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1、心血管系统疾病心血管系统疾病（执业医师考试辅导）（执业医师考试辅导）南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科 郭治彬郭治彬 主任医师、教授主任医师、教授一、心力衰竭一、心力衰竭 1.1.1.1.定义：定义：定义：定义：是心排血量下降导致的临床综合征。是心排血量下降导致的临床综合征。是心排血量下降导致的临床综合征。是心排血量下降导致的临床综合征。2.2.2.2.病因：病因：病因：病因：（1 1 1 1）心肌收缩力减弱；）心肌收缩力减弱；）心肌收缩力减弱；）心肌收缩力减弱；（2 2 2 2）前、后负荷增加；）前、后负荷增加；）前、后负荷增加；）前、后负荷增加；3.3.3.3.诱因：诱因
2、：诱因：诱因：（1 1 1 1）治疗不当；）治疗不当；）治疗不当；）治疗不当；（2 2 2 2）感染；）感染；）感染；）感染；（3 3 3 3）心律失常；）心律失常；）心律失常；）心律失常；（4 4 4 4）肺动脉栓塞；）肺动脉栓塞；）肺动脉栓塞；）肺动脉栓塞；（5 5 5 5）体力或精神负担过大；）体力或精神负担过大；）体力或精神负担过大；）体力或精神负担过大；4.4.4.4.病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：心功能的代偿及心室重构概念：心室反应性肥大和扩张心功能的代偿及心室重构概念：心室反应性肥大和扩张心功能的代偿及心室重构概念：心室反应性肥大和扩张心功能的代偿及心室重构概念：心室反
3、应性肥大和扩张n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n1.1.1.1.左心衰：左心衰：左心衰：左心衰：呼吸困难：劳力性呼吸困难。呼吸困难：劳力性呼吸困难。呼吸困难：劳力性呼吸困难。呼吸困难：劳力性呼吸困难。左心奔马律左心奔马律左心奔马律左心奔马律n n2.2.2.2.右心衰：右心衰：右心衰：右心衰：肝颈静脉回流征阳性（该体征有助于鉴别心力衰竭和肝颈静脉回流征阳性（该体征有助于鉴别心力衰竭和肝颈静脉回流征阳性（该体征有助于鉴别心力衰竭和肝颈静脉回流征阳性（该体征有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝大）；下垂性对称性水肿；其他原因引起的肝大）；下垂性对称性水肿；其他原因引起的肝大）；下垂性对称
4、性水肿；其他原因引起的肝大）；下垂性对称性水肿；右心奔马右心奔马右心奔马右心奔马律；律；律；律；发绀发绀发绀发绀n n3.3.3.3.全心衰竭全心衰竭全心衰竭全心衰竭 n n 左、右心衰竭的临床表现同时存在。左、右心衰竭的临床表现同时存在。左、右心衰竭的临床表现同时存在。左、右心衰竭的临床表现同时存在。n n血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNPBNPBNPBNP）：对未经治疗的患者，）：对未经治疗的患者，）：对未经治疗的患者，）：对未经治疗的患者，BNP BNP BNP BNP正常可正常可正常可正常可排除心衰。排除心衰。排除心衰。排除心衰。n n心衰的分期：心衰的分期：心衰的
5、分期：心衰的分期：A A A A期：心衰高危期，无心脏器质病变，无症状期：心衰高危期，无心脏器质病变，无症状期：心衰高危期，无心脏器质病变，无症状期：心衰高危期，无心脏器质病变，无症状B B B B期：有心脏器质病变，无症状期：有心脏器质病变，无症状期：有心脏器质病变，无症状期：有心脏器质病变，无症状C C C C期：有心脏器质病变，有症状期：有心脏器质病变，有症状期：有心脏器质病变，有症状期：有心脏器质病变，有症状D D D D期：难治性心衰期：难治性心衰期：难治性心衰期：难治性心衰n n心衰的分级心衰的分级心衰的分级心衰的分级(NYHA(NYHA(NYHA(NYHA分级分级分级分级)：n
6、n1 1 1 1级：有心脏器质病变，无症状级：有心脏器质病变，无症状级：有心脏器质病变，无症状级：有心脏器质病变，无症状n n2 2 2 2级：休息时无症状，一般活动有症状（轻度受限）级：休息时无症状，一般活动有症状（轻度受限）级：休息时无症状，一般活动有症状（轻度受限）级：休息时无症状，一般活动有症状（轻度受限）n n3 3 3 3级：小于一般活动有症状（明显受限）级：小于一般活动有症状（明显受限）级：小于一般活动有症状（明显受限）级：小于一般活动有症状（明显受限）n n4 4 4 4级：休息时也有症状（端坐呼吸）级：休息时也有症状（端坐呼吸）级：休息时也有症状（端坐呼吸）级：休息时也有症状
7、（端坐呼吸）n n急性心衰的临床严重程度常用急性心衰的临床严重程度常用急性心衰的临床严重程度常用急性心衰的临床严重程度常用 Killip Killip Killip Killip分级：分级：分级：分级：n n（用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态)n n级：无心衰（无肺部啰音和第三心音）级：无心衰（无肺部啰音和第三心音）级：无心衰（无肺部啰音和第三心音）级：无心衰（无肺部啰音和第三心音）n n级：肺部有啰音，但啰音的范围小于级：肺部有啰音，但啰音的范围小于级：肺部有啰音，但啰音的范围小于
