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1、20112011 年执业医师医学综合笔试考试辅导年执业医师医学综合笔试考试辅导执业医师医学综合笔试考试大纲变化执业医师医学综合笔试考试大纲变化1.1.重新整合为基础综合、重新整合为基础综合、专业综合和实专业综合和实践综合三部分。践综合三部分。2.2.基础综合维持原学科设置不变，基础综合维持原学科设置不变，根据根据各学科的发展特点，对考核内容进行了增各学科的发展特点，对考核内容进行了增删，体现了现代基础医学的发展。删，体现了现代基础医学的发展。3.3.专业综合考核临床医师必需掌握的专业综合考核临床医师必需掌握的专业理论与知识，按照症状与体征、系统进专业理论与知识，按照症状与体征、系统进行内容编排
2、，将内科、外科、妇产科、儿科行内容编排，将内科、外科、妇产科、儿科等学科综合成各个系统，等学科综合成各个系统，强调对各系统疾病强调对各系统疾病的整体认识。的整体认识。4.4.实践综合的考核内容是考查考生综实践综合的考核内容是考查考生综合运用基础理论和专业知识处理实际问题合运用基础理论和专业知识处理实际问题的能力，根据临床医师的实际工作任务，按的能力，根据临床医师的实际工作任务，按照临床情景、症状和体征，常见病、多发病照临床情景、症状和体征，常见病、多发病进行编排。进行编排。第一章第一章呼吸系统疾病呼吸系统疾病2000200020092009 年考过约年考过约 270270 道题目。道题目。其中
3、其中慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 (约约 3333题题)，肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺动脉高压与慢性肺源性心脏病(约约 3030题题)，支气管哮喘，支气管哮喘(约约 2828 题题)，肺脓肿，肺脓肿(约约 1616题题)，胸腔积液、脓胸，胸腔积液、脓胸(约约 2323 题题)。第一单元第一单元 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病本单元本单元 2000200020092009 约考过约考过 3333 题。题。病因病因病理改变病理改变 l0l0 题，临床表现题，临床表现 8 8 题，诊断及鉴题，诊断及鉴别诊断别诊断 1313 题，治疗题，治疗
4、 2 2 题。本单元几乎每年题。本单元几乎每年必考，题量必考，题量 2 25 5 题。出题重点集中在诊断题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变、临床表现，此内容考查形式及病生理改变、临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。灵活，常结合诊断和治疗综合考查。一、慢性支气管炎一、慢性支气管炎*1.*1.病因和病理病因和病理(1)(1)病因：吸烟、大气污染、肺炎链球病因：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌菌、流感嗜血杆菌(2002)(2002)、乙型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒等。副流感病毒等。(2)(
5、2)病理：支气管壁慢性、非特异性炎病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。症。分型：喘息型分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型单纯型(咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰)。分期：急性发作期、慢性迁延期、临分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。床缓解期。*2.*2.临床表现临床表现(1)(1)病史：吸烟史，反复呼吸道感染史。病史：吸烟史，反复呼吸道感染史。(2)(2)症状：症状：咳嗽、咳痰。早上重、白天轻；急性咳嗽、咳痰。早上重、白天轻；急性发作时加重；发作时加重；痰为白色黏液性或泡沫浆液性痰为白色黏液性或泡沫浆液性(2000)(2000)，感染为脓性。，感染为脓性。喘息。喘息型患者有支气管
6、痉挛，并喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。发阻塞性肺气肿时可有气促。(3)(3)体征：散在干湿啰音，哮鸣音、呼体征：散在干湿啰音，哮鸣音、呼气相延长。气相延长。*3.*3.诊断诊断(1)(1)咳、咳、痰、痰、喘每年持续喘每年持续 3 3 个月，个月，连续连续 2 2年，排除其他心肺疾病就可以诊断。年，排除其他心肺疾病就可以诊断。(2)(2)呼吸功能：早期闭合容积增加，阻呼吸功能：早期闭合容积增加，阻塞性通气障碍塞性通气障碍FEVl.0/FVCFEVl.0/FVC7070；MMVMMV8080(2000)(2000)。*4.*4.治疗：治疗：控制感染控制感染 1 12 2
