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1、哮喘(研究生)全全球球约约有有1.61.6亿亿患患者者，各各国国患患病病率率1%1%13%13%不不等等，我我国国患患病病率率1 14 4。其其中中儿儿童童发发病病率率高高于于成成人人，城城市市高高于于农农村村，发发达达国国家家高高于于发发展展中国家，中国家，40%40%的患者有家族史。的患者有家族史。研研究究表表明明规规范范化化的的诊诊断断和和治治疗疗，特特别别是是长长期期管管理理对对提提高高哮哮喘喘的的控控制制水水平平，改改善善患患者者生生命命质质量有重要作用。量有重要作用。哮哮喘喘全全球球防防治治倡倡议议（Global Global Initiative Initiative for A
2、sthma,GINA)for Asthma,GINA)是目前哮喘防治的纲领。是目前哮喘防治的纲领。概概 述述2GINAGINAGINAGINA回顾回顾回顾回顾19931993年年年年GINAGINA专家组成立专家组成立专家组成立专家组成立19951995年发表年发表年发表年发表GINAGINA系列丛书系列丛书系列丛书系列丛书19981998年修订，对哮喘严重程度进行分类年修订，对哮喘严重程度进行分类年修订，对哮喘严重程度进行分类年修订，对哮喘严重程度进行分类20022002年及此后每年内容更新年及此后每年内容更新年及此后每年内容更新年及此后每年内容更新20062006年年年年内内内内容容容容更
3、更更更新新新新：哮哮哮哮喘喘喘喘控控控控制制制制水水水水平平平平进进进进行行行行分分分分级级级级；对对对对哮哮哮哮喘喘喘喘治治治治疗疗疗疗药药药药物物物物的的的的新新新新认认认认识识识识；哮哮哮哮喘喘喘喘管管管管理理理理方方方方案案案案的的的的改改改改变；哮喘治疗的变；哮喘治疗的变；哮喘治疗的变；哮喘治疗的5 5 5 5个步骤。个步骤。个步骤。个步骤。Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 20063 20032003年年中中华华医医学学会会呼呼吸吸病病分分会会参参照照G
4、INAGINA的的有有关关内内容容制制定定了了我我国国的的支支气气管管哮哮喘喘防防治治指指南南。20082008年年又又在在20032003年年 “指指南南”基基础础上上，参参照照20062006年年版版GINAGINA，结结合合近近年年来来国国内内外外循循证证医医学学研研究究的的结结果果重重新新作作进进行行了了修修订订，是是我我国国目目前前哮哮喘防治工作中权威性的导文件。喘防治工作中权威性的导文件。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20082008，3 3：132-138132-138 4一、定一、定 义义 支支气气管管哮哮喘喘（哮哮喘喘）是是由由多多种种细细胞胞（嗜嗜酸酸细细胞胞、肥
5、肥大大细细胞胞、T淋淋巴巴细细胞胞、中中性性粒粒细细胞胞、平平滑滑肌肌细细胞胞和和气气道道上上皮皮细细胞胞）和和细细胞胞组组份份参参与与引引起起的的气气道道慢慢性性炎炎症症，这这种种慢慢性性炎炎症症使使患患者者的的气气道道反反应应性性增增高高，引引起起广广泛泛多多变变的的可可逆逆性性气气流流受受限限和和反反复复发发作作的的喘喘息息、胸胸闷闷和和咳咳嗽嗽等等症症状状，常常在在夜夜间间和和(或或)清清晨晨发发作作或或加加剧剧，多多数数患患者者可可自自行缓解或通过治疗缓解。行缓解或通过治疗缓解。5二、病二、病 因因遗传因素遗传因素（宿主因素）（宿主因素）哮喘发病哮喘发病吸入吸入感染感染食物食物药物药
6、物气候气候运动运动其他其他环境因素环境因素（激发因素）激发因素）6参与细胞参与细胞(10(10余种余种)-肥大细胞肥大细胞-巨噬细胞巨噬细胞-嗜酸细胞嗜酸细胞-T-T淋巴细胞淋巴细胞-上皮细胞上皮细胞-内皮细胞内皮细胞-血小板血小板-中性粒细胞中性粒细胞-嗜碱细胞嗜碱细胞 炎症介质炎症介质(50(50多种多种)v快速释放性介质快速释放性介质 -组胺组胺v继发释放性介质继发释放性介质-白三烯白三烯(LTs(LTs)-前列腺素前列腺素(PG)(PG)-血小板活化因子血小板活化因子(PAF)(PAF)-血栓血栓素（素（TXTX）-激肽、缓激肽激肽、缓激肽-游离氨基游离氨基l 气道慢性炎症气道慢性炎症
7、7大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静8气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：气道上皮和血管内皮还可产生以下物质：内皮素内皮素1 1（ET-1ET-1）基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPMMP）转化生长因子转化生长因子-（TGF-TGF-）细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（AMsAMs）这这些些物物质质在在介介导导气气道道重重塑塑和和白白细细胞胞粘粘附、迁移附、迁移过程具有过程具有重要作用。重要作用。9l 气道高反应性气道高反应性（airway high reactionairway high reaction，AHRAHR）是是指指气气道道对对各各种种刺刺激激因因子子表表现现出出过过早早、
