最新哮喘研究生-精品课件.ppt

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1、 全球约有全球约有1.61.6亿患者，各国患病率亿患者，各国患病率1%1%13%13%不等，我国患病率不等，我国患病率1 14 4。其中儿童发病率。其中儿童发病率高于成人，城市高于农村，发达国家高于发展高于成人，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，中国家，40%40%的患者有家族史。的患者有家族史。 研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。量有重要作用。 哮喘全球防治倡议哮喘全球防治倡议（Global Initiative Global Initiative fo

2、r Asthma,for Asthma,GINAGINA) )是目前哮喘防治的纲领。是目前哮喘防治的纲领。概概 述述l 气道高反应性气道高反应性（airway high reactionairway high reaction，AHRAHR） 是指气道对各种刺激因子表现出过早、过强是指气道对各种刺激因子表现出过早、过强的收缩反应。的收缩反应。慢性炎症慢性炎症气道上气道上皮受损皮受损神经末神经末稍裸露稍裸露AHRAHR遗传因素遗传因素 AHR是哮喘患者共有的病理生理特是哮喘患者共有的病理生理特征。一般来说哮喘患者都有征。一般来说哮喘患者都有AHR，但，但出现出现AHR并不一定都是哮喘。长期吸并不

3、一定都是哮喘。长期吸烟、接触臭氧、病毒感染及烟、接触臭氧、病毒感染及COPD等也等也可出现可出现AHR，要注意鉴别。，要注意鉴别。 哮喘哮喘AHRAHRl 神经神经- -受体失衡受体失衡 受体受体 收缩型收缩型 舒张型舒张型肾上腺素能肾上腺素能 a 2胆碱能胆碱能 M1M3 M2NANC P物质物质 VIP 神经激肽神经激肽 NOn 正常时两种正常时两种受体受体处于动态平衡中，一旦处于动态平衡中，一旦平衡打破，即可引起支气管痉挛。平衡打破，即可引起支气管痉挛。 神经神经环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症介质相互作用神经受体失衡气道上皮、平滑肌异常气道炎症气道高反应性

4、环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘Making a difference in critical care medicineSOLU-MEDROL(甲甲强强龙龙)琥琥珀珀酸酸钠钠高高效效安安全全良良好好耐耐受受哮 喘 的 病 理 特 征哮 喘 的 病 理 特 征肥肥大大细细胞胞减减少少嗜嗜酸酸性性细细胞胞浸浸润润平平滑滑肌肌层层和和基基膜膜增增厚厚支支气气管管壁壁出出现现粘粘液液，水水肿肿肥肥大大细细胞胞减减少少嗜嗜酸酸性性细细胞胞浸浸润润平平滑滑肌肌层层和和基基膜膜增增厚厚支支气气管管壁壁出出现现粘粘液液，水水肿肿 早期粘膜充血水肿，炎细胞浸润，纤毛上皮脱落，平滑早期粘膜充血水肿，

5、炎细胞浸润，纤毛上皮脱落，平滑肌痉挛，杯状细胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。肌痉挛，杯状细胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。 晚期晚期长期反复发作，可使管壁纤维组织增生，平滑肌增长期反复发作，可使管壁纤维组织增生，平滑肌增生肥大，最终导致生肥大，最终导致气道重建气道重建，甚至并发肺气肿和肺心病。，甚至并发肺气肿和肺心病。三、病理改变三、病理改变四、临床表现四、临床表现 四大主要症状四大主要症状： v发作性喘息发作性喘息 v胸闷胸闷v咳嗽咳嗽v呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 体征：体征：v一般发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，听诊满布哮鸣音，伴呼气音延长。 v严重发作时：患者常端坐

6、呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，寂静肺。五、诊断标准五、诊断标准（20032003年修订）年修订）1 1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、运动及上呼吸道感染等有关。2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，伴呼气相延长。3 3、上述症状可经治疗或自行缓解。4 4、除外其他能引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。5 5、临床表现不典型者至少应有下列3 3项之一：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；PEFPEF日内（或日内（或2周）周）变异率20%20%。 符合符合1 14 4或或4 45 5可以诊断可以诊断支气管哮喘支气