7、 周（周（20002000），祛痰、镇咳（祛痰、镇咳（20022002）、解痉平喘。、解痉平喘。二、慢性阻塞性肺疾病二、慢性阻塞性肺疾病*1.*1.病因和病理病因和病理 (1)(1)病因：遗传因素病因：遗传因素(1 1抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏乏)、气道高反应性、吸烟、化学物质、大、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、气污染、感染、感染、寒冷空气。寒冷空气。COPDCOPD 气流受限和气流受限和气流受限的不可逆性气流受限的不可逆性(2001)(2001)。(2)(2)病理：慢性支气管炎及肺气肿的病病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。理变化。*2.*2.临床表现临床表现 (1)(1)症状：
8、慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。困难、喘息和胸闷。(2)(2)体征：桶状胸、叩诊过清音、心界体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。可闻及干湿性啰音。3.3.实验室及特殊检查实验室及特殊检查 (1)X (1)X 线：线：肺气肿时胸廓饱满，肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行肋骨走行变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，双肺变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；心影垂直狭长心影垂直狭长(2002)(2002)。(
9、2)(2)肺功能：肺功能：根据根据 FEV1FEV1 占预计值的百分占预计值的百分比可判断比可判断 COPDCOPD 气流阻塞程度：气流阻塞程度：I(I(8080)，II(50II(50FEV1FEV18080)，(30(30FEV1FEV15050)，(3030)。注：常用的呼吸功能检查有注：常用的呼吸功能检查有VCVC（肺活量）（肺活量）RVRV（残气量）（残气量）TCLTCL（肺总量）（肺总量）FRVFRV（功能残气量）（功能残气量）FEV1FEV1（第一秒钟用力呼吸容积）（第一秒钟用力呼吸容积）FEV1/FVC%FEV1/FVC%（一秒率）（一秒率）MMFRMMFR（最大呼气中期流速）
10、（最大呼气中期流速）(3)(3)血气检查：血气检查：ABGABG 轻、中度低氧血症，轻、中度低氧血症，早期早期 COPDCOPD 无高碳酸血症；病情进展，低氧无高碳酸血症；病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。血症加重，发生高碳酸血症。FEV1FEV1 低于低于 1L1L时，高碳酸血症增加。时，高碳酸血症增加。*4.*4.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 (1)(1)诊断：高危因素、临床症状、体征、诊断：高危因素、临床症状、体征、不不可可逆逆气气道道受受阻阻(吸吸入入支支气气管管扩扩张张药药后后FEV1/FVCFEV1/FVC7070及及 FEVlFEVl8080预计值预计值)。(2)(2)鉴别
11、诊断：支气管哮喘鉴别诊断：支气管哮喘(2002)(2002)。*5.*5.并发症：并发症：慢性呼衰、自发性气胸、慢性呼衰、自发性气胸、慢性肺源性心脏病（慢性肺源性心脏病（20012001）。*6.*6.治疗治疗 (1)(1)原则：戒烟、防感染、急性期抗生原则：戒烟、防感染、急性期抗生素控制感染；慢性期使用药物素控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、氧疗；祛痰、镇咳。镇咳。(2)(2)稳定期：预防为主、哮喘者解痉平稳定期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。喘、祛痰、家庭氧疗。(3)(3)急性期：确定病因治疗，扩张支气急性期：确定病因治疗，扩张支气管，控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。管，
12、控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。历年试题历年试题1.1.慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定用头孢他定 2 2 周后，体温曾一度降至正常，周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用此时抗生素拟改用(D)(D)A.A.红霉素红霉素 B.B.氯霉素氯霉素 C.C.青霉素青霉素 D.D.两性霉素两性霉素 B B E.E.环丙沙星环丙沙星2.2.慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最最主要的临床表现是主要