8、级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/21/21/21/2肺野肺野肺野肺野n n级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于1/21/21/21/2肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）肺野（肺水肿）n n级：心源性休克级：心源性休克级：心源性休克级：心源性休克n n治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：n n消除病因和诱因、强心、利尿、扩血管消除病因和诱因、强心、利尿、扩血管消除病因和诱因、强心、利尿、扩血管消除病因和诱因、强心、利尿、扩血管n n1.1.1.1.强心：强心：强心：强心：洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物n n适应
9、症：适应症：适应症：适应症：心力衰竭患者，心力衰竭患者，心力衰竭患者，心力衰竭患者，n n禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：预激并房颤；预激并房颤；预激并房颤；预激并房颤；n n 二度或高度房室传导阻滞；二度或高度房室传导阻滞；二度或高度房室传导阻滞；二度或高度房室传导阻滞；n n 病态窦房结综合征；病态窦房结综合征；病态窦房结综合征；病态窦房结综合征；n n 肥厚梗阻心肌病；肥厚梗阻心肌病；肥厚梗阻心肌病；肥厚梗阻心肌病；n n 单纯性二狭伴窦律而无右心衰者；单纯性二狭伴窦律而无右心衰者；单纯性二狭伴窦律而无右心衰者；单纯性二狭伴窦律而无右心衰者；急性心肌梗死最初急性心肌梗死最初急性心肌梗死最
10、初急性心肌梗死最初24242424小时内，小时内，小时内，小时内，n n洋地黄毒性反应：洋地黄毒性反应：n n胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐等；胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐等；n n神经系统表现：头痛、忧郁、无力、视神经系统表现：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等；力模糊、黄视或绿视等；n n心脏表现：各种心律失常心脏表现：各种心律失常n n2.2.利尿：利尿：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯n n3.3.血管扩张剂：血管扩张剂：ACEIACEI：ARBARB：硝普钠：硝：硝普钠：硝酸酯类酸酯类 4.4.阻滞剂：阻滞剂：NYHANYHA级病情稳定以及级病情稳定以及无
11、症状性心力衰竭无症状性心力衰竭 5.5.难治性心力衰竭：难治性心力衰竭：急性心力衰竭急性心力衰竭n n病因病因病因病因:n n急性心肌缺血或梗死；急性瓣膜穿孔；严重高血压；心急性心肌缺血或梗死；急性瓣膜穿孔；严重高血压；心急性心肌缺血或梗死；急性瓣膜穿孔；严重高血压；心急性心肌缺血或梗死；急性瓣膜穿孔；严重高血压；心肌炎；持续性心律失常；肌炎；持续性心律失常；肌炎；持续性心律失常；肌炎；持续性心律失常；n n临床表现临床表现临床表现临床表现:n n突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咯粉红色泡突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咯粉红色泡突发极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咯粉红色泡突发
12、极度的气急和焦虑，有濒死感；咳嗽，咯粉红色泡沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；双肺沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；双肺沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；双肺沫痰；呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；双肺可闻及干啰音、喘鸣可闻及干啰音、喘鸣可闻及干啰音、喘鸣可闻及干啰音、喘鸣,可闻及可闻及可闻及可闻及S S S S3 3 3 3n n抢救措施抢救措施抢救措施抢救措施:n n取坐位，以减少静脉回流；高流量氧气吸入；吗啡取坐位，以减少静脉回流；高流量氧气吸入；吗啡取坐位，以减少静脉回流；高流量氧气吸入；吗啡取坐位，以减少静脉回流；高流量氧气吸入；吗啡35353535
