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1、LOADING LOADINGDGI原发性高血压病人的护理primary hypertension1血压（blood pressure，BP）v体循环动脉血压简称血压（blood pressure，BP）。血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。v心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systemic blood pressure，SBP）。v心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。2血压波动v季节性波动：冬天血压往往比夏
2、天高v昼夜波动：“两峰一谷”v受外因的影响夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，继之缓慢下降。3病历讨论4病历介绍v 患者男性，48岁，司机，主诉：头痛、头胀一个月。患者于一个月前情绪激动后出现头顶部闷胀痛，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，到当地医院”就诊，测血压为160/110mmHg，诊断为“高血压病”，给与复方降压片口服。期间多次测量血压，一直波动在140-170/90-110mmHg之间。自诉睡眠欠佳，血压反复增高担心影响工作。5病历介绍v既往史：吸烟史二十余年，每天20支，无饮酒史，喜咸食。26岁结婚，育有一女，配偶及女儿均健康。v家族史：其
3、父亲50几岁时发现高血压，父亲在3年前70岁时因脑出血去世，妹妹45岁时诊断为高血压病。6病历介绍v体格检查：体型微胖，步入病室，表情焦虑，神志清楚，查体合作。T 36.2 P 78次/分，血压160/100mmHg。听诊主动脉瓣第二心音亢进。v辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴正常，无ST-T改变。超声心动图：各房室内径正常，左室壁及室间隔厚度正常，各瓣膜形态、结构及运动正常。双肾及肾上腺超声：正常7问题1.该患者初步诊断及诊断依据？2.请你提出3 个护理诊断以及护理措施。8主要内容病因和发病机制护理评估护理诊断护理措施健康教育概述9概 述v高血压的患病率在欧美国家高于亚非国家，工业化国家高
4、于发展中国家。我国高血压的患病率呈上升趋势。2002年显示我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压病人约1.6亿。10 2流行病学特点欧美工业化国家美国白人发展中国家亚非美国黑人北方南方东部西部 城市农村11 中国特色的高血压防治现状患病率高致残率高 死亡率高知晓率低 治疗率低 控制率低三低 三高三误区不愿服药不难受不服药不按医嘱服药12患病率高v全国成年人高血压患病率18.8%v全国约有1.6亿高血压患者v每5个成人就有1人患高血压13 致残率高v我国每年新发中风患者200万v其中2/3致死或致残v现有中风患者700万14 致死率高v每年死于高血压和心血管病的患者占总死 亡人数的41%
5、15防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）16 三个误区不愿服药 降压鞋 降压表 降压草不难受不服药 无症状不服药 血压正常就乱停药不按医嘱服药 按广告服药 17原发性高血压v高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征。v原因不明的高血压称为原发性高血压。占95%。v由某些明确独立的疾病引起的血压升高称为继发性高血压。占5%。v长期高血压是心血管疾病死亡的重要原因。定义18原发性高血压v收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg 高血压是多种心脑血管疾病的病因和危险因素，影响主要器脏如心脑肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。定义19病因v遗传
6、因素约占40，环境因素占60v1、遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。v2、环境因素：v1）饮食：四高二低v摄盐过多；v高蛋白饮食；v饮酒；v高动物脂肪饮食。v钾摄入量与血压呈负相关；v低钙饮食；v2）精神应激20病因v3、其他：v1）体重超重或肥胖；v体重指数（BMI）=体重（kg)/身高（m）v（以20-40为正常范围）v2）口服避孕药；v3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS)21发病机制v1、血压主要取决于心排血量和体循环周围血管阻力平均动脉压（MBP）心排血量*总外周血管阻力（PR）22发病机制2、高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高v1）
7、交感神经系统活性亢进v2）肾性水储溜v3）细胞膜离子转运异常v4）胰岛素抵抗v5）肾素血管紧张素醛固酮系统激活v6）其他：动脉弹性功能23 交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因发病机制24血管紧张素原（肝）肾素血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 血容量增加 BPRAAS的影响25胰岛素抵抗Na+肾小管重吸收（1）增强交感神经活动（2）Ca 2+Na+（3）（4）刺激血管壁增生肥厚 血压26病理v早期：无明显病理改变，主要是全身细