7、管哮喘一、呼吸功能检查：一、呼吸功能检查：（一）测定气道的反应性（一）测定气道的反应性l气道激发试验：气道激发试验：在指定激发剂量范围内，在指定激发剂量范围内，FEVFEV1 1 下降下降20%20%为阳性。为阳性。l运动试验：运动试验：运动后运动后FEVFEV1 1下降下降15%15%为阳性。为阳性。（二）测定气流受限的可逆性（二）测定气流受限的可逆性l峰流速昼夜变异率：峰流速昼夜变异率：PEFR PEFR 20%20%为阳性。为阳性。l支气管舒张试验：支气管舒张试验：用药后用药后FEVFEV1 1增加增加12%12%，且绝对，且绝对值增加值增加 200ml200ml为阳性。为阳性。l 相关

8、诊断试验相关诊断试验二、痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数二、痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数 三、呼出气三、呼出气NONO分压分压(FeNO)(FeNO) 四、动脉血气分析四、动脉血气分析五、血清特异性五、血清特异性IgEIgE测定测定 六、特异性变应原的检测六、特异性变应原的检测l 哮喘分期哮喘分期急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常伴有呼吸困难，以呼气流量降低为特征。根据病情严重程度分为轻度、中度、重度、危重度4 4个等级。非急性发作期（慢性持续期）：没有急性发作的表现，但在相当长的时间内都有不同频度和程度的喘息、胸闷、咳嗽等症状。 过去根据其病情严重程度分为间歇、轻度、

9、中度和重度4 4级。目前认为评估哮喘控制水平对指导治疗意义更大，故分为控制、部分控制和未控制3个等级。 急性发作期病情严重程度分级急性发作期病情严重程度分级气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌辅助呼吸肌哮鸣音哮鸣音脉率脉率( (次次/ /分）分）奇脉奇脉吸药后吸药后PEFPEF值值P Pa aO O2 2(F(Fi iO O2 2 21%) 21%)P Pa aCOCO2 2S Sa aO O2 2pHpH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑/ /尚平静尚平静无无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期1

10、0070%70%正常正常40mmHg95%95%稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断常有中断时有时有有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100-120100-120可有可有50-7050-7060-8060-80mmHgmmHg40mmHg3030常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120常有常有50%,50%,6045459090降低降低不能讲话不能讲话嗜睡意识模糊嗜睡意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、消失减弱、消失变慢或不规则变慢或不规则无（呼吸肌疲无（呼吸肌疲 劳）劳）临床指标临床指标 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重病情分级病情分级 临临 床床 特特 点点 间歇间歇（一级）

11、（一级）症状症状11次次/ /周周, , 夜间哮喘症状夜间哮喘症状 2 2次次/ /月，月，PEFPEF或或 FEVFEV1 180%80%预计值，预计值，PEFPEF变异率变异率20%20%。 轻度轻度（二级）（二级）症状症状1 1次次/ /周，但周，但11次次/ /天，夜间哮喘症状天，夜间哮喘症状2 2次次/ /月月, ,但但1 1 1次次/ /周周，PEFPEF或或FEVFEV1 1 60-79% 60-79%预计值，预计值， PEFPEF变异率变异率30%30%。 重度重度（四级）（四级）每日有症状，频繁发作，夜间经常发作，体力活动每日有症状，频繁发作，夜间经常发作，体力活动受限，受限

12、，PEFPEF或或FEVFEV1 160%30%30%。慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级 哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006任意一周内出任意一周内出现现1次次任意一周内出任意一周内出现部分控制的现部分控制的特征特征 3种种1000200

13、0800160050010003201280n 研究表明，每天吸入低、中剂量激素，不会出现明显的 全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现皮肤瘀 斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。n 已有证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有 关，但与后囊下白内障的发生没有明确关系。n 目前没有证据表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺结 核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以 在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。n 吸入激素的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念吸入激素的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念 珠菌感染，吸药后应及时用清水含漱口咽部。选用干粉珠菌感染，吸药后应及时用清水含漱口

