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1、第二章心血管系统疾病本章属考试重点，2 0 0 0-2 0 0 9 年约考过3 4 5道题。其中，心力衰竭（约 3 6 题），心律失常（约 3 6 题），高血压（约 2 0 题），冠状动脉粥样硬化性心脏病（约 7 7 题），心脏瓣膜病（约4 2 题），心肌疾病（约 2 9 题），心包疾病和心脏损伤（约 2 0 题），休克（约 4 7 题）,出题较多o考生应重点掌握。第一单元心力衰竭本单元2 0 0 0 2 0 0 9 年约考过3 6 题，出题点散，题量大，须全面、熟练地掌握。一、概述L心功能分级：分 4 级。A1级：一般活动不产生气促等不适。2 级：一般活动产生气促等不适。A 3 级：小于一般
2、活动就产生不适。4 级：休息时就有不适。*2.病因及诱因 病 因：冠心病心肌缺血(最常见)、瓣膜病等。(2)|诱因：呼吸道感染(最常见)、心律失常(房颤)、甲亢等(2003)o*3.心衰分类|(3种分类方法)左心衰、右心衰、全心衰；急性心衰、慢性心衰；收缩性心衰、舒张性心衰。*4,病理生理(1)心力衰竭的代偿：心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应:心脏局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。全身|：交感神经系统和肾素一血管紧张素系统被激活；抗利尿因子的释放。(2)心室重构：心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张,心肌细胞和细胞外基质一胶原网的组成均有变化，这就是心
3、室重构过程。二、慢性心力衰竭*1.临床表现慢性左心衰症榭 呼吸困难、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。体 左 心 室 大，交替脉，双肺啰音,夜尿（早期），尿量减少,B U N升 高（晚期）。他慢性右心衰症状体循环淤血（恶心,腹胀，腹水）。体砥 右心室大、奇脉、颈静脉怒张。2.辅 助 检 查：X线（心 脏 大、肺淤血）（2 0 0 2）、超声心动图、漂浮导管等。*3.诊断与鉴别诊断 诊 腓 根 据 病 因、病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。|鉴别诊酷应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。*4,治疗（1）卜般治疗去除病因；减少水钠摄入,严 重 者24
4、小 时 液 体 摄 入 量 应 V 1 0 0 0 1 50 0 m l；避免体力过劳和精神刺激。（2）药物治疗1）利尿剂的应用：为主要药物，它能缓解“充血”症状，疗效确切而迅速。嚷嗪类（轻度心衰首选，高尿酸，低钾）、裨利尿药（吠塞米，作用强，低钾）、安体舒通（保钾）、氨苯蝶咤（保钾）、阿米洛利（保钾）（2 0 0 3）o2）血管扩张剂：是治疗学上的里程碑。可同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。3）洋地黄类药物：洋地黄已有2 0 0多年的应用历史,但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。4机制：抑制N a+HC-A T P酶。正性肌力、抑制传导迷去神经兴奋1各种前物：地高辛、是 花 昔C （西地
5、兰）（速效）、毒毛旋花子昔K （速效）。4禁忌：急性心肌梗死2 4 h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征伴房颤等禁用。4帘毒表现：厌食（最早）、心律失常（室早二联律最多见）、视物模糊、黄视等。土中毒处理：停药，补钾，补镁，纠正心律失常（利多卡因、苯妥英钠）,严禁人工起搏。4）B-阻断剂：不是一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上可使用。如美托洛尔、卡维地洛等，可对抗交感神经兴奋性增强。提高运动耐量、降低死亡率（2002）o5）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于I类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以
6、及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。可用ni类抗心律失常药物，如胺碘酮。_ _ _ _ _ _ _ _6）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。（3）帧固性心力衰竭：顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果。治疗原则：1.治疗病因：2.治疗诱因：如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱；3 .重新审查原有治疗是否恰当;4 .正规的联合抗心衰系统治疗。5.心脏移植。三、急性心力衰竭*1 .病因：广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、