13、，静脉注射；呋塞米（速尿），静脉注射；呋塞米（速尿），静脉注射；呋塞米（速尿），静脉注射；呋塞米（速尿）,硝普钠或硝酸甘油静硝普钠或硝酸甘油静硝普钠或硝酸甘油静硝普钠或硝酸甘油静滴；毛花苷丙滴；毛花苷丙滴；毛花苷丙滴；毛花苷丙0.40.40.40.4；氨茶碱；氨茶碱；氨茶碱；氨茶碱0.25g0.25g0.25g0.25g；二、心律失常二、心律失常1.1.1.1.窦性心律：窦性心律：窦性心律：窦性心律：P P P P波在波在波在波在、aVFaVFaVFaVF导联直立，导联直立，导联直立，导联直立，aVRaVRaVRaVR导联导联导联导联倒置。频率倒置。频率倒置。频率倒置。频率1001001001
14、00次次次次/分分分分2.2.2.2.窦缓：窦缓：窦缓：窦缓：窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律P P P P波频率波频率波频率波频率606060100100100100次次次次/分。分。分。分。4.4.4.4.窦不齐：窦不齐：窦不齐：窦不齐：PP PP PP PP间期互差间期互差间期互差间期互差0.120.120.120.12秒。秒。秒。秒。5.5.5.5.窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性停搏长间歇不是基本心律长间歇不是基本心律长间歇不是基本心律长间歇不是基本心律PPPPPPPP间期的间期的间期的间期的整数倍。整数倍。整数倍。整数倍。间歇过长时可能出现交界性逸间歇过长时可能出现交界性逸间歇过长时可
15、能出现交界性逸间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏。搏、室性逸搏。搏、室性逸搏。搏、室性逸搏。窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征:1.持续的窦缓持续的窦缓50次次/分，不易被阿托品等分，不易被阿托品等药纠正药纠正,注射阿托品后心率注射阿托品后心率0.20PR0.20PR0.20PR0.20秒。秒。秒。秒。二度二度二度二度型型型型AVB:AVB:AVB:AVB:PRPRPRPR逐步延长后脱逐步延长后脱逐步延长后脱逐步延长后脱落。落。落。落。二度二度二度二度型型型型AVBAVBAVBAVB：PRPRPRPR恒定，突然脱落。恒定，突然脱落。恒定，突然脱落。恒定，突然脱落。三度三度三度三度AV
16、B AVB AVB AVB：房：房：房：房室分离室分离室分离室分离II 度度1II 度度 2III 度度I 度度三、心脏骤停和心脏性猝死三、心脏骤停和心脏性猝死n n心脏骤停：心脏骤停：心脏骤停：心脏骤停：心射血功能突然终止。室速，室颤，室停。心射血功能突然终止。室速，室颤，室停。心射血功能突然终止。室速，室颤，室停。心射血功能突然终止。室速，室颤，室停。n n心脏性猝死：心脏性猝死：心脏性猝死：心脏性猝死：急性症状发作后急性症状发作后急性症状发作后急性症状发作后1 1 1 1小时内死亡。小时内死亡。小时内死亡。小时内死亡。n n心脏骤停的处理：心脏骤停的处理：心脏骤停的处理：心脏骤停的处理：
17、n n识别心脏骤停并呼救识别心脏骤停并呼救识别心脏骤停并呼救识别心脏骤停并呼救:突发意识丧失，大动脉搏动消突发意识丧失，大动脉搏动消突发意识丧失，大动脉搏动消突发意识丧失，大动脉搏动消 失，心音消失失，心音消失失，心音消失失，心音消失n n心肺复苏：心肺复苏：心肺复苏：心肺复苏：ABC ABC ABC ABCn n开通气道开通气道开通气道开通气道 ：气管内插管最好，：气管内插管最好，：气管内插管最好，：气管内插管最好，n n人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸 ：每：每：每：每30303030次胸外按次胸外按次胸外按次胸外按 压连续给予两次通气，压连续给予两次通气，压连续给予两次通气，压连续给予两
18、次通气，n n胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压 ：头部不应高于心脏水平。胸骨中下：头部不应高于心脏水平。胸骨中下：头部不应高于心脏水平。胸骨中下：头部不应高于心脏水平。胸骨中下1/31/31/31/3交界交界交界交界处。胸骨压低约处。胸骨压低约处。胸骨压低约处。胸骨压低约35353535.放松时双手不要离开胸壁放松时双手不要离开胸壁放松时双手不要离开胸壁放松时双手不要离开胸壁n n除颤：除颤：除颤：除颤：四、高血压四、高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压n n高血压的概念和分类高血压的概念和分类高血压的概念和分类高血压的概念和分类n n血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类
19、血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(JNC7(JNC7(JNC7(JNC7）n n类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHgmmHgmmHg）n n正常血压正常血压正常血压正常血压 120 120 120 120 80808080n n正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89n n高血压高血压高血压高血压1 1 1 1级（轻度）级（轻度）级（轻度）级（轻度）140-159 90-99 140