13、的临床表现是(C)(C)A.A.咳嗽加重咳嗽加重 B.B.咳白色泡沫痰与黏液痰咳白色泡沫痰与黏液痰 C.C.咳脓性痰且痰量增加咳脓性痰且痰量增加 D.D.肺部有哮鸣音肺部有哮鸣音 E.E.肺底部有细湿啰音肺底部有细湿啰音3.3.对年老体弱、对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为支气管炎患者，不宜使用的药物为(E)(E)A.A.氧氟沙星氧氟沙星 B.B.溴己新溴己新 C.C.羧甲司坦羧甲司坦 D.D.氨溴素氨溴素 E.E.可待因可待因解析：解析：年老体弱的病人要避免使用强镇咳年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。药物。4.4.男性，男性，5656
14、 岁。岁。活动后气急活动后气急 5 5 年，年，轻微咳嗽，轻微咳嗽，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。X X 线胸片线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断应为：诊断应为：(D)(D)A.A.慢性支气管炎慢性支气管炎 B.B.支气管哮喘支气管哮喘 C.C.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 D.D.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(气肿型气肿型)E.E.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型支气管炎型)5.5.女，女，6060 岁。慢性咳喘岁。
15、慢性咳喘 2020 年，剧烈咳嗽年，剧烈咳嗽 3 3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压血压 150/100mmHg150/100mmHg，呼吸，呼吸40/min40/min。右胸语颤。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率减弱，呼吸音减低。心率 ll0/minll0/min。以上表。以上表现符合现符合(E)(E)A.A.肺梗死肺梗死 B.B.急性心肌梗死急性心肌梗死 C.C.急性左心衰竭急性左心衰竭 D.D.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 E.E.自发性气胸自发性气胸(6(61010 题
16、共用题干题共用题干)女性，女性，6060 岁。反复咳嗽、咳痰岁。反复咳嗽、咳痰2525 年，心悸、年，心悸、气促、下肢间歇水肿气促、下肢间歇水肿 3 3 年，病情加重伴畏寒年，病情加重伴畏寒发热发热 1 1 周入院。周入院。体检：体检：体温体温 3838，呼吸急促，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率音，心率 ll0/minll0/min，心律齐，无杂音，双下，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。肢重度水肿。6.6.为明确诊断首选的检查是为明确诊断首选的检查是(A)(A)A.A.胸部胸部 X X 线检查线检查 B.B.心电图检查心电图检查
17、C.C.动脉血气分析动脉血气分析 D.D.痰培养及药敏试验痰培养及药敏试验 E.E.血胆固醇和三酰甘油测定血胆固醇和三酰甘油测定7.7.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右右肺呼吸音明显较前减弱，肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查应立即进行的检查是是(A)(A)A.A.胸部胸部 X X 线线 B.B.心电图心电图 C.C.动脉血气分析动脉血气分析 D.D.肺功能肺功能 E.E.胸腔胸腔 B B 超超8.8.该病例最适当的诊断应为该病例最适当的诊断应为(C)(C)A.A.慢性支气管炎慢性支气管炎(慢支慢支)B.B.慢支慢支+肺气肿肺气肿 C.C.慢支慢支+肺
18、气肿肺气肿+肺心病肺心病 D.D.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 E.E.慢支慢支+肺气肿肺气肿+心肌病心肌病9.9.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血血 气气 分分 析析Pa0Pa02 26.7kPa(50mmHg)6.7kPa(50mmHg)，PaC0PaC02 210.7kPa(80mmHg)10.7kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症，此时首先考虑的合并症为为(C)(C)A.ARDS A.ARDS B.B.脑出血脑出血 C.C.肺性脑病肺性脑病 D.D.感染中毒性脑病感染中毒性脑病 E.E.脑栓塞脑栓塞解析：此为典型解析：此为典型 CO
19、PDCOPD、慢性肺心病患者，、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有X X 线，在线，在 COPD COPD 患者如突然发现呼吸困难加患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考滤并发胸重，一侧肺呼吸音减低应首先考滤并发胸闷，闷，做胸部做胸部 X X 线以明确。线以明确。治疗重在控制感染，治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。若出现神志改变考虑肺性脑病。10.10.主要治疗措施应为主要治疗措施应为(A)(A)A.A.控制感染与改善呼吸功能控制感染与改善呼吸功能 B.B.祛痰与止咳祛痰与止咳 C.C.解痉与平喘解痉与平喘 D