14、咽部。选用干粉 吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。l 口服给药：口服给药： 适应证：中度哮喘发作；慢性持续哮喘吸入大剂量激素无效者；作为静脉应用激素后的序贯治疗。 一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药，以减少激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。推荐剂量：泼尼松龙3050 mg/d，510 d。维持剂量最好10 mg/d。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用较大，不推荐长期使用。 对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的患者应慎用。l静脉给药：静

15、脉给药： 严重急性哮喘发作时，常用琥珀酸氢化可的松（4001000 mg/d）或甲泼尼龙（80160 mg/d）静脉滴注。 无激素依赖倾向者，可在短期（35 d）内停药； 有激素依赖倾向者应延长给药时间，症状控制后改为口服药，并逐步减少用量。 作用机制：作用机制： 通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 2 - -受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性等而缓解哮喘症状。等而缓解哮喘症状。 2、 2 2受体激动剂受体激动

16、剂短效短效（维持（维持46 h）长效长效（维持（维持12 h）快速起效快速起效（数分钟起效）（数分钟起效）缓慢起效缓慢起效（30 min起效）起效）分类（1 1）短效）短效2 2- -受体激动剂（受体激动剂（简称简称SABASABA）：）：常用的药常用的药物如沙丁胺醇、特布他林和物如沙丁胺醇、特布他林和丙卡特罗丙卡特罗等。等。l吸入：吸入：气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，数分钟内起效，可维持数小时肌作用强，数分钟内起效，可维持数小时, ,是缓解轻、中度是缓解轻、中度哮喘症状的首选药物，哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。也可

17、用于运动性哮喘。l口服：口服：服药后服药后151530 min 30 min 起效，疗效维持起效，疗效维持4 46 h6 h。使用。使用虽较方便，但不良反应比吸入给药时明显。虽较方便，但不良反应比吸入给药时明显。l静脉：静脉：平喘作用迅速，但因全身不良反应的发生率较高，平喘作用迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。国内较少使用。l贴剂：贴剂：为透皮吸收剂型。现有产品为妥洛特罗，每天只需为透皮吸收剂型。现有产品为妥洛特罗，每天只需贴敷贴敷1 1次，效果可维持次，效果可维持24 h24 h。 （2 2）长效）长效2 2- -受体激动剂（受体激动剂（简称简称 LABALABA）：）：其分

18、子其分子中具有较长的侧链，作用可维持中具有较长的侧链，作用可维持12 h12 h以上，尤其以上，尤其适用于适用于夜夜间哮喘和运动性哮喘的预防和治疗。间哮喘和运动性哮喘的预防和治疗。l沙美特罗（沙美特罗（salmeterolsalmeterol）：）：气雾剂或碟剂，给药后气雾剂或碟剂，给药后30 30 min min 起效，作用维持起效，作用维持12 h 12 h 以上。以上。推荐剂量：推荐剂量：50g,50g,每天每天2 2 次吸入。次吸入。l福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）：）：都保装置，给药后都保装置，给药后3 35 min 5 min 起效，作用维持起效，作

19、用维持8 812 h12 h以上。本药平喘作用具有一定的以上。本药平喘作用具有一定的剂量依赖性，剂量依赖性，推荐剂量：推荐剂量：4.54.59g9g，每天，每天2 2 次吸入。福次吸入。福莫特罗因起效迅速，故可用于哮喘急性发作时的治疗。莫特罗因起效迅速，故可用于哮喘急性发作时的治疗。 近年来主张联合吸入激素和近年来主张联合吸入激素和LABALABA治疗哮喘。两者具治疗哮喘。两者具有协同抗炎和平喘作用，并可增加患者的依从性、减少有协同抗炎和平喘作用，并可增加患者的依从性、减少大剂量吸入激素的不良反应，大剂量吸入激素的不良反应，尤其适合于中、重度持续尤其适合于中、重度持续哮喘患者的长期治疗。哮喘患