8、小动脉痉挛。v长期高血压引起全身小动脉病变，表现为小动脉内膜纤维组织和弹力纤维增生，管壁增厚、官腔狭窄，缺血加重，导致心、脑、肾等损害。27病理v1、心脏：压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素II等生长因子 心肌细胞肥大或间质纤维化 心脏肥厚或扩大 心力衰竭28病理v2、肾脏 高血压 肾小囊压力 肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化 肾实质缺血和肾单位减少 肾功能衰竭29病理v3、脑1）长期高血压使脑血管形成微血管瘤，发生脑出血2）高血压使脑动脉硬化，玻璃样变，形成脑血栓3）脑细小动脉闭塞性病变4）主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支，引起腔隙性脑梗死30病理v4、视网膜：级：视网膜A痉挛、变细级：动静脉
9、交叉压迫现象级：出血、渗出级：视N乳头水肿31治疗 治疗要点 要点身体 身体状况 状况心理社会状况辅助 辅助检查 检查健康史（一）（二）（四）（五）护 理 评 估（三）32健康史（一）询问病人有无高血压家族史有无摄盐过多、摄钙和摄钾过低、摄入高蛋白质饮食和摄饱和脂肪酸过多的习惯有无烟酒嗜好了解病人个性特征、职业、人际关系，是否从事脑力劳动，或从事精神紧张度高的职业和长期噪声环境中工作有无肥胖、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、高脂血症及痛风等病史用药情况 33（二）身体评估症状 体征 并发症 特殊类型高血压 高血压危险度分层 34症状v起病缓慢，早期常无症状。v部分患者可有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣
10、等症状。35体征v血压波动vA2亢进v主动脉瓣区收缩期杂音或收缩收缩早期喀喇音36心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建术后心力衰竭 脑出血缺血性 脑卒中短暂性脑 缺血发作 糖尿病肾病血肌酐177mol/L2.0mg/dl 主动脉夹层外周血管病 出血或渗出视乳头水肿 并发症37恶性或急进型高血压v舒张压持续130mmHg v头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经乳头水肿v肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全 v进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死于并发症 v病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征38高血压危象v紧张、疲劳、
11、寒冷、突然停服降压药等因素刺激，血压急剧上升。以收缩压升高为主。v小动脉发生强烈痉挛，血压明显升高，260/120mmHg v头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状39高血压脑病v血压突然升高，突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿 v严重头痛、呕吐、意识障碍，甚至抽搐、昏迷404142434445 4高血压分级血压水平的定义和分类类 别收缩（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压（轻度）140159 90992级高血压（中度）160179 1001093级高血压
12、（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90 注：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准。46极高危 极高危 极高危 有并发症极高危 高危 高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害者；极高危 中危 中危12个危险因素高危 中危 低危 无其他危险因素3级（收缩压180或舒张压110）2级（收缩压160179或舒张压100109）1级（收缩压140159或舒张压9099）血压水平（mmHg）其他危险因素和病史高血压危险度分层标准47心血管疾病的危险因素血胆固醇5.72mmol/L糖尿病吸烟男性55岁、女性65岁早发心血管疾病家族（发病年龄女性65岁，男性55岁）高血压危险
13、度分层 48二、高血压危险度分层低危中危高危极高危15%15%20%20%30%30%10年内将发生心脑血管病事件的概率49心理社会状况（三）精神紧张、烦躁不安、焦虑及忧郁 50辅助检查 辅助检查（四）实验室检查 蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮 肌酐 血清总胆固醇 甘油三酯 血糖 血尿酸 影像学检查 眼底检查 辅助检查51治 疗治疗目标v最大限度降低心血管疾病的发病和死亡危险v在治疗高血压的同时，干预病人存在的危险因素v适当处理病人并存的各种临床情况治疗 治疗（五）52治 疗治疗目标1.单纯高血压患者：140/90mmHg以下2.合并糖尿病或肾病患者：130/80mmHg以下3.老年收缩期高血