8、过过强强的收缩反应。的收缩反应。慢性炎症慢性炎症气道上气道上皮受损皮受损神经末神经末稍裸露稍裸露AHRAHR遗传因素遗传因素10 AHR是是哮哮喘喘患患者者共共有有的的病病理理生生理理特特征征。一一般般来来说说哮哮喘喘患患者者都都有有AHR，但但出出现现AHR并并不不一一定定都都是是哮哮喘喘。长长期期吸吸烟烟、接接触触臭臭氧氧、病病毒毒感感染染及及COPD等等也也可出现可出现AHR，要注意鉴别。，要注意鉴别。哮喘哮喘AHR11l 神经神经-受体失衡受体失衡 受体受体 收缩型收缩型 舒张型舒张型肾上腺素能肾上腺素能 a 2胆碱能胆碱能 M1M3 M2NANC P物质物质 VIP 神经激肽神经激肽
9、 NOn 正常时两种正常时两种受体受体处于动态平衡中，一旦处于动态平衡中，一旦平衡打破，即可引起支气管痉挛。平衡打破，即可引起支气管痉挛。神经神经12环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症介质相互作用神经受体失衡气道上皮、平滑肌异常气道炎症气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘13 早早期期粘粘膜膜充充血血水水肿肿，炎炎细细胞胞浸浸润润，纤纤毛毛上上皮皮脱脱落落，平平滑滑肌痉挛，杯状细胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。肌痉挛，杯状细胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。晚晚期期长长期期反反复复发发作作，可可使使管管壁壁纤纤维维组组织织增增生生，
10、平平滑滑肌肌增增生肥大，最终导致气道重建，甚至并发肺气肿和肺心病。生肥大，最终导致气道重建，甚至并发肺气肿和肺心病。三、病理改变三、病理改变14四、临床表现四、临床表现 四大主要症状四大主要症状：v发作性发作性喘息喘息 v胸闷胸闷v咳嗽咳嗽v呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 体征：体征：v一般发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，听诊满布哮鸣音，伴呼气音延长。v严重发作时：患者常端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，寂静肺。15五、诊断标准五、诊断标准（20032003年修订）年修订）1 1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、运动及上呼吸道感染等有关。
11、2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长。3 3、上述症状可经治疗或自行缓解。4 4、除外其他能引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。5 5、临床表现不典型者至少应有下列3 3项之一：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEFPEF日内（或日内（或2周）周）变异率20%20%。符合符合1 14 4或或4 45 5可以诊断可以诊断支气管哮喘支气管哮喘16一、呼吸功能检查：一、呼吸功能检查：（一）测定气道的反应性（一）测定气道的反应性l气道激发试验：在指定激发剂量范围内，气道激发试验：在指定激发剂量范围内，FEVFEV1 1 下降下降20%20%为阳性。为阳性
12、。l运动试验：运动后运动试验：运动后FEVFEV1 1下降下降15%15%为阳性。为阳性。（二）测定气流受限的可逆性（二）测定气流受限的可逆性l峰流速昼夜变异率：峰流速昼夜变异率：PEFR PEFR 20%20%为阳性。为阳性。l支气管舒张试验：用药后支气管舒张试验：用药后FEVFEV1 1增加增加12%12%，且绝对，且绝对值增加值增加 200ml200ml为阳性。为阳性。l 相关诊断试验相关诊断试验17二、痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数二、痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数 三、呼出气三、呼出气NONO分压分压(FeNO)(FeNO)四、动脉血气分析四、动脉血气分析五、血清特异性五、血清特