20、.D.低浓度持续吸氧低浓度持续吸氧 E.E.给予利尿药和强心药给予利尿药和强心药第二单元第二单元 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病肺动脉高压与慢性肺源性心脏病本单元本单元 2000200020092009 年约考过年约考过 3333 题。题。病病因病理改变因病理改变 l0l0 题，临床表现题，临床表现 8 8 题，诊断及题，诊断及鉴别诊断鉴别诊断 1313 题，治疗题，治疗 2 2 题。本单元几乎每题。本单元几乎每年必考，题量年必考，题量 2 25 5 题。出题重点集中在诊题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变，临床表现，此内
21、容考查形因及病生理改变，临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。一、继发性肺动脉高压一、继发性肺动脉高压1.1.病因和发病机制：肾脏病变、大血管病因和发病机制：肾脏病变、大血管病变、妊娠高血压综合征、内分泌性病变、病变、妊娠高血压综合征、内分泌性病变、脑部疾患、药源性因素等。脑部疾患、药源性因素等。2.2.临床表现：大多有原发病的表现。临床表现：大多有原发病的表现。3.3.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)(1)诊断诊断(2008)(2008)24h24h 尿中尿中 17-17-羟及羟及 17-17-酮类固醇增多、酮类固醇增多、地塞米松抑制试验
22、及肾上腺皮质激素兴奋地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍颅内蝶鞍 X X 线检查、肾上腺线检查、肾上腺 CTCT 扫描扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。变定位。主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。大剂量断层静脉肾盂造影、大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核放射性核素肾图有助于诊断，素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄。肾动脉狭窄。在血压增高期测定血或尿中儿茶酚在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸胺及其代谢产物香草基杏仁酸(
23、VMA)(VMA)，如有，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、超声、CTCT、磁共振显示肿瘤的部位。、磁共振显示肿瘤的部位。(2)(2)鉴别诊断：进行性继发性高血压鉴鉴别诊断：进行性继发性高血压鉴别诊断的指征。别诊断的指征。患者的年龄、病史、体检、高血压严患者的年龄、病史、体检、高血压严重程度以及最初的实验室检查提示可能有重程度以及最初的实验室检查提示可能有某病因。某病因。对降压药物疗效差。对降压药物疗效差。已控制好的血压又开始升高。已控制好的血压又开始升高。3 3 级高血压。级高血压。高血压突然升高。高血压突然升高。4.4.治疗：去除病因是治疗的根本。治疗：去除病因
24、是治疗的根本。二、特发性肺动脉高压二、特发性肺动脉高压1.1.流行病学：流行病学：危险因素。危险因素。自然病程和预后。自然病程和预后。2.2.病因和发病机制：病因不明。病因和发病机制：病因不明。3.3.临床表现：临床表现：症状：症状：呼吸困难、呼吸困难、胸痛、胸痛、头晕或晕厥、头晕或晕厥、咯血等。咯血等。体征。体征。4.4.诊断与鉴别诊断：排除相关疾病后，诊断与鉴别诊断：排除相关疾病后，病因仍不能明确者，病因仍不能明确者，可诊断为不能解释的肺可诊断为不能解释的肺动脉高压。动脉高压。5.5.治疗治疗(1)(1)血管舒张药：血管舒张药：钙拮抗药，钙拮抗药，仅对大约仅对大约 2020的特发性肺的特发
25、性肺动脉高压患者有效，使用剂量通常较大。动脉高压患者有效，使用剂量通常较大。前列环素，前列环素，不仅能扩张血管降低肺动不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。一氧化氮（一氧化氮（NONO），选择性地扩张肺动，选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。脉而不作用于体循环。内皮素受体拮抗药。内皮素受体拮抗药。(2)(2)抗凝治疗：抗凝治疗：华法林为首选的抗凝药。华法林为首选的抗凝药。(3)(3)其他治疗：晚期可以行肺或心肺移其他治疗：晚期可以行肺或心肺移植治疗。植治疗。三、肺源性心脏病三、肺源性心脏病*1.*1.病因及发病机制病因及发病机制 (1)(1)