14、压：SBP 140-150mmHg、65-70mmHg DBP 90mmHgn有效的治疗必须使血压降至正常范围53治 疗内容 1)合理膳食 2)戒烟限酒 3)适当运动、减轻体重 4)减少精神压力，保持心理平衡1.非药物治疗：改善生活行为54 根据病情选择一种一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量方案选择：选用下列药物中的一种高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用56理想的降压药v（1）能有效地降低血压，不因连续用药而产生耐药性；v（2）副作用少；v（3）不增加各种危险因素；v（4）能减少高血压造成的并发症；v（5）降压效果长久，24小时均衡降压，服用简便；v（6）药价适宜。571利尿剂v噻嗪类：
15、氢氯噻嗪，12.5mg，qd/bidv袢利尿剂：呋噻米，20mg，qd/bidv保钾利尿剂：氨苯蝶啶，螺内酯v护理：检测病人体重 记录24h尿量 鼓励病人进食含钾高食物（保钾类除外）收集有无高血钾或低血钾表现582受体阻滞剂v减慢心率、降低心排血量、抑制肾素分泌v阿替洛尔12.550mg，qd/bidv美托洛尔（倍他乐克）25100mg，bidv副作用：头晕、心动过缓、支气管痉挛、肢体发凉、血甘油三酯增加，HDL下降，并使胰岛素敏感性下降等v护理：注意心率，掩盖低血糖征兆等59钙通道阻滞剂v阻滞钙内流及细胞内钙移动而影响心肌和平滑肌细胞收缩，降低心肌收缩性，扩张外周血管，降低阻力v硝苯地平（心
16、痛定），1560mg/d，分3次v副作用：便秘、周围性水肿、低血压、头疼、面部潮红、眩晕60血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）v减少血管紧张素II生成v卡托普利12.5mg，bid/tidv依那普利2.5mg，bidv副作用：干咳、味觉异常、皮疹等61血管紧张素受体阻滞剂（ARB）v阻断血管紧张素的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用v氯沙坦：50100mg，qdv缬沙坦：80160mg，qdv伊贝沙坦：150300mg，qd62其他v交感神经抑制剂：利血平、可乐定v直接血管扩张剂：肼屈嗪v1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等63高血压急症的治疗 短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mm
17、Hg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。迅速降压，对症处理64（四）高血压急症的治疗v1绝对卧床休息、避免搬动v2合适体位：高血压脑病，侧卧，头偏；合并左心衰，半坐卧位；其余抬高床头，与地面成3040度角v3、持续低浓度吸氧v4、加强护理，保持呼吸道通畅，保证安全v5、建立静脉通道快速降压v6、有高血压脑病时宜给脱水剂v7、患者有烦躁、抽搐，则给予镇静剂，如地西洋（安定）、巴比妥钠、水化氯醛等药物65长期治疗随访实施过程v 继续治疗v 血压控制一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类降压药联合治疗改用另一类降压药减少剂量治疗3个月后达
18、到降压目标值治疗3个月后未达到降压目标值 有明显 副作用66护理诊断与合作性问题1疼痛 2有受伤的危险 3知识缺乏4潜在并发症：高血压急症 67护 理 措 施 一般护理健康指导病情观察心理护理用药护理高血压急症的护理681休息与活动 适当休息，保证充足的睡眠，选择合适的运动，如慢跑或步行、打太极拳、气功 等，重症的病人应增加卧床休息，协助生活料理。保持病室安静，减少声光刺激，限制探视；必要时遵医嘱应用镇静剂。避免受伤，如避免迅速改变体位等危险因素。v一般护理69 2饮食护理 减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g。补充钙和钾盐，多吃新鲜蔬菜、多饮牛奶。减少脂肪摄入。限制饮酒，每日不可超过相当
19、于50g乙醇。v一般护理70限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米 二两 600千卡白酒 二两 395千卡油 一汤匙 80千卡合理的饮食习惯早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡71v病情观察1.定期监测血压。2.密切观察并发症征象：血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、视力模糊、意识障碍及肢体运动障碍，立即报告医师并协助处理。72类别 药物 不良反应及禁忌证利尿剂 氢氯噻嗪 乏力、血钾、血钠降低、血尿酸增高，痛风病人禁用螺内酯 血钾增高、加重氮质血症，不宜与血管紧张素转换酶