20、者的长期治疗。 目前不推荐长期单独使用目前不推荐长期单独使用LABALABA治疗哮喘。治疗哮喘。u信必可信必可R R 都保都保（阿斯利康公司）：（阿斯利康公司）：福莫特罗福莫特罗4.54.5g g，布地奈德布地奈德8080160160g g，每日吸入，每日吸入2 2次。次。u舒利迭舒利迭TMTM准纳器准纳器（葛兰素史克公司）：（葛兰素史克公司）：沙美特罗沙美特罗5050g g，氟替卡松氟替卡松5050g g250250g g，每日吸入，每日吸入2 2次。次。 常用常用2 2- -受体激动剂的分类受体激动剂的分类起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效长长 效效速效速效沙丁胺醇吸入剂沙

21、丁胺醇吸入剂特布他林吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂非诺特罗吸入剂福莫特罗吸入剂福莫特罗吸入剂慢效慢效沙丁胺醇口服剂沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂特布他林口服剂沙美特罗吸入剂沙美特罗吸入剂班布特罗口服剂班布特罗口服剂 注意事项注意事项: :正确掌握正确掌握MDIMDI、都保、碟剂、都保、碟剂的的使用方法。使用方法。长期单一应用可引起长期单一应用可引起2 2受体活性下调。受体活性下调。用量要适当，不可过量。用量要适当，不可过量。 注意药物毒副作用注意药物毒副作用（骨骼肌震颤、低血钾、骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱心律紊乱 ）。）。 白三烯调节剂是除吸入激素外惟一可单独应用的长白三烯调节剂是除吸入激

22、素外惟一可单独应用的长效控制性药物，可作为轻度哮喘的替代药物和中、重效控制性药物，可作为轻度哮喘的替代药物和中、重度哮喘的联合用药。度哮喘的联合用药。q5-脂氧化酶抑制剂脂氧化酶抑制剂：减少白三烯合成：减少白三烯合成q半胱氨酰半胱氨酰白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂：抑制白三烯受体活性：抑制白三烯受体活性 目前在我国上市的白三烯受体拮抗剂：目前在我国上市的白三烯受体拮抗剂： *扎鲁司特扎鲁司特（安可来，阿斯利康公司（安可来，阿斯利康公司 20mg，bid） *孟鲁司特孟鲁司特（顺尔宁，美国默沙东公司（顺尔宁，美国默沙东公司 10mg，qd） 3 3、白三烯调节剂、白三烯调节剂 本品既有平喘作用

23、又有抗炎作用，可减轻哮喘症状、改善肺功能、防止哮喘恶化。但其作用远不如吸入激素强，也不能取代激素。优点：可作为一种联合治疗的药物，减少中、重度哮喘患者吸入激素的剂量，并可提高吸入激素的临床疗效。 本品与吸入激素联用的疗效不如LABA与吸入激素联合，但本品服用方便，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。 本品使用较为安全。虽报道可引起Churg-Strauss 综合征，但其因果关系尚未肯定，可能与减少全身应用激素的剂量有关。5-脂氧化酶抑制剂（齐留通）可能引起肝脏损害，需监测肝功能。 作用机制：作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内cAMPcAMP含量抑制腺苷受体活性

24、，阻止组胺和白三烯释放促使肾上腺髓质释放儿茶酚胺兴奋呼吸中枢，提高膈肌张力，防止呼吸肌疲劳具有一定强心、利尿、扩张冠状动脉的作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节的作用4 4、茶碱、茶碱 使用方法：使用方法：口服剂量：6 610mg/kg/d10mg/kg/d，主张用缓释片或控释片静点负荷量：4 46mg6mgkgkg，维持量：O.6O.6O.8mg/kg/hO.8mg/kg/h 最大量：2424小时不宜超过1.0g 1.0g 注意事项：注意事项：治疗窗窄，有效血浓度：6 615mg15mgL L代谢存在较大的个体差异 毒副作用：毒副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压