20、-159 90-99 140-159 90-99 140-159 90-99n n高血压高血压高血压高血压2 2 2 2级（中度）级（中度）级（中度）级（中度）160-179 100-109 160-179 100-109 160-179 100-109 160-179 100-109n n高血压高血压高血压高血压3 3 3 3级（重度）级（重度）级（重度）级（重度）180 110 180 110 180 110 180 110n n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 140 140 90909090n n恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压恶性或
21、急进型高血压恶性或急进型高血压:n n 舒张压持续舒张压持续舒张压持续舒张压持续130mmHg,130mmHg,130mmHg,130mmHg,头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病理上以乳头水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病理上以乳头水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病理上以乳头水肿，肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病理上以肾小动脉纤维素样坏死为特征。肾小动脉纤维素样坏死为特征。肾小动脉纤维素样坏死为特征。肾小动脉纤维素样坏死
22、为特征。n n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断:n n治疗原则：治疗原则：改善生活行为、降压药物治疗、综合改善生活行为、降压药物治疗、综合治疗。治疗。n n降压药物降压药物:n n利尿剂、利尿剂、阻滞剂、钙阻滞剂、血管紧张素转换阻滞剂、钙阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）n n特殊的降压问题特殊的降压问题n n老年人：老年人：宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。阻滞剂。n n高血压急症：高血压急症：迅速降低血压、控制性降压、合理迅速降低血压、控制性降压、合理选择血压药、避免使用的药物。选择血压
23、药、避免使用的药物。高血压急症与亚急症高血压急症（高血压急症（高血压急症（高血压急症（Hypertensive emergencies)Hypertensive emergencies)_ _血压严重升高（常血压严重升高（常180/120mHg)180/120mHg)_ _并伴发进行性靶器官功能不全的表现并伴发进行性靶器官功能不全的表现包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。动脉瘤。高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（高血压亚急症（Hyperte
24、nsive urgencies)Hypertensive urgencies)是高血压严重升高但不伴靶器官损害。是高血压严重升高但不伴靶器官损害。n n研究显示：研究显示：研究显示：研究显示：未经治疗的高血压危象年病死率达未经治疗的高血压危象年病死率达79%79%，中位数寿命为中位数寿命为10.510.5个月。中国个月。中国5%5%（美国（美国1-2%1-2%）的高）的高血压患者将会发生高血压急症。血压患者将会发生高血压急症。高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症症状症状有有可没有可没有急性高血压急性高血压是是是是急性靶器官损急性靶器官损害害有有无无对
25、近预后影响对近预后影响 有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉静脉口服口服血压下降速度血压下降速度 控制性降压控制性降压数小时至数天数小时至数天正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流量脑血流量高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异正常人正常人高血压病人高血压病人脑血管病病人脑血管病病人脑血流自动调节阈脑血流自动调节阈正常人正常人慢性高血压患者慢性高血压患者MAPMAP下限下限60mmHg100 120mmHg上限上限12
26、0mmHg150 160mmHg低于下限低于下限-低灌注低灌注高于上限高于上限-高灌注高灌注脑血流灌注脑血流灌注平均动脉压（MAP)舒张压1/3脉压差（正常值为70105mmHg）美国JNC VII高血压急症降压目标MBP-25%160/100-110mmHg正常血压正常血压第第1步步第第2步步第第3步步几分钟几分钟1小时小时26小时小时2448小时小时除动脉夹层：除动脉夹层：3030分钟将血压将至正常分钟将血压将至正常SBP100mmHgSBP100mmHg把握降压节奏，控制降压幅度，保证器官灌注把握降压节奏，控制降压幅度，保证器官灌注不同脏器受累降压的紧急度主动脉夹层主动脉夹层降压时间降压