13、异性IgEIgE测定测定 六、特异性变应原的检测六、特异性变应原的检测18l 哮喘分期哮喘分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。根据病情严重程度分为轻度、中度、重度、危重度4 4个等级。非急性发作期（慢性持续期）：没有急性发作的表现，但在相当长的时间内都有不同频度和程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状。过去根据其病情严重程度分为间歇、轻度、中度和重度4 4级。目前认为评估哮喘控制水平对指导治疗意义更大，故分为控制、部分控制和未控制3个等级。19 急性发作期病情严重程度分级急性发作期病情严重程度分级气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出
14、汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌辅助呼吸肌哮鸣音哮鸣音脉率脉率(次次/分）分）奇脉奇脉吸药后吸药后PEFPEF值值P Pa aO O2 2(F(Fi iO O2 2 21%)21%)P Pa aCOCO2 2S Sa aO O2 2pHpH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑/尚平静尚平静无无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期10070%70%正常正常40mmHg95%95%稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断常有中断时有时有有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100-120100-120可有可有50-7050-7060-80mmHg60-
15、80mmHg40mmHg3030常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120常有常有50%,50%,6045459090降低降低不能讲话不能讲话嗜睡意识模糊嗜睡意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、消失减弱、消失变慢或不规则变慢或不规则无（呼吸肌疲无（呼吸肌疲 劳）劳）临床指标临床指标 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重20慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级21 哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标Global
16、 Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006任意一周内出任意一周内出现现1次次任意一周内出任意一周内出现部分控制的现部分控制的特征特征 3种种 80%预计值或个预计值或个人最佳值人最佳值正常或正常或 80%预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值肺功能肺功能(PEF or FEV1)1次或次或1次以上次以上/年年*无无急性发作急性发作2次次/周周无或无或2次次/周周需缓解剂的次数需缓解剂的次数有有无无夜间症状夜间症状 或觉醒或觉醒有有无无活动受限活动受限2次次/周周无无 或或2次次/
17、周周日间症状日间症状未控制未控制 部分控制部分控制(任意一周内出现以任意一周内出现以下下12项项)控制控制(满足以下条件满足以下条件)特征特征22 支气管哮喘是一种对病人、家庭和社会都是严重负担的慢性疾病，目前尚无特效疗法，现有药物只能控制症状，减少或避免复发，不能根治哮喘。部分患者（多为儿童）病程持续一定时间后可以自愈。治疗目标：控制症状，防止病情恶化和复发；促进肺功能恢复正常或接近正常；避免药物不良反应；防止不可逆性气流受限；降低病死率。六、治六、治 疗疗23 治疗措施治疗措施（一）脱离变应原（一）脱离变应原 缓解症状缓解症状（平喘药）（平喘药）（二）药物治疗（二）药物治疗 控制发作（抗炎
18、药）控制发作（抗炎药）（三）哮喘长期治疗方案（慢性持续期的治疗）（三）哮喘长期治疗方案（慢性持续期的治疗）（四）急性发作的处理（四）急性发作的处理24（一）一）脱离变应原脱离变应原 避免危险因素避免危险因素 对对于于过过敏敏性性和和职业性哮哮喘喘患患者者脱脱离离变变应应原原（过过敏敏原）是最有效的防治方法原）是最有效的防治方法!引起哮喘急性加重的各种危危险险因因素素，称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟雾、药物等。避免这些危险因素，不但有利于哮喘控制，而且可减少药物用量。25l控控制制药药物物：是是需需要要长长期期每每天天使使用用的的药药物物。这这些些药药物物主主要要通通过过抗抗