7、急进性高血压等。*2 .临床表现 呼 吸 困 喝 突 然 发 作，严重气急，每分钟呼吸可达3 0 4 0次，端坐呼吸；剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。(2)缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗。体 曲：两肺底可闻及细小水泡音；心尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。*3.急性左心衰竭的抢救措施：取坐位,高流量吸氧，应用吠塞米，强心，扩血管，应用吗啡等。历年试题L慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B)A.双下肢水肿B.肝颈静脉回流征阳性C.心脏向左扩大D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进E.肝大，触痛阳性解析：诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回
8、流征阳性。2.肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是(B)A.急性广泛心肌梗死B.急性严重心肌缺氧C.右心功能不全D.左心功能不全E.合并脑血管意外3.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是(A)A.利尿药B.洋地黄C.钙离子拮抗药D.B肾上腺素能受体阻滞药E.血管紧张素转化酶抑制药解析：吠塞米(速尿)2 0 4 0 1 n g 静注，在2 m i n 内推完，是主要的治疗方法。4.对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭(D)A.心电图B.胸部X线检查C.冠状动脉造影D.血浆利钠肽水平E.血浆肌钙蛋白水平解析：B型利钠肽主要是由心室心肌产生，可用于心
9、力衰竭的诊断,其水平低往往可排除心脏衰竭。5.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是(E)A.过度劳累B.摄入液体过多C.心肌缺血D.室性期前收缩E.呼吸道感染6 .右心衰竭体循环淤血的表现是(E)A.端坐呼吸B.心源性哮喘C.劳力性呼吸困难D.阵发性夜间呼吸困难E.肝颈反流征阳性7.慢性心力衰竭时推荐使用的B受体阻断药是(A)A.所有已上市的B受体阻断药B .美托洛尔C.阿替洛尔D.普蔡洛尔E.口 引 躲 洛 尔解析：B-阻断剂不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗(强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂)的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用8-阻断剂。
10、该类药物为洛尔或地洛类药物：如美托洛尔、卡维地洛等。这两个药物为推荐使用的8 -阻断剂。第二单元心律失常本单元20002008年约考过3 6题。心房颤动的心电图表现及治疗14题，阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗8题，阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗7题,室性期前收缩（早搏）的心电图表现及治疗2题,房性传导阻滞及室性传导阻滞的心电图表现3题,房室传导阻滞的治疗2题。重点掌握房颤、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗。一、心律失常的分类及发病机制1.心律失常的分类：冲动起源异常、冲动传导异常。2.心律失常的发病机制：冲动形成异常,冲动传导异常。二、期前收缩即早搏。分房性、室性及房室交界性
11、期前收缩，室性期前收缩最常见三、室性期前收缩的几种特殊类型室性二联律、室性三联律、成对室性期前收缩、室性心动过速、单形性室性期前收缩、多形性室性期前收缩或多源性室性期前收缩等。四、心动过速期前收缩连续出现3次 或3次以上。L窦性心动过逋：窦性P波，100/m i n,P-R间 期0.12-0.20s,Q R S正常。治疗原发病。对症治疗。2.室上性心动过词:心律绝对规则，1 5 0 2 5 0/m in,Q RS正常或宽大畸形，逆 行P波。可突发突止。刺激迷走神经,腺昔等。3.室性心动过速：连续室性期前收缩3/m in,心室率1 0 0 2 5 0/m in,房室分离，心室夺获或室性融合波（2