27、时间1530分钟分钟降压幅度或目标值降压幅度或目标值mmHgSBP 100正常范围正常范围急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性脑水肿急性脑水肿儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象1小时小时正常范围正常范围子痫子痫高血压脑病高血压脑病612小时小时24小时小时正常范围正常范围DBP 100110（或降低（或降低10-15)高血压急症静脉注射药物高血压急症静脉注射药物高血压急症静脉注射用降压药：高血压急症静脉注射用降压药：硝普钠硝普钠 0.25-10g/kg/min IV 立即立即 1-2分分 恶心、呕吐、肌颤、出汗恶心、呕吐、肌颤、出汗降压药降压药剂量剂量起效起效持续持续不良反应不良反应硝酸甘油硝酸甘油 5-1
28、00 g/min IV 2-5分分 5-10分分 头痛、呕吐头痛、呕吐 苯妥拉明苯妥拉明 5-15mg IV 1-2分分 10-30分分 心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红尼卡地平尼卡地平 5-15mg/hr IV 5-10分分 1-4小时小时 心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔艾司洛尔 250-500g/kg/min IV 1-2分分 10-20分分 低血压、恶心低血压、恶心 bolup 此此 后后50-100g/kg/min IV 乌拉地尔乌拉地尔 10-50mg iv 15分分 2-8小时小时 头晕、恶心、疲倦头晕、恶心、疲倦地尔硫卓地尔硫卓10mg或或5-15g/
29、kg/min IV 低血压、心动过速低血压、心动过速 二氮嗪二氮嗪 0.2-0.4g/次次 IV 1分分 1-2小时小时 血糖过高、水钠潴留血糖过高、水钠潴留 利血平利血平 0.5-1.0mg IM或或IV 1-2小时小时 4-6小时小时n n顽固性高血压病因顽固性高血压病因n n降压治疗方案不合理、药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压、另外，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和管理方式吸烟也是造成顽固性高血压的原因。五、冠状动脉粥样硬化性心脏病五、冠状动脉粥样硬化性心脏病一一一一.危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：年龄年龄年龄年龄,性别性别性别性别,血脂血脂血脂血
30、脂,血压血压血压血压,吸烟吸烟吸烟吸烟,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,体重体重体重体重,职职职职业业业业,饮食饮食饮食饮食,遗传遗传遗传遗传 二二二二.分类：分类：分类：分类：1978 1978 1978 1978年年年年WHOWHOWHOWHO分分分分5 5 5 5型型型型 1.1.1.1.无症状型，无症状型，无症状型，无症状型，2.2.2.2.心绞痛型，心绞痛型，心绞痛型，心绞痛型，3.3.3.3.心梗型，心梗型，心梗型，心梗型，4.4.4.4.心衰型，心衰型，心衰型，心衰型，5.5.5.5.猝死型猝死型猝死型猝死型 近年分两类近年分两类近年分两类近年分两类：1.1.1.1.急性冠脉综合征急性
31、冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征:包括：不稳定型心绞痛，非包括：不稳定型心绞痛，非包括：不稳定型心绞痛，非包括：不稳定型心绞痛，非STSTSTST段抬高性心肌梗死，段抬高性心肌梗死，段抬高性心肌梗死，段抬高性心肌梗死，ST ST ST ST段段段段抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死,冠心病猝死。冠心病猝死。冠心病猝死。冠心病猝死。2.2.2.2.慢性冠脉病（或慢性缺血综合征）：慢性冠脉病（或慢性缺血综合征）：慢性冠脉病（或慢性缺血综合征）：慢性冠脉病（或慢性缺血综合征）：包括：稳定型心绞痛，冠脉正常的心绞痛（如包括：稳定型心绞痛，冠脉正常的心绞痛（如包括：稳定型心绞
32、痛，冠脉正常的心绞痛（如包括：稳定型心绞痛，冠脉正常的心绞痛（如X X X X综合征），综合征），综合征），综合征），无症状性心肌缺血，缺血性心肌病。无症状性心肌缺血，缺血性心肌病。无症状性心肌缺血，缺血性心肌病。无症状性心肌缺血，缺血性心肌病。心绞痛临床分类：心绞痛临床分类：心绞痛临床分类：心绞痛临床分类：老分类老分类老分类老分类(2000(2000(2000(2000年第五版内科学）：年第五版内科学）：年第五版内科学）：年第五版内科学）：1.1.1.1.劳力性心绞痛：劳力性心绞痛：劳力性心绞痛：劳力性心绞痛：（1 1 1 1）稳定型心绞痛（）稳定型心绞痛（）稳定型心绞痛（）稳定型心绞痛（3