19、炎炎作作用用维维持持哮哮喘喘临临床床控控制制，包包括括吸吸入入和和全全身身用用糖糖皮皮质质激激素素、白白三三烯烯调调节节剂剂、长长效效2 2-受受体体激激动动剂剂（LABALABA，须须与与吸吸入入激激素素联联合合应应用用）、缓缓释释茶茶碱碱、色色苷苷酸酸钠钠、抗抗IgEIgE抗抗体体及及其其他他有有助助于于减减少少全全身身激激素素剂剂量量的的药物等。药物等。l缓缓解解药药物物：是是按按需需使使用用的的药药物物。这这些些药药物物可可以以迅迅速速解解除除支支气气管管痉痉挛挛而而缓缓解解哮哮喘喘症症状状，包包括括吸吸入入或或口口服服速速效效2 2-受体激动剂、全身用激素、吸入抗胆碱能药物等。受体激
20、动剂、全身用激素、吸入抗胆碱能药物等。（二）药物治疗二）药物治疗26 作用机理：作用机理：抑制炎症细胞的聚集和活化；抑制炎症细胞的聚集和活化；抑制炎症介质和细胞因子的合成与释抑制炎症介质和细胞因子的合成与释放；放；降低微血管通透性；降低微血管通透性；提高平滑肌细胞提高平滑肌细胞2受体的反应性。受体的反应性。1、糖皮质激素、糖皮质激素（激素）（激素）27 常用糖皮质激素分类：常用糖皮质激素分类：l吸入：吸入：*必可酮（培氯米松，必可酮（培氯米松，BDP）-MDI（气雾剂（气雾剂)*普米克（布地奈得，普米克（布地奈得，BUD）-MDI -都保都保(干粉剂干粉剂)-雾化溶液雾化溶液(令舒令舒)-雷诺
21、考特鼻喷雾剂雷诺考特鼻喷雾剂 *辅舒酮（氟替卡松，辅舒酮（氟替卡松，FP）-MDI -碟剂（干粉剂）碟剂（干粉剂）l口服：甲强龙片：口服：甲强龙片：24mg32mg/d，维持量，维持量8mg/d 强的松片：强的松片：30mg40mg/d，维持量，维持量10mg/dl静脉：甲强龙：静脉：甲强龙：80mg160mg/d 氢化可的松：氢化可的松：200mg400mg/d 地塞米松：地塞米松：10mg20mg/d 28l 吸入给药吸入给药:n 吸入激素（ICS）是长期治疗哮喘的首选药物。药物直接作用于呼吸道，局部抗炎作用强。消化道和呼吸道吸收的药物大部分可被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。n 研究证
22、明吸入激素可有效减轻哮喘症状、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，降低病死率。n 多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入剂量不能明显增加疗效反而会增加不良反应。吸烟可以降低激素效果，故吸烟者须戒烟并加量吸 入。n 吸吸入入激激素素的的剂剂量量与与预预防防哮哮喘喘严严重重发发作作之之间间有有明明确确关关系系，所以，故严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。所以，故严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。29 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系（国际推荐）30n 研究表明，每天吸入低、中剂量激素，不会出现明显的 全身不良
23、反应。长期高剂量吸入激素后可能出现皮肤瘀 斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。n 已有证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有 关，但与后囊下白内障的发生没有明确关系。n 目前没有证据表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺结 核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以 在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。n 吸入激素的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念吸入激素的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念 珠菌感染，吸药后应及时用清水含漱口咽部。选用干粉珠菌感染，吸药后应及时用清水含漱口咽部。选用干粉 吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。31l 口服给
24、药：口服给药：适应证：中度哮喘发作；慢性持续哮喘吸入大剂量激素无效者；作为静脉应用激素后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药，以减少激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。推荐剂量：泼尼松龙3050 mg/d，510 d。维持剂量最好10 mg/d。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用较大，不推荐长期使用。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的患者应慎用。32l静脉给药：静脉给药：严重急性哮喘发作时，常用琥珀酸氢化可的松（4001000 mg/d）或甲泼尼龙（80160 mg