26、病因：病因：以以 COPDCOPD 多见，多见，占占 80809090。其他如胸廓运动障碍疾病其他如胸廓运动障碍疾病(广泛胸膜粘连、广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病、肺血管疾病(肺血肺血管炎、肺内小动脉栓塞管炎、肺内小动脉栓塞)等。等。(2)(2)发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩，接作用于肺血管使其收缩，加重了肺动脉高加重了肺动脉高压，反复发生的气道炎症使动脉壁增厚、管压，反复发生的气道炎症使动脉壁增厚、管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管，腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管，也加重了肺循环的阻力。也加重
27、了肺循环的阻力。缺氧和酸中毒的作缺氧和酸中毒的作用最重要，用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低（明显降低（20012001）。*2.*2.临床表现临床表现 (1)(1)症状：咳嗽、咳痰、心悸、气短，症状：咳嗽、咳痰、心悸、气短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。(2)(2)体征：下肢水肿、腹水；心音遥远、体征：下肢水肿、腹水；心音遥远、P2P2 亢进、亢进、右心室扩大、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征(2000)(2000)、心
28、律失常。、心律失常。(3)(3)辅助检查辅助检查CRXCRX：右下肺动脉干扩张：右下肺动脉干扩张 15mm15mm、右、右下肺动脉干下肺动脉干/气管气管1 1、肺动脉段突出肺动脉段突出3mm3mm、中心肺动脉干扩张而外围纤细；右心室肥中心肺动脉干扩张而外围纤细；右心室肥大、心尖上翘。大、心尖上翘。ECGECG：1 1 条主要标准可以诊断，条主要标准可以诊断，2 2 条次条次要标准为可疑。要标准为可疑。主要标准：心电轴右偏、主要标准：心电轴右偏、Vl R/SVl R/S1 1、V5V5 R/SR/S1 1、RV1+SV5RV1+SV51.05mV1.05mV、aVRaVR R/SR/S1 1、肺
29、性肺性 P P 波波(P(P 波高尖，波高尖，、llllll、aVFaVF、VIVI0.250.25mV)mV)。次要标准：肢体导联低电压次要标准：肢体导联低电压(5mV)5mV)、右束支传导阻滞（右束支传导阻滞（RBBBRBBB）。*3.*3.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 (1)(1)诊断：患者有诊断：患者有 COPDCOPD，出现肺动脉高，出现肺动脉高压、压、右心室肥大、右心室肥大、右心功能不全的表现；右心功能不全的表现；CRXCRX和和 ECGECG 符合上述表现。符合上述表现。(2)(2)鉴别诊断鉴别诊断冠心病，冠心病，有心绞痛、有心绞痛、心肌梗死发作史；心肌梗死发作史；高血压、高血脂
30、、糖尿病史。高血压、高血脂、糖尿病史。风湿性心瓣膜病。有风湿热病史。最风湿性心瓣膜病。有风湿热病史。最常见死亡为肺性脑病常见死亡为肺性脑病(2003)(2003)。*4.*4.治疗：治疗：治肺为主，治心为辅。治肺为主，治心为辅。控制感染。控制感染。氧疗。氧疗。2L/min2L/min，每日，每日15h15h。纠正心衰。纠正心衰。扩张肺血管扩张肺血管通畅呼吸道纠正低氧通畅呼吸道纠正低氧和酸中毒和酸中毒(2000)(2000)；利尿、消肿；并发急性左；利尿、消肿；并发急性左心衰时可以用洋地黄类药物，心衰时可以用洋地黄类药物，用前纠正缺氧用前纠正缺氧和低钾。和低钾。其他。抗凝、控制心律失常等。其他。
31、抗凝、控制心律失常等。历年试题历年试题1.1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是要体征是(B)(B)A.A.双下肢水肿双下肢水肿 B.B.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 C.C.心脏向左扩大心脏向左扩大 D.D.肺动脉瓣区第二心音肺动脉瓣区第二心音(P(P2 2)亢进亢进 E.E.肝大，触痛阳性肝大，触痛阳性解析：体征包括下肢水肿、腹水；心音遥解析：体征包括下肢水肿、腹水；心音遥远、远、P2P2 亢进、亢进、右心室扩大、右心室扩大、三尖瓣区收缩期三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征、心律
32、失常。回流征、心律失常。2.2.肺心病患者出现心室颤动、肺心病患者出现心室颤动、心搏骤停以致心搏骤停以致突然死亡最常见的原因是突然死亡最常见的原因是(B)(B)A.A.急性广泛心肌梗死急性广泛心肌梗死 B.B.急性严重心肌缺氧急性严重心肌缺氧 C.C.右心功能不全右心功能不全 D.D.左心功能不全左心功能不全 E.E.合并脑血管意外合并脑血管意外3.3.慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原慢性肺心病引起肺动脉高压最主要的原因是因是(E)(E)A.A.血液黏稠度增加血液黏稠度增加 B.B.血容量增加血容量增加 C.C.慢性炎症所致的肺动脉狭窄慢性炎症所致的肺动脉狭窄D.D.高碳酸血症高碳酸血症E.