12、 0 0 1）o利多卡因（无血流动力学障碍），电复律（有血流动力学障碍）（2 0 0 7）等。五、扑动1 .心房扑动：规律锯齿状扑动波，扑动波之间等电线消失；心房率2 5 0 3 0 0/m in；心室率规则或不规则；2：1 传导；Q RS 正常或宽大畸形。无症状或心绞痛、心衰。直流电复律(最好)、食管起搏等。2 .心室扑动:正弦波图形,波幅大而规则;1 5 0 3 0 0/m in。意识丧失、抽搐，呼吸停止,呼吸音消失，血压测不到。治疗按心跳骤停处理。六、颤动1.房颤(1)正常人(阵发性)，有心血管疾病的人(持续性)；甲亢；6 5岁,无心脏病者称为孤立性房颤(2 0 0 0)o南4 P 波消
13、失，代以小而不规则的基线波动f波(3 5 0 6 0 0/m in)；心室率极不规则，Q RS 形态正常；心室率过快发生室内差异性传导时Q RS 增宽变形。临床表咻 心室率1 5 0/m in 可发生心绞痛、心衰；体循环栓塞；第一心音强弱不等、心律不齐、脉搏短细(2 0 0 4)。(4)治疗：控制心室率、抗凝、复律。2.室颤(1)波形、波幅、频率均极不规则；无法辨认Q RS 波群、S T 段与T 波。(2)意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为O o(3)按心搏骤停处理。七、窦性停搏在较正常P-P 间期显著长的间期内无P波；或 P 波与Q RS 波均不出现，长的P-P 间期与基本的窦性P-P 间期无
14、倍数关系。八、导室传导阻滞1 .第一度房室传导阻滞：P-R 间期0.2 0 s；每个P波后均可随Q RS 波。无症状。无需治疗。2 .第二度1 型房室传导阻滞：P-R间期进行性延长;包含受阻P 波在内的R-R间期小于正常P-P 间期2 倍;最常见的房室传导比例为3：2 或 5：4；Q RS 正常。无需治疗。3 .第二度I I 型房室阻滞：P-R间期恒定；部分P波后无O RS；最常见的房室传导比例为3：1 或 4：1；Q RS 正常或畸形。治疗：起搏、阿托品（阻滞部位在房室结）、异丙基肾上腺素（任何部位阻滞）。_4 .第三度房室传导阻滞：完全阻滞；房室各自独立；P 波与QR S 无关；P-R 间
15、期不固定;心房率快于心室率；QR S 正常或增宽。治疗同第二度H型房室传导阻滞。九、预激综合征K en t 束。L 病因：常无其他心脏病。2 .临床表现（1）无症状或心动过速。（2）窦性心律，P-R 间期V3格，q R s波起始部分钝粗（d el t a 波）；V I V 6 主波都向上为 A 型预激，V I 主波向下，V 5、V 6 主波向上为 B 型预激。3 .诊断：心电生理检查。4 .治疗：无症状无需治疗；刺激迷走神经或用腺背或维拉帕米注射；电复律；普鲁卡因或普罗帕酮;必要时行射频消融或外科手术治疗。十、抗快速心律失常药物分类阻断快速钠通道。I A：减慢0 相上升速度，延长动作电位时程：
16、奎尼丁、普鲁卡因I B:减慢0 相上升速度，缩短A P 时程；利多卡因、苯妥英钠、美西律I C：减慢0 相上升速度，轻微延长动作电位时程：普罗帕酮。I I 类：阻断B 受体：普奈洛尔、美托洛尔。：阻断钾通道；延长复极；胺碘酮可使 0 T 间期延长，不能用于R-o n-T (2 0 0 2)I V 类：阻断钙通道；维拉帕米。十一、电复律应用1.适应证：室颤和室扑首选本法，血流动力学不稳定的房颤和房扑可首选本法。恶性室性心律失常；近期发生的心室率较快的房颤；房扑为同步电复律的最佳适应症；其他治疗方法无效的室上速(2 0 0 3)。2.禁忌证(1)病史多年，心脏明显扩大，伴高度或完全房室传导阻进的房
17、颤。(2)伴完全房室传导阻滞的房扑。(3)伴病窦综合征的异位心律失常。(4)洋地黄中毒、低血钾症。3.非同步电复律：只能用于室颤、室扑、紊乱性多形性室速的复律。4.同步电复律历年试题1.胺碘酮的作用是(A)A.延长APD,B.缩短APD,C.延长ERP,D.缩短APD,E.缩短ERP,阻滞Na+流阻滞Na+流促进K+外流阻断D受体阻断a受体解析：胺碘酮属于n i类抗快速心律失常药物，它可阻断钾通道；延长复极。由于胺碘酮可使0T间期延长，不能用于R-on-To注：APD二动作电位时间，ERP二有效不应期。2.心室颤动引起阿斯综合征时,最有效的抢救方法是(D)A.静脉注射利多卡因B.皮下注射肾上腺
18、素C.置入心脏起搏器D.非同步电击复律E.口对口人工呼吸3 .慢性心房纤颤是指心房纤颤病史(E)A.2 4 hB.4 8 hC.3 dD.1个月E 3个月解析:慢性房颤大于3 个月，可分为阵发性、持续性与永久性三类。4 .室性心动过速伴严重血流动力学障碍时,终止发作的首选方法是(C)A.利多卡因B.胺碘酮C.同步电复律D.人工起搏超速抑制E.压迫颈动脉窦解析：室速患者如无显著的血流动力学障碍，可选静脉注射利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常时）、氟卡胺（心功能正常时）或索他洛尔（E F 大于3 0%）,也可用直流电复律。已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状,应立即