25、/d）静脉滴注。无激素依赖倾向者，可在短期（35 d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，症状控制后改为口服药，并逐步减少用量。33 作用机制：作用机制：通通过过兴兴奋奋气气道道平平滑滑肌肌和和肥肥大大细细胞胞等等细细胞胞膜膜表表面面的的2 2 -受受体体，舒舒张张气气道道平平滑滑肌肌、减减少少肥肥大大细细胞胞和和嗜嗜碱碱粒粒细细胞胞脱脱颗颗粒粒和和介介质质的的释释放放、降降低低微微血血管管的的通通透透性性等而缓解哮喘症状。等而缓解哮喘症状。2、2 2受体激动剂受体激动剂短效（维持短效（维持46 h）长效（维持长效（维持12 h）快速起效（数分钟起效）快速起效（数分钟起效）缓慢起效（缓慢起
26、效（30 min起效）起效）分类34（1 1）短短效效2 2-受受体体激激动动剂剂（简简称称SABASABA）：常常用用的的药药物如沙丁胺醇、特布他林和物如沙丁胺醇、特布他林和丙卡特罗丙卡特罗等。等。l吸吸入入：气气雾雾剂剂、干干粉粉剂剂和和溶溶液液等等。这这类类药药物物松松弛弛气气道道平平滑滑肌肌作作用用强强，数数分分钟钟内内起起效效，可可维维持持数数小小时时,是是缓缓解解轻轻、中中度度哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。l口口服服：服服药药后后151530 30 min min 起起效效，疗疗效效维维持持4 46 6 h h。使使用用虽虽较方便，
27、但不良反应比吸入给药时明显。较方便，但不良反应比吸入给药时明显。l静静脉脉：平平喘喘作作用用迅迅速速，但但因因全全身身不不良良反反应应的的发发生生率率较较高高，国内较少使用。国内较少使用。l贴贴剂剂：为为透透皮皮吸吸收收剂剂型型。现现有有产产品品为为妥妥洛洛特特罗罗，每每天天只只需需贴敷贴敷1 1次，效果可维持次，效果可维持24 h24 h。35（2 2）长长效效2 2-受受体体激激动动剂剂（简简称称 LABALABA）：其其分分子子中中具具有有较较长长的的侧侧链链，作作用用可可维维持持12 12 h h以以上上，尤尤其其适适用用于于夜夜间哮喘和运动性哮喘的预防和治疗。间哮喘和运动性哮喘的预防
28、和治疗。l沙沙美美特特罗罗（salmeterolsalmeterol）：气气雾雾剂剂或或碟碟剂剂，给给药药后后30 30 min min 起起效效，作作用用维维持持12 12 h h 以以上上。推推荐荐剂剂量量：50g,50g,每每天天2 2 次吸入。次吸入。l福福莫莫特特罗罗（formoterolformoterol）：都都保保装装置置，给给药药后后3 35 5 min min 起起效效，作作用用维维持持8 812 12 h h以以上上。本本药药平平喘喘作作用用具具有有一一定定的的剂剂量量依依赖赖性性，推推荐荐剂剂量量：4.54.59g9g，每每天天2 2 次次吸吸入入。福福莫特罗因起效迅速
29、，故可用于哮喘急性发作时的治疗。莫特罗因起效迅速，故可用于哮喘急性发作时的治疗。36 近近年年来来主主张张联联合合吸吸入入激激素素和和LABALABA治治疗疗哮哮喘喘。两两者者具具有有协协同同抗抗炎炎和和平平喘喘作作用用，并并可可增增加加患患者者的的依依从从性性、减减少少大大剂剂量量吸吸入入激激素素的的不不良良反反应应，尤尤其其适适合合于于中中、重重度度持持续续哮哮喘喘患患者者的的长长期期治治疗疗。目目前前不不推推荐荐长长期期单单独独使使用用LABALABA治疗哮喘。治疗哮喘。u信信必必可可R R 都都保保（阿阿斯斯利利康康公公司司）：福福莫莫特特罗罗4.54.5g g，布布地奈德地奈德808
30、0160160g g，每日吸入，每日吸入2 2次。次。u舒舒利利迭迭TMTM准准纳纳器器（葛葛兰兰素素史史克克公公司司）：沙沙美美特特罗罗5050g g，氟替卡松，氟替卡松5050g g250250g g，每日吸入，每日吸入2 2次。次。37 常用常用2 2-受体激动剂的分类受体激动剂的分类38 注意事项注意事项:正确掌握正确掌握MDIMDI、都保、碟剂、都保、碟剂的的使用方法。使用方法。长期单一应用可引起长期单一应用可引起2 2受体活性下调。受体活性下调。用量要适当，不可过量。用量要适当，不可过量。注意药物毒副作用（注意药物毒副作用（骨骼肌震颤、低血钾、骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱心律紊乱）
31、。）。39 白白三三烯烯调调节节剂剂是是除除吸吸入入激激素素外外惟惟一一可可单单独独应应用用的的长长效效控控制制性性药药物物，可可作作为为轻轻度度哮哮喘喘的的替替代代药药物物和和中中、重重度哮喘的联合用药。度哮喘的联合用药。q5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂：减少：减少白三烯白三烯合成合成q半胱氨酰半胱氨酰白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂：抑制：抑制白三烯受体白三烯受体活性活性 目前在我国上市的白三烯受体拮抗剂：目前在我国上市的白三烯受体拮抗剂：*扎鲁司特（安可来，阿斯扎鲁司特（安可来，阿斯利康利康公司公司 20mg，bid）*孟鲁司特（顺尔宁，美国默沙东公司孟鲁司特（顺尔宁，美国默沙东公司