33、E.缺氧性肺血管收缩缺氧性肺血管收缩4.4.肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：果：pH7.188pH7.188，PaC0PaC02 275mmHg75mmHg，Pa0Pa02 250mmHg50mmHg，HC0HC03 327.6mmol/L27.6mmol/L，BE-5mmol/LBE-5mmol/L，其酸碱失衡，其酸碱失衡类型是类型是(C)(C)A.A.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 B.B.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 C.C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 D.D.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 E.E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性
34、酸中毒合并代谢性碱中毒(5(56 6 题共用备选答案题共用备选答案)A.A.肺泡毛细血管急性损伤肺泡毛细血管急性损伤 B.B.支气管肺感染和阻塞支气管肺感染和阻塞 C.C.肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍 D.D.肺动脉高压肺动脉高压 E.E.肺性脑病肺性脑病5.5.肺心病发病的主要机制是肺心病发病的主要机制是(D)(D)6.6.肺心病出现精神障碍主要见于肺心病出现精神障碍主要见于(E)(E)第三单元第三单元支气管哮喘支气管哮喘本单元本单元 2000200020092009 年约考过年约考过 2828 题。题。病病因及发病机制因及发病机制 3 3 题，临床表现题，临床表现 l0l0 题，诊断题，诊
35、断及鉴别诊断及鉴别诊断 6 6 题，治疗题，治疗9 9 题。本单元每年必题。本单元每年必考，题量考，题量 2 25 5 题。出题重点集中在临床表题。出题重点集中在临床表现及治疗方面，特别是临床表现，应重点掌现及治疗方面，特别是临床表现，应重点掌握。其次是治疗方式及用药，此内容考查形握。其次是治疗方式及用药，此内容考查形式灵活，多为病例题。式灵活，多为病例题。*(*(一一)病因及发病机制病因及发病机制 1.1.病因：病因：不明。不明。可能与遗传和环境有关。可能与遗传和环境有关。2.2.发病机制：抗原物质作用于肥大细发病机制：抗原物质作用于肥大细胞、嗜酸性细胞产生组胺和白三烯，白三烯胞、嗜酸性细胞
36、产生组胺和白三烯，白三烯导致平滑肌痉挛、导致平滑肌痉挛、上皮破坏、上皮破坏、神经末梢裸露、神经末梢裸露、组织水肿、腺体分泌增加。气道慢性炎症被组织水肿、腺体分泌增加。气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。认为是哮喘的本质。*(*(二二)临床表现临床表现 1 1 症状：发作性、可逆性的呼气性呼吸症状：发作性、可逆性的呼气性呼吸困难、困难、胸闷、胸闷、咳嗽；咳嗽；端坐呼吸、端坐呼吸、白色泡沫痰；白色泡沫痰；过敏原、冷空气等可以诱发哮喘发作；可自过敏原、冷空气等可以诱发哮喘发作；可自行缓解或经治疗后缓解行缓解或经治疗后缓解(2001)(2001)、（20022002）、(2003)(2003)。2.2.体
37、征：哮鸣音、呼气延长。体征：哮鸣音、呼气延长。3.3.辅助检查辅助检查 (1)(1)肺功能。肺功能。(2)(2)血气：早期血气：早期 Pa02Pa02 降低、降低、PaC0PaC02 2降低；降低；严重时严重时 Pa0Pa02 2降低、降低、PaC0PaC02 2升高是病情加重的升高是病情加重的标志（标志（20012001、20022002）。*(*(三三)诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.1.诊断诊断 (1)(1)反复咳嗽、呼吸困难、胸闷、哮鸣反复咳嗽、呼吸困难、胸闷、哮鸣音、呼气延长。音、呼气延长。(2)(2)接触变应原、冷空气、物理化学刺接触变应原、冷空气、物理化学刺激因素。激因素。(3
38、)3(3)3 个阳性之一：个阳性之一：支气管激发试验：支气管激发试验：常用的吸入激发剂为常用的吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺。吸入激发剂后其通气功能醋甲胆碱、组胺。吸入激发剂后其通气功能下降，气道阻力增加，在设定的激发剂量范下降，气道阻力增加，在设定的激发剂量范围内，围内，如如 PEV1PEV1（一秒钟用力呼气容积）（一秒钟用力呼气容积）下降下降2020则为支气管激发试验阳性。则为支气管激发试验阳性。支气管舒张试验：支气管舒张试验：当吸入支气管扩张药当吸入支气管扩张药后后 PEV1PEV1 增加增加12%12%，且，且 PEV1PEV1 增加绝对值增加绝对值200ml200ml 即为阳性。常用的支