19、拳击心前区、直流电复律或心室起搏治疗。5.心房颤动最常见于（B）A.冠心病B.风心病二尖瓣狭窄c.高血压性心脏病D.甲亢性心脏病E.缩窄性心包炎6.阵发性房颤的治疗原则是（A）A.预防复发，发作时控制室率B.抗凝治疗，发作时控制室率C.抗凝治疗，发作时转复窦律D.转复窦律，发作时控制室率E.预防复发，发作时转复窦律解析：阵发性房颤的治疗目标是预防发作和发作期控制心室律。持续性房颤的治疗目标是恢复窦性心律,并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。永久性房颤的治疗目的是控制房颤过快的心室率及抗凝。7 .心房颤动(C)A.第一心音增强B.心率小于脉率C.心室律绝对不规则D.心尖部3/6级收缩期杂音E.开
20、瓣音8.室性心动过速心电图诊断的最主要依据是(D)A.Q R S 波群形态宽大畸形B.心室率 1 0 0 20 0/m i nC.心室律稍微不规则D.心室夺获和室性融合波E.房室分离，房率室率解析：心室夺获与室性融合波，可作为确立室性心动过速与室上性心动过速合并心室内差异传导鉴别的最重要依据。9.陈旧性心肌梗死患者,心电图示频发室性期前收缩。首选药物是(D)A.美西律(慢心律)B.普罗帕酮(心律平)C.奎尼丁D.8受体阻滞药E.钙拮抗药解析：避免应用I A类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，可选用胺碘酮、B 受体阻滞剂。I 类药物的主要药理作用为抑制钠离子通道,I A 类药物有普鲁卡因胺、奎尼丁
21、，目前已少使用。1 0.男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2d来诊。体检：血压1 20/70 m m H g,心率1 8 0/m i n,律齐，心音正常，无杂音。l m i n后心率降至8 0/m i n,律齐。30 s 后又回复至1 8 0/m i n。最可能的诊断为(C)A.窦性心动过速B.阵发性心房颤动C.阵发性室上性心动过速D.阵发性心房扑动E.第三度房室传导阻滞解析：室上性阵发性心动过速，突然发作,心率增快至每分钟1 50 250 次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状。1 1.男，50 岁，不明原因晕厥，心电图示宽Q R S波 型 心 动 过 速，心 室 率 1 5
22、0/m i n,血压60/45m m H g o 治疗应首选(C)A.临时心脏起搏器置入B.肾上腺素C.直流电复律D.毛花昔C(西地兰)E.阿托品第三单元心脏骤停与心脏性猝死本单元20 0 0 20 0 9 年约考过1 0 题，定义5 题，处理5 题。出题点相对集中。重点掌握处理措施。其他适当了解。*一、定义1.心脏骤停|:指心脏射血功能的突然停止。2 .心脏性 猝 界 指急性症状发作后l h内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引的自然死亡。二、心脏骤停*1.病因：室颤、缓慢性心律失常、心室停搏、持续性室速、无脉性电活动(2 0 0 2、2 0 0 0)o _ _ _ _ _ _ _ _
23、2.临床表现：意识突然丧失；大动脉搏动消失；呼吸断续或停止；皮肤苍白发缙；听诊心 音 消 失(2 0 0 0)o*3.心脏骤停的处理和疗效判断尝试复律。C：胸外按压维持循环，按压胸骨中下1/3交接处，深 度4 5c m,频 率1 0 0/m i n。A：保持气道通畅。B:口对口人工呼吸。D：除颤和复率：一旦确诊为室颤或持续性快速室性心动过速，立 即 用3 60 J进行非同步直流电除颤(2 0 0 3)。E:应用利多卡因、胺碘酮、肾上腺素、临时心脏起搏。三、心脏性猝死L病因|：冠心病及其并发症(最常见)、心肌 病 等 _ _ _ _ _ _ _ _2.临床表界 前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物
24、 死 亡4期。热驱期：病人在猝死前数天至数月，出现心绞痛、气促、疲乏及心悸等非特异症状，但亦可无前驱表现。终末事件期：开始导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。如心绞痛、急性呼吸困难、心室颤动，甚至已昏迷。A归、脏骤停期：意识完全丧失为该期的特征。心脏骤停是临床死亡的标志，此时应采取有效措施，积极抢救。生物学死亡期：从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原来病变的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。如心脏骤停后4 6 分钟之内未进行有效的心肺复苏，则随后过渡到生物学死亡。历年试题1 .心脏性猝死最主要的病因是(D)A.二尖瓣脱垂B.心肌病C.主动脉瓣狭窄D.冠心病及其并发症E.急