32、10mg，qd）3 3、白三烯调节剂、白三烯调节剂 40 本品既有平喘作用又有抗炎作用，可减轻哮喘症状、改善肺功能、防止哮喘恶化。但其作用远不如吸入激素强，也不能取代激素。优点：可作为一种联合治疗的药物，减少中、重度哮喘患者吸入激素的剂量，并可提高吸入激素的临床疗效。本品与吸入激素联用的疗效不如LABA与吸入激素联合，但本品服用方便，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。本品使用较为安全。虽报道可引起Churg-Strauss 综合征，但其因果关系尚未肯定，可能与减少全身应用激素的剂量有关。5-脂氧化酶抑制剂（齐留通）可能引起肝脏损害，需监测肝功能。41 作用机制：作用
33、机制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMPcAMP含量抑制腺苷受体活性，阻止组胺和白三烯释放促使肾上腺髓质释放儿茶酚胺兴奋呼吸中枢，提高膈肌张力，防止呼吸肌疲劳具有一定强心、利尿、扩张冠状动脉的作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节的作用4 4、茶碱、茶碱42 使用方法：使用方法：口服剂量：6 610mg/kg/d10mg/kg/d，主张用缓释片或控释片静点负荷量：4 46mg6mgkgkg，维持量：O.6O.6O.8mg/kg/hO.8mg/kg/h 最大量：2424小时不宜超过1.0g1.0g 注意事项：注意事项：治疗窗窄，有效血浓度：6 61515m mg gL L代谢存在较大的个体差异
34、 毒副作用：毒副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降中枢兴奋、失眠严重者抽搐、猝死43 尽管临床上在治疗重症哮喘时仍习惯静脉使用茶碱，但疗效尚有争议。短效茶碱舒张支气管的作用与2-受体激动剂对比，没有任何优势，唯一的优点是可能改善呼吸驱动力。所以，目前不推荐对长期服用缓释型茶碱的患者静脉输注茶碱，除非该患者血清中茶碱浓度较低，或者可以监测血清茶碱浓度。影响茶碱代谢的因素较多，如发热、妊娠，抗结核药物可降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、心力衰竭、甲氰咪胍、喹诺酮类及大环内酯类药物均可影响茶碱代谢速度。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，
35、不良反应也较少。44可可阻阻断断节节后后迷迷走走神神经经传传出出支支（M M受受体体），降降低低迷迷走走神神经经兴兴奋奋性性而而使支气管平滑肌舒张。使支气管平滑肌舒张。起起效效慢慢，维维持持时时间间较较长长，与与2 2受受体体激激动动剂剂合合用用具具有有协协同同、互互补补作作用用，长长期期应应用用不不易易产产生生耐耐药药，适适用用于于有有吸吸烟烟史史的的老老年年哮哮喘喘患患者及合并者及合并COPDCOPD的患者。的患者。本本品品有有气气雾雾剂剂和和雾雾化化溶溶液液两两种种剂剂型型。常常用用异异丙丙托托溴溴氨氨（爱爱全全乐乐），剂剂量量为为202040g/40g/次次，每每日日3 34 4次次。
36、经经雾雾化化泵泵吸吸入入的的常常用用剂剂量量为为5050125g 125g/次次，每每日日3 34 4次次。赛赛托托溴溴氨氨（思思力力华华）系系长长效效抗抗胆胆碱碱药药物物，对对M M1 1和和M M3 3受受体体具具有有选选择择性性抑抑制制作作用用，每每天天1 1次次吸吸入入给药。给药。副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。主主要要用用于于不不能能耐耐受受2 2-受受体体激激动动剂剂的的患患者者，目目前前尚尚无无证证据据表表明明它对哮喘长期控制有显著效果。它对哮喘长期控制有显著效果。5、抗胆碱药物、抗胆碱药物 45 抗抗I
37、gEIgE单单克克隆隆抗抗体体 （omalizumabomalizumab）可可应应用用于于血血清清IgEIgE水水平平增增高高的的哮哮喘喘患患者者，尤尤其其是是经经吸吸入入激激素素和和LABALABA联联合合治治疗疗后后症症状状仍仍未未控控制制的的严严重重哮哮喘喘患患者者。目目前前在在11115050岁岁的的哮哮喘喘患患者者的的治治疗疗研研究究中中尚尚未未发发现现抗抗IgEIgE治治疗疗有有明明显显不不良良反反应应，但但因因该该药药临临床床使使用用的的时时间间尚尚短短，其其远远期期疗疗效效与与安安全全性性有有待待进进一一步步观观察察。另另外外，价价格格昂贵也使其临床应用受到限制。昂贵也使其临