20、抑制剂合用，肾功能不全者禁用受体阻滞剂 普萘洛尔 负性肌力作用、心动过缓，急性心力衰竭、支气管哮喘美托洛尔 病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病禁用钙通道阻滞剂 硝苯地平 头痛、面部潮红、心率增快、下肢水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依钠普利刺激性干咳、血管神经性水肿，高钾血症、妊娠妇女和双肾肾动脉狭窄病人禁用血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦轻微而短暂的头晕、皮疹、腹泻等，禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂相同常用降压药、不良反应及禁忌证 v用药护理73体位性低血压的预防和处理*告诉病人体位性低血压的表现，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。*指导病人预防体位性低血压的方法。*指导病
21、人在发生体位性低血压时如何处理。74体位性低血压的表现：病人体位性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、病人体位性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。加量时应特别注意。75预防体位性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时；避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时；改变姿势，时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休改变姿势，时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；避免息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，更不宜大量饮酒。用过热的水洗
22、澡或蒸汽浴，更不宜大量饮酒。76发生体位性低血压时的处理：应指导病人在体位性低血压发生时应采取头应指导病人在体位性低血压发生时应采取头低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。下肢血液回流。77v高血压急症护理定期监测血压，密切观察病情变化。安置病人于半卧位，抬高床头，绝对卧床休息，做好生活护理。避免不良刺激和不必要的活动，安定病人情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。保持呼吸道通畅，吸氧4-5L/min。连接好心电、血压和呼吸监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予硝普钠，测血压/5 10min，使血压缓慢下降并保持在安全范围。迅速降压，对症处理78v心
23、理护理 指导病人学会自我调节，使用放松技术，如心理训练、音乐治疗和缓慢呼吸等，减轻精神压力，保持健康的心理状态。对易激动的病人应做好家属工作，给病人以理解、宽容与支持，保证病人有安静舒适的休养环境。79健康指导2007.01 疾病相关知识的指导使病人和家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的严重性，以引起病人足够的重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，血压控制在接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。80健康指导2007.01教会病人及家属正确测量血压的方法及自我监测病情，嘱病人按医嘱服药，如血压控制不满意或出现心动过缓等不良反应随时就诊。指导病人自我监测血压81健康指导2007.0
24、1指导病人正确服用药物 强调长期药物治疗的重要性.告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，并提供书面材料。不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。82健康指导2007.01饮食护理限制钠盐摄入，每日应低于6g保证充足的钾、钙摄入减少脂肪摄入，补充适量优质蛋白增加粗纤维食物摄入，预防便秘戒烟限酒减轻体重，控制总热量摄入83 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量84 5-6g/d 将盐集中放入一个菜中；糖醋调味；避免
25、食用腌制品。85介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克86每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥毫克 瘦毫克 113 75猪腰二两毫克368毫克3100猪脑二两鲤鱼2两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克87健康指导合理安排活动量运动方式 根据年龄和血压水平选择运动强度指标=最大心率达到180（或170）-年龄 88健康指导定期复诊复诊时间低危或中危者，每13个月随诊1次；高危者，至少每1个月随诊1次。89小结v掌握高血压的临床表现，护理诊断及措施v掌握高血压病人的饮食指导v熟悉高血压病人心血管危险分级标准90答案1、临床诊断：高血病3级，极高危险组诊断依据：（1）多次测量血压140/90mmHg，最高达170/110mmHg（2）高血压家族史，吸烟史（3）未见其他继发高血压病因及体征2、护理诊断 疼痛：头痛 与血压升高有关。知识缺乏：与缺乏高血压疾病 相关知识有关 焦虑：与担心疾病预后不良影响 工作有关 睡眠功能紊乱 护理措施：见上9192