25、性心肌炎2 .心脏骤停的病理生理机制最常见的是(A)A.心室颤动B.室性心动过速c.电机械分离D.第三度房室传导阻滞E.心室停顿3 .抢救由心室颤动引起的心脏骤停时,最有效的方法是(D)A.静脉注射利多卡因B.皮下注射肾上腺素C.置入心脏起搏器D.非同步电击复律E.口对口人工呼吸4.女，3 6 岁。患风心病1 0 年，近来心悸、胸闷痛、气短、下肢水肿、尿少。数分钟前突然晕倒，意识丧失，皮肤苍白，唇缙，大动脉搏动扪不到，呼吸停止，其原因是(D)A.脑栓塞B.急性左心衰竭C.癫痫大发作D.心脏性猝死E.急性右心衰竭第四单元高血压本单元2 0 0 0 2 0 0 9 年约考过2 0 题。概念和分类1
26、 题，主要临床表现和并发症2 题，诊断和鉴别诊断2 题，治疗H 题，主要降压药物的作用特点及副作用1题，继发性高血压3题（新大纲已经删除，不作为复习内容）。本单元内容比较单一,历年考题重点在原发性高血压的治疗上，考生应该重点掌握。临床表现和诊断适当了解。原发性高血压*1.高血压的概念和分类 V 1 3 0/8 5 m m H g （正常血压）。1 3 0 1 3 9/8 5 8 9 m m H g （正常高值）。1 4 0 1 5 9/9 0 9 9 m m H g（l 级高血压）。1 60 1 7 9/1 0 0 1 0 9 m m H g （2 级高血压）。1 8 0/1 1 0 m m
27、H g（3 级高血压）。A收缩压2 1 4 0 m m H g。舒张压V 9 0 m m H g （单纯收缩期高血压）。*2.主要临床表现和并发症|恶性高血压：起病急骤，多见于中青年；血压显著升高，。舒张压持续N 1 3 0 m m H g.头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿;以肾脏损害为突出表现，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭（2 0 0 2）。(2)恪年高血压：以收缩压升高为主，舒张压正常。易出现体位性低血压。(3)高 血 压 危 象：血 压 严 重 升 高(1 8 0/1 2 0 m m H g)伴进行性靶器官功能不全、高血压脑病，颅内出血等。(4)|高血压脑病：头痛
28、、头晕、意识障碍、抽搐、昏迷；血压控制后迅速缓解。*3.诊断和鉴别诊断诊断标准目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压21 4 0 m m H g和(或)舒张压2 9 0 m m H g即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级。鉴别诊断L慢性肾脏疾病2 .嗜倍细胞瘤3 .原发性醛固酮增多症4 .睡眠呼吸暂停综合征5.肾血管疾病6.库欣综合征7 .主动脉缩窄8 .药源性高血压4.治疗目的和靶血压(1)降低死亡的危险，治疗可逆的危险因素。(2)一般患者要控制在1 4 0/9 0 m m H g;糖尿病、冠心病患者控制在1 3 0/8 0 m m H g(2 0 0 0)
29、；慢性肾小球肾炎患者尿蛋白V l g/d控制在1 3 0/8 0 m m H g ；尿 蛋 白 l g/d控 制 在1 2 5/7 5 m m H g o*5.主要降压药物的作用和特点及副作用制尿药:通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力；B受体阻滞药；，受体阻滞药：主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实;钙离子拮抗剂(C C B)维拉帕米；血管紧张素转化酶抑制剂(AC E I)：心衰、AM 1、蛋白尿、双侧肾动脉狭窄、高钾、C r 4 m m g/d l (2 0 0 3)o血管紧张素II受体阻滞剂:使血浆尿酸水平下降。*6.高血压急症
30、的治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平。*7.顽固性高血压的概念和主要原因少数高血压病患者尽管接受了较大剂量药物联合治疗，其舒张压仍持续增高，保持在1 5.2 k P a（1 1 5 m m Hg）以上，称为顽固性高血压。主要原因：|（1）饮食不当；（2）用药不当；（3）减肥不力；（4）精神欠佳；（5）运动过少。对于顽固性高血压,只要能找出血压不降的原因，进行合理的治疗，久治不降的血压多能得到改变。历年试题1 .原发性高血压合并糖尿病患者,血压控制的目标值是（A）A.1 3 0/80 i m n HgB.1 3 0/85 m m HgC.1 3 5/85 m m HgD.1 4 0/90 m m
31、HgE.5.7 2 m m o l/L(2 2 0m g /d l)为 升 高；三 酸 甘 油 酯T G 3.9 m m o l/L(15 0n i g/d l)为升高；低密度脂蛋白胆固醇 L D L-C 3.6 4 m m o l/L(14 0i n g/d l)为升高；高密度脂蛋白胆固醇H D L-C V O.9 1m m o l/L(3 5 m g/d l)为降低3 .治疗(1)药物治疗指征。当T C、L D L-C超过防治 目 标0.5 2 m m o l /L (2 0m g /d l)时开始药物治疗。(2)主要降低T C也降低T G的药物。他汀类，贝特类，与抗凝药物合用时有协同作用