38、床应用受到限制。6 6、抗、抗IgEIgE治疗治疗46 通过皮下或舌下给予不同浓度变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),以产生免疫耐受，降低气道高反应性，减轻哮喘症状。适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。由于其远期疗效和安全性尚不确定，变应原制备的标准化也不够完善，故此疗法必须在医师严格指导下进行。一般在严格环境隔离和药物干预无效的情况下才考虑使用该方法。现在没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。7 7、变应原特异性免疫疗法、变应原特异性免疫疗法(SIT)(SIT)47n抗抗组组胺胺药药物物:第第二二代代抗抗组组胺胺药药（H1受受体体拮拮抗抗剂剂）如如酮酮替替芬芬、氯氯雷雷他他定定、
39、阿阿司司咪咪唑唑、曲曲尼尼司司特特、氮氮卓卓司司丁丁、特特非非那那丁丁等等具具有有抗抗变变态态反反应应作作用用，但但平平喘喘作作用用较较弱弱。可可用用于于伴伴有有过过敏敏性性鼻鼻炎炎的的哮哮喘喘患患者者。其其不不良良反反应应主主要要是是嗜嗜睡睡。阿阿司司咪咪唑唑和和特特非非那那丁丁可可引引起起严严重重的的心心血血管管不不良良反反应应，应谨慎使用。应谨慎使用。n色色甘甘酸酸钠钠和和尼尼多多酸酸钠钠:可可稳稳定定细细胞胞膜膜，抑抑制制肥肥大大细细胞胞等等释释放放炎炎症症介介质质。对对预预防防变变应应原原、运运动动和和冷冷空空气气等等诱诱发发的的气气道道痉痉挛挛有有一一定定预预防防作作用用。据据报道
40、本品对儿童过敏性哮喘具有一定保护作用。报道本品对儿童过敏性哮喘具有一定保护作用。n可可能能减减少少激激素素剂剂量量的的药药物物:包包括括口口服服免免疫疫调调节节剂剂（甲甲氨氨蝶蝶呤呤、环环孢孢素素、金金制制剂剂等等）、某某些些大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素和和静静脉脉用用免免疫疫球球蛋蛋白白等等。其其疗疗效效尚待进一步研究。尚待进一步研究。n中中医医中中药药:采采用用辨辨证证施施治治，有有助助于于慢慢性性持持续续期期哮哮喘喘的的治治疗疗。应应对对临临床床疗效较为确切的中成药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。疗效较为确切的中成药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。8、其他治疗哮喘的药物、其他
41、治疗哮喘的药物48（三）哮喘长期治疗方案（三）哮喘长期治疗方案 慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗 哮哮喘喘的的治治疗疗应应以以患患者者的的病病情情严严重重程程度度为为基基础础，根根据据其其控控制制水平级别选择适当的治疗方案。水平级别选择适当的治疗方案。治疗原则：治疗原则：强强调调个个体体化化、联联合合用用药药，以以最最小小量量、最最经经济济、最最安安全全的的药药物物达达到到最最佳佳控控制制效效果果为为目目标标。一一般般采采用用阶阶梯梯式式治治疗疗，每每36个个月月对对病病情情进进行行一一次次评评估估，然然后后根根据据病病情情变变化化调调整整药药物物，并并选选择择升升级级或或降降级级方方案案。若
42、若哮哮喘喘症症状状连连续续控控制制3个个月月以以上上，即即可可试试用降级治疗。用降级治疗。哮喘长期治疗方案分哮喘长期治疗方案分5级：级：49哮喘教育 环境控制l 五级治疗方案五级治疗方案缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加加LABA低剂量低剂量ICS加加LABA低剂量低剂量ICS加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2
43、-激动剂激动剂第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级升级升级降级降级Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱治治 疗疗 级级 别别50推荐降级治疗方案：推荐降级治疗方案：单用中、高剂量单用中、高剂量ICSICS者，可将吸入量减少者，可将吸入量减少50%50%；单用低剂量单用低剂量ICSICS者，可改为每日者，可改为每日1 1次用药；次用药；联合吸入激素和联合吸入激素和LABALABA者，将激素量减少者，将
44、激素量减少50%50%，不减，不减 LABALABA；联合治疗所需剂量较低时，可改为每日联合治疗所需剂量较低时，可改为每日1 1次用药或停用次用药或停用 LABALABA，单用吸入激素治疗；，单用吸入激素治疗；若使用最低剂量控制药物使哮喘控制若使用最低剂量控制药物使哮喘控制1 1年不再发作，可考年不再发作，可考 虑停用药物治疗。虑停用药物治疗。减减量量方方案案是是否否得得当当需需定定期期回回访访验验证证。通通常常在在初初诊诊后后2 24 4周周回回访访1 1次次，以以后后每每1 13 3个个月月随随访访1 1次次。出出现现哮哮喘喘急急性性发发作作时时应应及及时时就诊，并在发作后就诊，并在发作后