33、 3 3 3个月内稳定）个月内稳定）个月内稳定）个月内稳定）（2 2 2 2）初发型心绞痛（）初发型心绞痛（）初发型心绞痛（）初发型心绞痛（1 1 1 1个月内）个月内）个月内）个月内）（3 3 3 3）恶化型心绞痛（）恶化型心绞痛（）恶化型心绞痛（）恶化型心绞痛（3 3 3 3个月内恶化）个月内恶化）个月内恶化）个月内恶化）2.2.2.2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：自发性心绞痛：自发性心绞痛：（1 1 1 1）卧位型心绞痛，）卧位型心绞痛，）卧位型心绞痛，）卧位型心绞痛，（2 2 2 2）变异型心绞痛，）变异型心绞痛，）变异型心绞痛，）变异型心绞痛，（3 3 3 3）中间综合征，）中间综合
34、征，）中间综合征，）中间综合征，（4 4 4 4）梗死后心绞痛。）梗死后心绞痛。）梗死后心绞痛。）梗死后心绞痛。3.3.3.3.混合性心绞痛：混合性心绞痛：混合性心绞痛：混合性心绞痛：新分类（新分类（新分类（新分类（2004200420042004年第六版内科学）：年第六版内科学）：年第六版内科学）：年第六版内科学）：稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛。疼痛的特点：部位，性质，诱因，时间，缓解方式疼痛的特点：部位，性质，诱因，时间，缓解方式疼痛的特点：部位，性质，诱因，时间，缓解方式疼痛的特点：部位，性质，诱因，时间
35、，缓解方式急性心肌梗死急性心肌梗死n n临床表现临床表现n n先兆症状：先兆症状：以新发生心绞痛或原有的心绞痛加重以新发生心绞痛或原有的心绞痛加重为最突出。含服硝酸甘油效果差，为最突出。含服硝酸甘油效果差，T T波倒置或增波倒置或增高。高。n n疼痛：疼痛：休息和含用硝酸甘油片多不能缓解休息和含用硝酸甘油片多不能缓解n n全身症状：全身症状：n n肠胃道症状：肠胃道症状：n n心律失常：心律失常：n n低血压和休克低血压和休克:n n心力衰竭：心力衰竭：心电图特征性改变（三定）心电图特征性改变（三定）:1.1.定性：定性：Q Q波波,ST,ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型,T,T波倒波
36、倒 置。置。非非STST段抬高性心肌梗死者：对称性段抬高性心肌梗死者：对称性T T波倒置波倒置 2.2.定时：定时：动态性改变动态性改变 3.3.定位：定位：病理Q波定位诊断肢体导联肢体导联肢体导联肢体导联胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联下壁下壁下壁下壁II III avF II III avF 侧壁侧壁侧壁侧壁I avL I avL V5 V6 V5 V6 前间壁前间壁前间壁前间壁V1-V3 V1-V3 前壁前壁前壁前壁V3-V5V3-V5广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁V1-V5 V1-V5（V6V6）后壁后壁后壁后壁V7-V9V7-V9右室右室右室右室V1-V1-V V5 5R R急性前
37、壁心肌梗塞急性前壁心肌梗塞非Q波性心肌梗塞心电图n n血清心肌酶学：血清心肌酶学：n n肌红蛋白肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；2448小时内恢复正常。n n肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）或）或T T（cTnTcTnT）起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。n nCK-MBCK-MB在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常n n20-3020-30分钟分钟分钟分钟，心肌少数坏死；，心肌少数坏死；，心肌少数坏死；，心肌少数坏死；n n1-21-2小时小时小时小时，心肌凝固性坏
38、死，间质充血、水肿、细，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、细，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、细，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、细胞侵润；以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始胞侵润；以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始胞侵润；以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始胞侵润；以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始形成；形成；形成；形成；根据心肌坏死程度不同可分为根据心肌坏死程度不同可分为根据心肌坏死程度不同可分为根据心肌坏死程度不同可分为QQ波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死和和和和非非非非QQ波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死n n1-21-2周周周周后坏死组织开始吸收，渐纤维化；后坏死组织开始
