《2023年医学复习最全面精品资料病历书写评分标准.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2023年医学复习最全面精品资料病历书写评分标准.pdf(2页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准被评学校:医院名称:学号:姓名:性别:已实习专业:患者姓名:住院号:病室号:床号:总分:评 分 标 准 满分 扣分 得分 主诉(主要症状或体征及发病时间)5 现 病 史 20 1、起病日期及方式,可能病因或诱因 4 2、主要症状的系统描述如:部位,性质,持续时间,缓解或加重因素 4 3、病情的发展及演变 4 4、诊疗经过及效果 2 5、与鉴别诊断相关的现病史 4 6、发病后的一般状况 2 其 他 病 史 5 男 女 1、既往史 2 1 2、个人史 1 1 3、月经史 0 1 4、婚姻生育史 1 1 5、家族史 1 1 体 格 检 查(考查手法、体
2、征准确性、查体顺序合理)内 外 20 15 1、一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)3 2 2、头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)3 2 3、颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)3 2 4、胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)4 4 5、腹部检查(视、听、叩、触)4 3 6、脊柱及四肢 1 1 7、神经系统检查(至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征)2 1 评 分 标 准 满分 扣分 得分 内 外 专 科 情 况 5 10 辅 助 检 查(能明确诊断的检查在回答问题时提供):包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如:脑脊液常规、X光、血生化、心电图等 10 病 历 书 写(规范性、是否与问诊查体时一致,错别字)5 诊 断 10 1、主要诊断 5 2、次要诊断 3 3、排序(包括诊断规范)2 回 答 问 题 20 1、诊断依据 4 2、鉴别诊断 5 3、治疗原则 5 4、基础理论 6 考 核 评 语 主考教师(签名)年 月 日