32、。*二、缺血性心脏病的分类急性心肌梗死；心绞痛；心源性猝死；心衰；心律失常、急性冠脉综合症；急性心肌梗死(S T抬高和非S T抬高)；不稳定型心绞痛;心源性猝死。*三、心绞痛:心肌耗氧增加、供血不足。：稳定型劳力性心绞痛；不稳1.发病机制2.临床分类定型心绞痛；变异型心绞痛(2 0 0 2)。3 .临床表现：胸骨后压榨性疼痛；典型心绞痛常在相似的条件下发生：持续时间3 5 m i n,停止原来的活动或含服硝酸甘油可以缓解(2 0 0 0、2 0 0 1)；可以几周发作一次，也可以I d 发作多次；不发作时一般无体征。4 .辅助检查悦作时E C G：S T 段压低 1m m；有时有T波倒置；变异
33、型心绞痛患发作时S T 段太高(肢体导联 1m m、胸导联2 m m)。运动负荷试验(2 0 0 1)(3)|核医学检查。(4)冠状动脉造影：管腔直径狭窄7 5%会严重影响血供,7 5%的不是犯罪血管；为金标 准(2 0 0 2)o*四、治疗1.卜般内科治疗：急性期卧床休息1 3天、吸氧、持续心电监护；1 周内避免任何形式的负荷试验。2 .抗血小板治璋 阿司匹林、氯毗格雷。3 .抗凝治疗：肝素。4 .硝酸酯类5 .B-b l o c k e r|可改善预后。6 .钙离子拮抗药:硝苯地平缓解冠状动脉痉挛效果好，是变异型心绞痛的首选。7 .溶栓治疗8.介入治疗9 .冠状动脉旁路移植*五、急性心肌梗
34、死1.发病机制：最多见为冠心病。心肌梗死最常发生的部位依次为：左冠状动前降支闭塞，引起左心室前壁等梗死。右冠状动脉闭塞引起心室膈面等梗死。左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁等梗死。左冠状动脉主干典 簟 引起左心室广泛梗死（2 0 0 2）。2.临床表现前兆:初发型心绞痛和恶化型心绞痛（所以归入不稳定型心绞痛）。胸痛，性质 类 似 心 绞 痛；持 续 时 间 长（大 多 2 0 m i n）（2 0 0 1）；休息和应用硝酸甘油无效；心衰；心律失常；休克：低血压；胃肠道症状。3.心电图和血清心肌损伤标志物（C K、C K-M B、T n）水平改变：E G G 心电图可见S T-T 改变，R
35、波降低，病理性Q 波和各种心律失常。特别是房室传导阻滞，室性期前收缩等(2 0 0 1)。肌钙蛋白(c T n l)或肌钙蛋白T (c T n T)是更具有心脏特异性的标记物，在 发 病 3 4小时即可升高，1 1 2 4 小时达高峰，7-1 0天恢复正常,对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。4 .诊断与鉴别诊断、并发症 修的：典型缺血性胸痛、心电图动态改变、心肌酶谱动态改变；3 者符合2 个可以诊断。并 发病：左心功能不全、心律失常、心脏破裂、附壁血栓、梗死后综合征。5 .治舟：卧床、镇痛(2 0 0 1)、禁食、扩血管、抗凝、再灌注心肌(介入治疗如P T C A、支架置入术等)
36、。用 B-受体阻滞剂和AC E I来改善预后。同时针对并发症来进行治疗。6.急性心肌梗死所致泵衰竭的K i H i p 分级：1 级：无心衰；I I 级：有心衰；i n级：急性肺水肿；w级：心源性休克历年试题L男性，5 9岁。1 5 天前诊断为急性前壁心肌梗死，治疗后病情稳定，2 天前活动时又出现胸痛症状，持续5 分钟，含服硝酸甘油2 分钟后缓解，不伴咳嗽。胸痛于深吸气时无加重,可平卧。最可能的诊断是（D）A.心力衰竭B.胸膜炎C.急性心包炎D.梗死后心绞痛E.急性肺动脉栓塞解析：梗死后又发生心绞痛为梗死后心绞痛。2.男性，60 岁，心前区阵发性疼痛1 个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作
37、1 5 分钟,发作时心电图n、m、a V F导联S T 段抬高。首选治疗的药物是（C）A.硝酸酯类B.B受体阻滞剂C.钙离子拮抗剂D.洋地黄类E.乙胺碘吠酮解析：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关,且发作时心电图有关导联的S T 段抬高,为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。3.诊断冠心病的“金标准”是(D)A.心电图B.放射性核素C.超声心动图D.冠状动脉造影E.X线检查4.心肌梗死最先出现和最突出的症状是(B)A.恶心、呕吐、腹痛B.剧烈胸痛C.心力衰竭D.心律失常E.发热5.急性下壁心肌梗死最易合并(B)A.室性早搏B.房室
38、传导阻滞C.心房颤动D.房性心动过速E.右束支传导阻滞解析:急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞。急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收缩及室性心动过速。6.男，5 0 岁，1 周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性心肌梗死。为确诊最有帮助的实验室检查是(D)A.L D HB.AS TC.C P KD.肌钙蛋白TE.C P K 同工酶解析：肌钙蛋白I(c T n l)或肌钙蛋白T(c T n T)是更具有心脏特异性的标记物，在发病 3 4 小时即可升高，H 2 4小时达高峰，7 1 0 天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义。(7 9 题共用题干)男，68 岁。