39、气管扩张药为沙即为阳性。常用的支气管扩张药为沙丁胺醇、特布他林。丁胺醇、特布他林。最大呼气流量（最大呼气流量（PEVPEV）日变异率）日变异率2020（20022002）。2.2.鉴别诊断：心源性哮喘、慢性支气管鉴别诊断：心源性哮喘、慢性支气管炎、肺癌。炎、肺癌。*(*(四四)治疗治疗 1.1.扩张支气管：短效受体激动药、长扩张支气管：短效受体激动药、长效受体激动药、抗胆碱药物、茶碱。效受体激动药、抗胆碱药物、茶碱。2.2.抗炎药物：糖皮质激素甲强龙、色苷抗炎药物：糖皮质激素甲强龙、色苷酸钠、白三烯受体拮抗药酸钠、白三烯受体拮抗药(2001(2001、2002)2002)。3.3.吸氧、吸氧、
40、补液：补液：重症哮喘应行机械通气。重症哮喘应行机械通气。每日补液量为每日补液量为 300030004000ml4000ml（20022002）。历年试题历年试题1.1.消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是是(A)(A)A.A.糖皮质激素糖皮质激素 B.B.抗生素抗生素 C.C.抗组胺药抗组胺药 D.B2 D.B2 受体激动药受体激动药 E.E.色甘酸钠色甘酸钠解析：解析：糖皮质激素具有抗炎、糖皮质激素具有抗炎、抗变态反应、抗变态反应、抑制免疫、抗毒素、抗休克等作用。抑制免疫、抗毒素、抗休克等作用。2.2.女，女，3535 岁。支气管哮喘重度发作岁。支气管哮喘重
41、度发作 2d2d，使，使用氨荼碱、用氨荼碱、沙丁胺醇，沙丁胺醇，大剂量激素治疗无效。大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮呜音较弱，血气分析：肺哮呜音较弱，血气分析：Pa0Pa02 250mmHg50mmHg，PaC0PaC02 270mmHg70mmHg 进一步救治措施应为进一步救治措施应为(E)(E)A.A.静脉推注地塞米松静脉推注地塞米松 B.B.给予高浓度吸氧给予高浓度吸氧 C.C.静脉滴注静脉滴注 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠 D.D.联合应用抗生素静脉滴注联合应用抗生素静脉滴注 E.E.气管插管，正压机械通气气管插管，正压机械
42、通气(3(34 4 题共用题千题共用题千)男性，男性，4242 岁。自幼咳嗽、咳痰、喘息，多岁。自幼咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发作，为受凉后发作，静滴静滴“青霉素”“青霉素”可缓解，可缓解，l0l02020 岁无发作。岁无发作。2020 岁后又有岁后又有 l l 次大发作，发次大发作，发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，肺部可闻及哮呜音，静脉推注“氨茶碱、地肺部可闻及哮呜音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓解。此后反复出现夜间轻塞米松”可完全缓解。此后反复出现夜间轻微喘息，微喘息，每周发作每周发作 3 3 次以上，次以上，不能入睡，不能入睡，PE
43、FPEF变异率为变异率为 3535。查体：查体：双肺听诊未闻及干湿双肺听诊未闻及干湿啰音，心率啰音，心率 89/min89/min。3.3.根据病情程度选择药物治疗最佳方案是根据病情程度选择药物治疗最佳方案是(D)(D)A.A.每日吸入氨茶碱每日吸入氨茶碱+静滴静滴2 2受体激动药受体激动药 B.B.每日雾化吸入每日雾化吸入2 2受体激动药受体激动药+静滴氨静滴氨茶碱茶碱 C.C.每日雾化吸入抗胆碱药每日雾化吸入抗胆碱药+口服口服2 2受体受体激动药激动药 D.D.每日吸入糖皮质激素每日吸入糖皮质激素+吸入吸入2 2受体激受体激动药动药 E.E.每日定量吸入糖皮质激素每日定量吸入糖皮质激素+静
44、滴静滴2 2受受体激动药体激动药解析：解析：该患者属于支气管哮喘的非急性发该患者属于支气管哮喘的非急性发作期，因此不需静脉使用作期，因此不需静脉使用2 2受体激动药、受体激动药、氨茶碱等药物。氨茶碱等药物。4.4.最可能的诊断是最可能的诊断是(B)(B)A.A.支气管哮喘急性发作期支气管哮喘急性发作期 B.B.支气管哮喘非急性发作期支气管哮喘非急性发作期 C.C.先天性心脏病急性左心衰竭先天性心脏病急性左心衰竭 D.D.肺源性心脏病心功能不全肺源性心脏病心功能不全 E.E.喘息型慢性支气管炎急性发作喘息型慢性支气管炎急性发作5.5.为了提高疗效，减少复发，教育患者需掌为了提高疗效，减少复发，教