25、下降中枢兴奋、失眠严重者抽搐、猝死 尽管临床上在治疗重症哮喘时仍习惯静脉使用茶碱，但疗效尚有争议。短效茶碱舒张支气管的作用与2-受体激动剂对比，没有任何优势，唯一的优点是可能改善呼吸驱动力。所以，目前不推荐对长期服用缓释型茶碱的患者静脉输注茶碱，除非该患者血清中茶碱浓度较低，或者可以监测血清茶碱浓度。 影响茶碱代谢的因素较多，如发热、妊娠，抗结核药物可降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、心力衰竭、甲氰咪胍、喹诺酮类及大环内酯类药物均可影响茶碱代谢速度。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。可阻断节后迷走神经传出支（可阻断节后迷走神经传出支（M M受体），

26、降低迷走神经兴奋性而受体），降低迷走神经兴奋性而使支气管平滑肌舒张。使支气管平滑肌舒张。起效慢，维持时间较长，与起效慢，维持时间较长，与2 2受体激动剂合用具有协同、互补受体激动剂合用具有协同、互补作用，作用，长期应用不易产生耐药，长期应用不易产生耐药，适用于有吸烟史的老年哮喘患适用于有吸烟史的老年哮喘患者及合并者及合并COPDCOPD的患者。的患者。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。常用常用异丙托溴氨（爱全异丙托溴氨（爱全乐）乐），剂量为，剂量为202040g/40g/次，每日次，每日3 34 4次。次。经雾化泵吸入的常经雾化泵吸入的常用剂量为用剂量为50501

27、25g 125g / /次，次，每日每日3 34 4次。次。赛托溴氨（思力华）赛托溴氨（思力华）系长效抗胆碱药物，对系长效抗胆碱药物，对M M1 1和和M M3 3受体具有选择性抑制作用，每天受体具有选择性抑制作用，每天1 1次吸入给药。次吸入给药。 副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。主要用于不能耐受主要用于不能耐受2 2- -受体激动剂的患者，目前尚无证据表明受体激动剂的患者，目前尚无证据表明它对哮喘长期控制有显著效果。它对哮喘长期控制有显著效果。 5、抗胆碱药物、抗胆碱药物 抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体 （o

28、malizumabomalizumab）可应用于血）可应用于血清清IgEIgE水平增高的哮喘患者，尤其是水平增高的哮喘患者，尤其是经吸入激素和经吸入激素和LABALABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目目前在前在11115050岁的哮喘患者的治疗研究中尚未发现抗岁的哮喘患者的治疗研究中尚未发现抗IgEIgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察其远期疗效与安全性有待进一步观察。另。另外，价格昂贵也使其临床应用受到限制。外，价格昂贵也使其临床应用受到限制。6 6

29、、抗、抗IgEIgE治疗治疗 通过皮下或舌下给予不同浓度变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),以产生免疫耐受，降低气道高反应性，减轻哮喘症状。适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。 由于其远期疗效和安全性尚不确定，变应原制备的标准化也不够完善，故此疗法必须在医师严格指导下进行。一般在严格环境隔离和药物干预无效的情况下才考虑使用该方法。 现在没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。 7 7、变应原特异性免疫疗法、变应原特异性免疫疗法(SIT)(SIT)n 抗组胺药物抗组胺药物: 第二代抗组胺药第二代抗组胺药 （H1受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、曲尼司

30、特、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应定、阿司咪唑、曲尼司特、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，但平喘作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。其不作用，但平喘作用较弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。其不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使用。反应，应谨慎使用。n 色甘酸钠和尼多酸钠色甘酸钠和尼多酸钠: 可稳定细胞膜，抑制肥大细胞等释放炎症介质。可稳定细胞膜，抑制肥大细胞等释放炎症介质。对预防变应原、运动和冷空气等诱发的气道痉挛有一定对预防变应原、运动和冷空气等诱发的气道痉挛有一定预防作用。预

