双下肢有无水肿 2 14 触诊双侧足背动脉搏动 1 15 身高、体重 1 16 讨论初步诊断与下一步
23、诊治计划 1 总分 20 三、查体技巧打分表 糖尿病病历资料 查体技巧 细 则 得 分 5 分 3 分 1 分 0 分 1、系统性 按查体条目顺序检查(头颈肺心腹部四肢)无遗漏 顺序无颠倒 遗漏 12 项或顺序有颠倒 遗漏 3 项以上,顺序完全颠倒 2、有序性 局部顺序正确(腹部:视听叩/触)顺序正确 颠倒一项 完全错误 3、突出重点 腹部为重点 有重点 不突出 4、手 法 正 确 规 范 性(1)检查巩膜应让患者向下瞧 做了 未做(2)检查睑结膜应让患者向上瞧 做了 未做(3)听诊规范性(听诊器位置,时间,压力)好 较好 差 未做(4)叩诊规范性 好 较好 差 未做(5)触诊规范性 好 较好 差 未做(6)移动性浊音 做了,很好 做了,只翻一次身 做了,未翻身 未做(7)触诊前让患者双下肢屈曲 做了,很好 做了,时间不对 未做(8)触诊脏器时,让患者配合腹式呼吸 做了,很好 做了,一般 做了,差 未做(9)墨菲氏征手法(左手,深吸气,疼不疼？)很正确 差一项 差两项(用右手)未做 5、查体熟练性 好 一般 6、查体中的医患沟通(1)暖手(听诊器)(2)为患者盖被,整理衣服(3)腹部查体时关注患者反应 有 无 糖尿病病历资料 总分(满分 50 分)总分(满分 10 分)