39、吸收，渐纤维化；后坏死组织开始吸收，渐纤维化；后坏死组织开始吸收，渐纤维化；n n6-86-8周周周周，疤痕愈合，称陈旧性，疤痕愈合，称陈旧性，疤痕愈合，称陈旧性，疤痕愈合，称陈旧性 心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。心梗后的心肌病变过程突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h血管闭塞时间血管闭塞时间after:J.Schaper 1987心心肌肌坏坏死死时间就是心肌时间就是心肌n n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断:n n心绞痛、肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎、肥厚型心肌病。心绞痛、肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎、肥厚型心肌病。心绞痛
40、、肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎、肥厚型心肌病。心绞痛、肺动脉栓塞、急腹症、急性心包炎、肥厚型心肌病。n n并发症并发症并发症并发症:n n乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗死后综合征死后综合征死后综合征死后综合征 n n治疗：溶栓治疗治疗：溶栓治疗治疗：溶栓治疗治疗：溶栓治疗 ：n n适应征：适应征：适应征：适应征：两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联S
41、TSTSTST段抬高（胸导联段抬高（胸导联段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV0.2mV0.2mV0.2mV，肢导联，肢导联，肢导联，肢导联0.1mV0.1mV0.1mV0.1mV），或病史提示），或病史提示），或病史提示），或病史提示AMIAMIAMIAMI伴伴伴伴LBBBLBBBLBBBLBBB，起病时间，起病时间，起病时间，起病时间12121212小时，小时，小时，小时，患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄75757575岁。岁。岁。岁。STSTSTST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的AMIAMIAMIAMI患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄75757575岁，经权衡利弊岁，经权衡利弊岁，经
42、权衡利弊岁，经权衡利弊仍可考虑。仍可考虑。仍可考虑。仍可考虑。STSTSTST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的AMIAMIAMIAMI，发病时间已达，发病时间已达，发病时间已达，发病时间已达1212121224242424小时，但如小时，但如小时，但如小时，但如有胸痛，可考虑。有胸痛，可考虑。有胸痛，可考虑。有胸痛，可考虑。n n禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：既往发生过出血性及卒中，既往发生过出血性及卒中，既往发生过出血性及卒中，既往发生过出血性及卒中，1 1 1 1年内发生过缺血性及卒年内发生过缺血性及卒年内发生过缺血性及卒年内发生过缺血性及卒中或及血管事件；中或及血管事件；中或及血管事件
43、；中或及血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（近期（近期（2 2 2 24 4 4 4周）有活动性内脏周）有活动性内脏周）有活动性内脏周）有活动性内脏出血；出血；出血；出血；可疑为主动脉夹层；可疑为主动脉夹层；可疑为主动脉夹层；可疑为主动脉夹层；入院时高血压入院时高血压入院时高血压入院时高血压180/110mmHg.180/110mmHg.180/110mmHg.180/110mmHg.目前正在使用抗凝血药或已知有出血倾向；目前正在使用抗凝血药或已知有出血倾向；目前正在使用抗凝血药或已知有出血倾向；目前正在使用抗凝血药或已知有出血倾向；近期（近期（近期（近期（2 2 2
44、 24 4 4 4周）创周）创周）创周）创伤史，心肺复苏；伤史，心肺复苏；伤史，心肺复苏；伤史，心肺复苏；近期（近期（近期（近期（3333周）外科大手术；周）外科大手术；周）外科大手术；周）外科大手术；近期（近期（近期（近期（2222周）周）周）周）曾有大血管行穿刺术。曾有大血管行穿刺术。曾有大血管行穿刺术。曾有大血管行穿刺术。经皮穿刺腔内冠状动脉成形术：1.冠状动脉内支架安置术2.冠状动脉内激光成术3.冠状动脉内旋切或旋磨术4.冠脉内超声成形术外科手术治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，手术适应证手术适应证:1