31、防作用。据报道本品对儿童过敏性哮喘具有一定保护作用。据报道本品对儿童过敏性哮喘具有一定保护作用。n 可能减少激素剂量的药物可能减少激素剂量的药物: 包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉用免疫球蛋白等。其疗金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。效尚待进一步研究。n 中医中药中医中药: 采用辨证施治，有助于慢性持续期哮喘的治疗。应对临床采用辨证施治，有助于慢性持续期哮喘的治疗。应对临床疗效较为确切的中成药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。疗效较为确切的中成药或方剂开展多中心随机双盲

32、的临床研究。8、其他治疗哮喘的药物、其他治疗哮喘的药物（三）哮喘长期治疗方案（三）哮喘长期治疗方案 慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平级别选择适当的治疗方案。水平级别选择适当的治疗方案。 治疗原则：治疗原则： 强调个体化、联合用药，以最小量、最经济、最安全的药强调个体化、联合用药，以最小量、最经济、最安全的药物达到最佳控制效果为目标。一般采用阶梯式治疗，每物达到最佳控制效果为目标。一般采用阶梯式治疗，每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情变化调整药物，并个月对病情进行一次评估，然后根据病

33、情变化调整药物，并选择升级或降级方案。若哮喘症状连续控制选择升级或降级方案。若哮喘症状连续控制3个月以上，即可个月以上，即可试用降级治疗。试用降级治疗。 哮喘长期治疗方案分哮喘长期治疗方案分5级：级：哮喘教育 环境控制l 五级治疗方案五级治疗方案缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加加LABA低剂量低剂量ICS加加LABA低剂量低剂量ICS加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效

34、按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级第五级第五级升级升级降级降级Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱治治 疗疗 级级 别别推荐降级治疗方案：推荐降级治疗方案：单用中、高剂量单用中、高剂量ICSICS者，可将吸入量减少者，可将吸入量减少50%50%；单用低剂量单用低剂量ICSICS者，可改为每日者，可改为每日1 1次用药；次用药；联合吸入

35、激素和联合吸入激素和LABALABA者，将激素量减少者，将激素量减少50%50%，不减，不减 LABALABA；联合治疗所需剂量较低时，可改为每日联合治疗所需剂量较低时，可改为每日1 1次用药或停用次用药或停用 LABALABA，单用吸入激素治疗；，单用吸入激素治疗；若使用最低剂量控制药物使哮喘控制若使用最低剂量控制药物使哮喘控制1 1年不再发作，可考年不再发作，可考 虑停用药物治疗。虑停用药物治疗。 减量方案是否得当需定期回访验证。通常在初诊后减量方案是否得当需定期回访验证。通常在初诊后2 24 4周回周回访访1 1次，以后每次，以后每1 13 3个月随访个月随访1 1次。出现哮喘急性发作时

36、应及时次。出现哮喘急性发作时应及时就诊，并在发作后就诊，并在发作后2 24 4周内进行回访。周内进行回访。 对贫困地区或经济条件较差的患者，视其对贫困地区或经济条件较差的患者，视其病情严重度不同，长期治疗方案推荐如下：病情严重度不同，长期治疗方案推荐如下：n 吸入低剂量激素吸入低剂量激素n 口服缓释茶碱口服缓释茶碱n 吸入激素联合口服缓释茶碱吸入激素联合口服缓释茶碱n 口服激素口服激素联合口服联合口服缓释茶碱缓释茶碱 这些方案的疗效与安全性需要进一步临床这些方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要注意长期口服激素可能引起的全研究，尤其要注意长期口服激素可能引起的全身不良反应。身不良反应。

37、治疗目标：治疗目标：尽快缓解气道阻塞尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症纠正低氧血症恢复肺功能恢复肺功能防止并发症防止并发症防止哮喘进一步恶化或再次发作防止哮喘进一步恶化或再次发作 （四）急性发作期的治疗（四）急性发作期的治疗原则：根据病情的严重程度采取分级治疗原则：根据病情的严重程度采取分级治疗可在家中或社区中治疗；可在家中或社区中治疗；吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200500500g g BDP/BDP/日；日；吸入短效吸入短效2 2受体激动剂（受体激动剂（每每3 34 h4 h吸吸2 24 4喷）喷）效果不佳可加用口服效果不佳可加用口服2 2受体激动剂控释片；受体激动剂控释片；或加用小量