45、育患者需掌握握(A)(A)A.A.正确使用气雾剂的方法正确使用气雾剂的方法 B.B.哮喘患者不发作可不用药哮喘患者不发作可不用药 C.C.抗感染药治疗可根治哮喘抗感染药治疗可根治哮喘 D.D.哮喘患者不发作不能使用激素哮喘患者不发作不能使用激素 E.E.哮喘者需长期使用哮喘者需长期使用2 2 受体激动药受体激动药(6(67 7 题共用题干题共用题干)女，女，3030 岁。反复发作性呼吸困难、胸闷岁。反复发作性呼吸困难、胸闷2 2年，年，3d3d 前受凉后咳嗽，前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，咳少量脓痰，接着出接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺
46、广泛哮呜音，肺底部有湿啰音。发绀，双肺广泛哮呜音，肺底部有湿啰音。6.6.最可能的诊断为最可能的诊断为(B)(B)A.A.外源性支气管哮喘外源性支气管哮喘 B.B.内源性支气管哮喘内源性支气管哮喘 C.C.慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎 D.D.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)E.E.心源性哮喘心源性哮喘第四单元第四单元支气管扩张支气管扩张本单元本单元 2000200020092009 年约考过年约考过 l2l2 题。题。病病因及发病机制因及发病机制 2 2 题，临床表现题，临床表现5 5 题，诊断及题，诊断及鉴别诊断鉴别诊断 5 5 题。本单元每年都考，但题量较
47、题。本单元每年都考，但题量较少。出题基本上集中在临床表现及诊断方少。出题基本上集中在临床表现及诊断方面，特别是临床表现，考生应该重点掌握。面，特别是临床表现，考生应该重点掌握。其次是诊断及鉴别诊断要掌握，其次是诊断及鉴别诊断要掌握，其他内容也其他内容也要了解。要了解。*(*(一一)病因及发病机制病因及发病机制 1.1.病因：支气管、肺部反复感染、支气病因：支气管、肺部反复感染、支气管阻塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最管阻塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常见的原因；部分为特发性支气管扩张。常见的原因；部分为特发性支气管扩张。2.2.发病机制：支气管扩张部位通气减发病机制：支气管扩张部位通气减
48、少，造成功能性分流，低氧血症；广泛破坏少，造成功能性分流，低氧血症；广泛破坏肺毛细血管、缺氧导致肺小动脉收缩，肺循肺毛细血管、缺氧导致肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，可造成肺动脉高压。环阻力增加，可造成肺动脉高压。*(*(二二)临床表现临床表现 1.1.症状：儿童或青年多发，有百日咳、症状：儿童或青年多发，有百日咳、麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；后常有反复的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳后常有反复的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳痰痰(变动体位时明显，急性感染时痰多达数变动体位时明显，急性感染时痰多达数百毫升，静置可分层、反复咯血。百毫升，静置可分层、反复咯血
49、。2.2.体征：体征：下肺和背部比较固定的粗湿啰下肺和背部比较固定的粗湿啰音（音（2003)2003)，常有杵状指，常有杵状指(2002)(2002)。3.3.辅助检查辅助检查 (1)CXR (1)CXR：粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。内出现液平。(2)CT (2)CT：可确诊，管壁增厚的柱状扩张、：可确诊，管壁增厚的柱状扩张、成串成簇的囊性改变。成串成簇的囊性改变。(三三)鉴别诊断鉴别诊断 1.1.慢性支气管炎：中老年吸烟者多，慢慢性支气管炎：中老年吸烟者多，慢性咳嗽、咳痰性咳嗽、咳
50、痰(脓痰少，多为黏痰脓痰少，多为黏痰)，冬春季，冬春季节多见。节多见。2.2.肺脓肿：高热、咳嗽、大量脓臭痰、肺脓肿：高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXRCXR 可见空洞和液平。可见空洞和液平。3.3.肺结核：结核中毒症状，肺结核：结核中毒症状，PPDPPD、痰检、痰检、CXRCXR 可以鉴别可以鉴别(2003)(2003)。4.4.先天性肺囊肿继发感染：可发生咳先天性肺囊肿继发感染：可发生咳嗽、咳痰、咯血，嗽、咳痰、咯血，X X 线可见多个边界纤细的线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，圆形或椭圆形阴影，周围无浸润，周围无浸润，HRCTHRCT 可明可明确诊断。确诊断。(四四)治疗治疗 1.1.内