45、 1、左冠状动脉主干病变狭窄、左冠状动脉主干病变狭窄50%50%2 2、前降支和回旋支近端狭窄、前降支和回旋支近端狭窄70%70%3 3、冠状动脉三支病变伴、冠状动脉三支病变伴LVEFLVEF 50%50%4 4、稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳、稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳 5 5、不稳定型心绞痛或非、不稳定型心绞痛或非Q Q波性心梗内科治疗反应不佳波性心梗内科治疗反应不佳 6 6、有严重室性心律失常伴左主干或、有严重室性心律失常伴左主干或3 3支病变支病变 7 7、介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常、介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常 AMI治疗历程n n1960s1960s1960s
46、1960s以前以前以前以前 保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达30303030n n1960s 1960s 1960s 1960s CCU CCU CCU CCU 有有有有效效效效治治治治疗疗疗疗心心心心律律律律失失失失常常常常，住住住住院院院院死死死死亡亡亡亡率率率率约约约约为为为为15151515n n1980s1980s1980s1980s 冠冠冠冠脉脉脉脉内内内内及及及及随随随随后后后后的的的的静静静静脉脉脉脉溶溶溶溶栓栓栓栓，住住住住院院院院死死死死亡亡亡亡率率率率10%10%10%10%左右左右左右左右n n19
47、90s 1990s 1990s 1990s 直直直直接接接接PTCAPTCAPTCAPTCA及及及及/或或或或支支支支架架架架置置置置入入入入，住住住住院院院院死死死死亡亡亡亡率率率率5 5 5 5左右左右左右左右E.Braunwald,MDE.Braunwald,MDHarvard Med.School,Boston,MAHarvard Med.School,Boston,MA六、心脏瓣膜病六、心脏瓣膜病n n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n症状：症状：劳力性呼吸困难，咳嗽，咯血劳力性呼吸困难，咳嗽，咯血n n听诊：听诊：心尖部心尖部DM,S1DM,S1亢进亢进,开瓣音。开瓣音。n n并发症：并发
48、症：房颤、血栓栓塞、右心衰、感染房颤、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎、肺部感染性心内膜炎、肺部感染 。n n治疗治疗n n房颤的治疗：房颤的治疗：肝素抗凝治疗，洋地黄、肝素抗凝治疗，洋地黄、阻滞剂阻滞剂或钙拮剂等药物延缓房室传导，减慢心室率。或钙拮剂等药物延缓房室传导，减慢心室率。n n经皮球囊瓣膜成形：经皮球囊瓣膜成形：n n适应征：适应征：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术：之一应考虑成形术：n nNYHANYHA心功能心功能级；级；伴肺动脉高压。伴肺动脉高压。n n禁忌证：禁忌证：左心房血栓形成。左心房血栓形成。同时存在中、重同时存在中
49、、重度二尖瓣关闭不全。度二尖瓣关闭不全。瓣膜形态不适合成形术者。瓣膜形态不适合成形术者。轻度二尖瓣狭窄。轻度二尖瓣狭窄。n n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n n临床表现临床表现n n症状：症状：表现为容易疲劳、软弱无力、心悸、劳累表现为容易疲劳、软弱无力、心悸、劳累后气急，以及夜间阵发性呼吸困难。后气急，以及夜间阵发性呼吸困难。n n体征：体征：心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导，部分患者伴有震颤。下或左肩胛下角传导，部分患者伴有震颤。n n治疗原则治疗原则n n内科治疗：血管扩张剂：可减轻前负荷，降低反内科治疗：血管扩张剂：可减轻前负荷
50、，降低反流分数。流分数。n n明显心衰时可用利尿剂明显心衰时可用利尿剂n n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n症状：症状：主要症状是心绞痛、晕厥和呼吸困难。主要症状是心绞痛、晕厥和呼吸困难。n n体征：体征：主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，n n治疗治疗n n药物治疗：药物治疗：应用抗生素预防风湿热复发，心力衰应用抗生素预防风湿热复发，心力衰竭的症状时，禁用血管扩张剂，特别是血管紧张竭的症状时，禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。素转换酶抑制剂治疗。n n外科治疗：外科治疗：主动脉瓣置换术是治疗严重、有症状主动脉瓣置换术是治疗严重、有症状的主动脉瓣狭窄成人患者