39、2 周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3 小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压 1 1 0/7 0 n r a H g,心率1 2 0/m i n,律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音,双肺散在哮呜音及湿性啰音。7 .根据上述临床表现,该病人的诊断最可能是(E)A.风心病二尖瓣关闭不全B.扩张型心肌病C.支气管哮喘D.支气管肺炎E.急性心肌梗死并发左心衰竭8 .首选检查为(B)A.X线胸片B.心电图C.超声心动图D.血清心肌酶E.心肌核素扫描9.首选治疗方案应为(E)A.8受体阻滞药预防室性心律失常B.抗生素控制感染C.洋地黄类药物D.肾上腺皮质激素减轻支气
40、管痉挛E.吗啡和利尿药(1 0 1 1 题共用题干)男，7 4 岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷，气憋，心界向左扩大，心尖区i n 级吹风样收缩期杂音，心率9 6次/分，心律不齐，双肺底湿性啰音。心电图示：I、a V L、V 5、V 6导联S T段抬高，I、a V L 导联有异常Q波，室性期前收缩。血清C K-M B 2 0 0 U o1 0.诊断为(B)A.急性心包炎，肺部感染B.急性前侧壁心肌梗死C.扩张型心肌病、心力衰竭D.风心病二尖瓣关闭不全E.风心病二尖瓣狭窄解析：该患者有典型临床表现，特征性的心电图改变以及心肌酶谱异常，故选B。1 1.对此病人心律失常的治疗应首选(D)A.普罗帕酮B.
41、维拉帕米C.毛花冢丙D.利多卡因E.苯妥英钠解析:纠正急性心肌梗死室性心律失常首选利多卡因。第六单元心脏瓣膜病本单元2 0 0 0 2 0 0 9 年约考过4 2 题。二尖瓣狭窄的临床表现9 题，X线、超声心动图和心电图检查5 题，并发症4 题，治疗3 题，二尖瓣关闭不全的临床表现1 题,主动脉瓣狭窄病因和病生理要点1 题，临床表现7 题，x 线、超声心动图和心电图检查2 题，治疗4 题，主动脉瓣反流的病因和病生理要点4 题，临床表现 2 题，x 线、超声心动图和心电图检查4 题。本单元题量较大，内容较难。重点掌握二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现。特别是病理生理,应结合解剖、生理透彻理
42、解,然后试着自己去推导症状和体征，同课本对照,反复验证。死记硬背很难应付病例分析题。一、二尖瓣狭窄1.病因和病理生理|病因：风湿热（最常见）、RA、SLEo（2）|病理生雪：正常人二尖瓣口面积4 6加；瓣口面积4 2 加时为轻度狭窄,2 1 cm2为中度狭窄；1 cm?时为重度狭窄；左心房压力升高才能维持血流进入左心室,依次导致肺静脉压升高、肺毛细血管压升高、肺小动脉收缩，最后导致肺动脉高压（V40mmHg是轻度、40 80mmHg是中度、80mmHg是重度）；肺动脉高压增加右心室负荷，导致右心室扩张，三尖瓣反流和肺动脉瓣反流：左心房右心室大（2 0 0 0）o*2 .临床表现症状呼吸困难。劳
43、力性呼吸困难、静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。咳嗽。支气管黏膜充血易患支气管炎。咯血。咯鲜血（支气管静脉破裂）、咳血丝痰、粉红色泡沫痰。帏 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音,递减型、无传导，常有舒张期震颤；心尖部亢进；二尖瓣开瓣音提示瓣叶活动尚可，S 2后0.0 7 s,是瓣叶突然开放又突然停止导致的瓣叶振动；舒张晚期心房收缩促进血流通过瓣膜，可有杂音增强；房颤时无杂音增强；胸骨左下缘可扪及右心室搏动，P 2亢进；胸骨左缘 第2肋间可闻及G r a m s t e e l杂音，是相对性肺动脉关闭不全产生的（20 0 3）；右心室扩张，可导致相对性三尖瓣关闭不全，胸骨左缘第4
44、、5肋间可闻及全收缩期吹风样杂音。*3.X线和超声心动图:t XR：左心房、右心室增大；肺淤血；超声心动：明确诊断的依据(2001),经食管超声利于左心房附壁血栓的检出。4.并发症 房 颤(2001、2002)o心房失去有效收缩:导致心排血量降低25%O心衰：呼吸道感染。感染性心内膜炎。血栓栓塞。左心房血栓形成可导致动脉系统栓塞，脑动脉多见。右心室扩大后也可形成血栓,可导致肺栓塞。*5.治疗(1)|代偿期治疗：避免重体力活动，保护心功能；预防链球菌感染。快 代 偿 期 治 璋 对 症 治 疗。右心衰竭，限制盐的摄入，利尿药；咯血，取坐位、镇静药、静脉利尿药降低肺静脉压力；急性肺水肿，多用硝酸酯
