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1、丹东市医疗保障定点医疗机构协议管理申请表申请单位 申请时间 丹东市医疗保障事务服务中心印填写说明一、本表适用于线下申请，采用打印版，要求内容真实。二、“服务方式”指申请开通“门诊”、“住院”或“门诊+住院”业务。三、“内设医保部门名称”指医疗机构内部设立或指定的负责医保业务管理的部门。四、提交本申请书时，附以下材料：(1) 医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件或中医诊所备案证原件及复印件或军队医疗机构为民服务许可证照原件及复印件；(2) 公立医疗机构提供事业单位法人证书副本原件及复印件，民营医疗机构提供营业执照原件及复印件或民办非企业单位登记证书副本原件及复印件；(3) 二级及以上医疗机构需
2、提供卫生健康部门等级评(复)审结果的通知，其他有等级医疗机构需提供等级证明相关材料原件及复印件；(4) 法定代表人、主要负责人、联系人身份证原件及复印件；(5) 医疗机构端医师(护士)电子化注册信息系统中本机构的主执业、多点执业医师、护士汇总名单截图；医技、药剂人员名单及资格证、职称证和计算机管理人员名单原件及复印件；在职人员签订劳动合同原件及复印件，退休人员签订聘用合同原件及复印件；单位缴纳社会保险证明及个人缴纳社会保险证明原件及复印件；(6) 与诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等相关的基础设施和仪器设备清单；(7) 与医保政策对应的医保管理制度。财务制度。药品和医用耗材
3、进销存管理制度。统计信息管理制度。医疗质量安全核心制度。网络和信息系统安全管理制度。与医保有关的医疗机构信息系统相关材料。纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告； (8) 银行开户许可证或开户银行出具的基本存款账户信息复印件，账户名称与服务机构名称要一致；(9) 医养结合机构、互联网医院申请医疗保障定点的，需按医保、民政、卫生健康等行政部门有关规定提供的相关材料；(10) 从业人员花名册（备注医师、护士、医技人员、药师、计算机管理人员）；医疗机构近期工资表复印件；房屋租赁合同原件及复印件及平面设计图。（11) 市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。以上材料均需提供原件、复印件并加
4、盖医疗机构公章。办理地址：丹东市青年大街67号丹东市医疗保障事务服务中心医疗机构名称统一社会信用代码注册地址注册面积建筑面积法定代表人姓名联系方式身份证号主要负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号医疗机构成立时间医疗机构等级医疗机构性质医疗机构类别医疗机构执业许可证发证机关医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证发证日期许可证有效期开始日期许可证有效期截止日期执业地址行政区划执业地址服务对象诊疗科目编制床位数实际开放床位数收费等级医疗用房性质银行账号银行开户行是否配有专（兼）职医保管理人员是否设有内部医保管理部门是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心制度是否具有符合医保协议管理要求的信息系统是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库是否建立进销存信息系统是否建立门诊信息系统是否建立住院信息系统卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计已设主要管理制度、台账名称联系人姓名联系人固话联系人手机号单位承诺本单位承诺： 所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字： 单位公章： 年 月 日5