45、2 24 4周内进行回访。周内进行回访。51 对对贫贫困困地地区区或或经经济济条条件件较较差差的的患患者者，视视其其病情严重度不同，长期治疗方案推荐如下：病情严重度不同，长期治疗方案推荐如下：n 吸入低剂量激素吸入低剂量激素n 口服缓释茶碱口服缓释茶碱n 吸入激素联合口服缓释茶碱吸入激素联合口服缓释茶碱n 口服激素口服激素联合口服联合口服缓释茶碱缓释茶碱 这这些些方方案案的的疗疗效效与与安安全全性性需需要要进进一一步步临临床床研研究究，尤尤其其要要注注意意长长期期口口服服激激素素可可能能引引起起的的全全身不良反应。身不良反应。52 治疗目标：治疗目标：尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞纠正低氧血
46、症纠正低氧血症恢复肺功能恢复肺功能防止并发症防止并发症防止哮喘进一步恶化或再次发作防止哮喘进一步恶化或再次发作 （四）急性发作期的治疗（四）急性发作期的治疗原则：根据病情的严重程度采取分级治疗原则：根据病情的严重程度采取分级治疗53可在家中或社区中治疗；可在家中或社区中治疗；吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200500500g g BDP/BDP/日；日；吸入短效吸入短效2 2受体激动剂（受体激动剂（每每3 34 h4 h吸吸2 24 4喷）喷）效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片；或加用小量茶碱控释片或加用小量茶碱控释片 (200mg/d)(200
47、mg/d)；或加用抗胆碱药：或加用抗胆碱药：吸入吸入溴溴化异丙托品化异丙托品气雾剂。气雾剂。v急性发作期治疗急性发作期治疗轻度轻度54 可在家中或社区中治疗，必要时到医院就诊可在家中或社区中治疗，必要时到医院就诊；吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素50050010001000g g BDP/BDP/日；日；规律吸人规律吸人2 2受体激动剂（受体激动剂（第第1 1小时每小时每20 min20 min吸入吸入2 24 4喷，以后每喷，以后每1 12 h2 h吸入吸入6 61010喷喷）；）；可同时吸人抗胆碱药，或口服长效可同时吸人抗胆碱药，或口服长效2 2受体激动剂，受体激动剂，亦可加用口服亦可加用口服
48、LTLT拮抗拮抗剂；剂；若不能缓解，可持续雾若不能缓解，可持续雾化吸人化吸人2 2受体激动剂，受体激动剂，并并口服口服糖皮质糖皮质激素（泼尼松龙激素（泼尼松龙0.50.51 mg/kg1 mg/kg）；）；必要时可用氨茶碱持续静脉点滴。必要时可用氨茶碱持续静脉点滴。v急性发作期治疗急性发作期治疗中度中度 55v急性发作期治疗急性发作期治疗重度和危重度重度和危重度 住院吸氧；解痉平喘：持续吸人2受体激动剂，同时联合应用抗胆碱药、氨茶碱及LT桔抗剂；全身应用糖皮质激素：大量、短期；推荐用法：泼尼松龙3050 mg每日顿服。严重者可用甲基泼尼松龙80160mg，或氢化可的松4001000 mg分次静
49、脉给药。静脉-口服序贯可减少激素用量。充分补液：以稀释痰液，防止粘液栓形成；防治呼吸道感染：合理应用抗生素；防治其他并发症：消化道出血，酸碱失衡，电解质紊乱等；如病情恶化可行无创或有创机械通气（意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245 mm Hg等）。如症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到个人最佳值60%者以上即可回家或到社区继续治疗。56 对于具有重症哮喘相关高危因素的患者，要特别重对于具有重症哮喘相关高危因素的患者，要特别重视，这些患者需尽早到医院就诊。视，这些患者需尽早到医院就诊。重症哮喘相关重症哮喘相关高危患者包括：高危患者包括：（1 1）曾经有过气管插管和机械通气的的病史；）曾
50、经有过气管插管和机械通气的的病史；（2 2）在过去）在过去1 1年中因为哮喘急性发作而住院或看急诊；年中因为哮喘急性发作而住院或看急诊；（3 3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4 4）目前尚未使用吸入激素；）目前尚未使用吸入激素；（5 5）过分依赖速效）过分依赖速效2 2-受体激动剂，特别是每月使用沙受体激动剂，特别是每月使用沙 丁胺醇（或等效药物）超过丁胺醇（或等效药物）超过1 1支的患者；支的患者；（6 6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7 7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。）有对哮喘治疗计划不