45、类扩张小静脉，减少回心血量，不用扩张小动脉减低后负荷的药物，查则低血压；除非房颤需要控制心室率,一般不用洋地黄(2 0 0 1)；预防栓塞,长期华法林抗凝。手术或介入：瓣口面积V l.5 c m 2时出现症状或肺动脉高压时需要治疗;经皮球囊二尖瓣成形是缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法;直视分离术；人工瓣置换术.；肺动脉高压增加手术风险。二、二尖瓣关闭不全1.病因和病理生理要点：最常见是风湿性心脏病。*2 ,临床表现(1)急性：轻度反流仅有轻微劳力性呼吸困难；严重反流立即发生左心衰、肺水肿、心源性休克；心尖搏动为高动力型；P 2亢进；S4可闻及(左心房不扩张而使劲收缩)；由于左心房压力较高,心尖部的
46、反流杂音不如慢性的响亮，为递减型，不是全收缩期。慢 性：由于心房心室扩张的代偿，肺淤血出现较晚，心排血量不足导致的乏力明显；心尖搏动为高动力型、可向左下移位；S 1减弱、A 2提前、左心室射血提前结束导致S2分裂增宽；心尖部全收缩期吹风样杂音，向腋下和左肩胛部传导。*3.X线和超声心动图：C X R：慢性患者左心房、左心室增大；左心衰竭时肺淤血、肺水肿；急性患者心影不增大，肺淤血、肺水肿明显。心电图：左心房增大和房颤多见。超声心动图：可以确诊。*4.并发症：房颤、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心衰。*5.治疗急性：内科治疗为术前过渡，硝普钠减轻前后负荷。慢性：无症状、心功能正常者不用治疗,对症处
47、理房颤（复律不如M S时重要，M S时需要心房有力收缩才能使血流进入左心室）、心衰等；人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术。三、主动脉瓣狭窄*1.病因：风湿性心脏病是最多见的原因，往往伴有关闭不全和二尖瓣受累。*2.病 理 生 理：正常人主动脉瓣口 3cm2,瓣口面积V I cmz时开始出现左心室收缩压升高。*3.临床表现：呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征。体 征：胸 骨 右 缘 第2肋间、左 缘 第3肋间收缩期喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤；心搏量增加时杂音也增加；瓣 膜 活 动 受 限 导 致S2减弱，由于左一心室射血时延长可能导致S2逆分裂；左心衰时出 现S 3,左心房肥厚导致明显
48、的S4(2003)o*4.辅助检查：超声心动可确诊。*5,并发症：心律失常：房颤、房室阻滞、室性心律失常等。*6.治疗：对症处理、经皮球囊主动脉瓣成形术。四、主动脉瓣关闭不全.病 因：风湿性心脏病是最常见的病因。*2.临床表现：症状，严重者出现左心衰竭和低血压；体征，S 减弱、P 2亢进、主动脉瓣听诊区舒张期叹气样杂音。（2）|慢性：即使达到严重关闭不全也无症状，但一旦出现心衰就迅速进展（2 3年死亡）。症状强烈搏动感：与心搏量增加相关的心悸、头部、体位性头晕；晚期心衰。：周围血管征（随心脏搏动的点头、水冲脉、股动脉枪击音和双期杂音、毛细血管搏动征）；S i减弱、A?减弱、舒张早期叹气样杂音;
49、A u s t i n-F l i n t杂音（与MS的鉴别在于,S i 减 弱（2 0 0 3）。*3 *C X R：急性者可见肺淤血、肺水肿；慢性者左心房大、左心室大，晚期肺淤血、肺水肿；超声心动检查可确诊。*4.并发症：感染性心内膜炎；室性心律失常；心衰。*5.治疗：内科治疗是术前的过渡，硝普钠降低前后负荷；慢性：严重反流伴左心室扩张者可用洋地黄;严重反流左心室功能尚正常者可用硝苯地平延长心功能正常的时间;对房颤和缓慢心律失常耐受力极差;人工瓣膜置换术：出现症状或左心室功能不全就可手术。历年试题L患者，女，2 0 岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音,伴有第一心音增
50、强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是(D)A.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.二尖瓣狭窄并关闭不全D.二尖瓣狭窄并心房颤动E.二尖瓣关闭不全并心房颤动解析:心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音,伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点。2.患者男性，6 4 岁。头晕、心悸4 5 年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3 4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到