38、茶碱控释片或加用小量茶碱控释片 (200mg/d)(200mg/d)； 或加用抗胆碱药：或加用抗胆碱药：吸入吸入溴化异丙托品溴化异丙托品气雾剂。气雾剂。v急性发作期治疗急性发作期治疗轻度轻度 可在家中或社区中治疗，必要时到医院就诊可在家中或社区中治疗，必要时到医院就诊；吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素50050010001000g g BDP/ BDP/日；日；规律吸人规律吸人2 2受体激动剂（受体激动剂（第第1 1小时每小时每20 min20 min吸入吸入2 24 4喷，以后每喷，以后每1 12 h2 h吸入吸入6 61010喷喷）；）；可同时吸人抗胆碱药，或口服长效可同时吸人抗胆碱药，或口服

39、长效2 2受体激动剂，受体激动剂，亦可加用口服亦可加用口服LTLT拮抗拮抗剂；剂；若不能缓解，可持续雾化吸人若不能缓解，可持续雾化吸人2 2受体激动剂，受体激动剂，并并口服口服糖皮质糖皮质激素（泼尼松龙激素（泼尼松龙0.50.51 mg/kg1 mg/kg）；）；必要时可用氨茶碱持续静脉点滴。必要时可用氨茶碱持续静脉点滴。v急性发作期治疗急性发作期治疗中度中度 v急性发作期治疗急性发作期治疗重度和危重度重度和危重度 住院吸氧；解痉平喘：持续吸人2受体激动剂，同时联合应用抗胆碱药、氨茶碱及LT桔抗剂；全身应用糖皮质激素：大量、短期；推荐用法：泼尼松龙3050 mg每日顿服。严重者可用甲基泼尼松龙

40、80160mg，或氢化可的松4001000 mg分次静脉给药。静脉-口服序贯可减少激素用量。充分补液：以稀释痰液，防止粘液栓形成 ；防治呼吸道感染：合理应用抗生素； 防治其他并发症：消化道出血，酸碱失衡，电解质紊乱等 ；如病情恶化可行无创或有创机械通气（意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245 mm Hg等）。如症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到个人最佳值60%者以上即可回家或到社区继续治疗。 对于具有重症哮喘相关高危因素的患者，要特别重对于具有重症哮喘相关高危因素的患者，要特别重视，这些患者需尽早到医院就诊。视，这些患者需尽早到医院就诊。 重症哮喘相关重症哮喘相关高危患者包括：高危患

41、者包括：（1 1）曾经有过气管插管和机械通气的的病史；曾经有过气管插管和机械通气的的病史；（2 2）在过去在过去1 1年中因为哮喘急性发作而住院或看急诊；年中因为哮喘急性发作而住院或看急诊；（3 3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4 4）目前尚未使用吸入激素；目前尚未使用吸入激素；（5 5）过分依赖速效过分依赖速效2 2- -受体激动剂，特别是每月使用沙受体激动剂，特别是每月使用沙 丁胺醇（或等效药物）超过丁胺醇（或等效药物）超过1 1支的患者；支的患者；（6 6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7 7）

42、有对哮喘治疗计划不依从的历史。有对哮喘治疗计划不依从的历史。 尽管哮喘尚不能根治，但通过适当的治疗和有效尽管哮喘尚不能根治，但通过适当的治疗和有效的哮喘管理，可以实现哮喘长期控制。其中哮喘教育的哮喘管理，可以实现哮喘长期控制。其中哮喘教育是最基本的环节。是最基本的环节。包括包括2 2个方面：个方面：一是一是对有关医务人对有关医务人员进行继续教育，以提高医务人员与患者沟通的技巧；员进行继续教育，以提高医务人员与患者沟通的技巧；二是二是对患者及家属进行教育，普及有关哮喘的基本知对患者及家属进行教育，普及有关哮喘的基本知识，以增进理解、增强信心、增加患者的依从性和自识，以增进理解、增强信心、增加患者

43、的依从性和自我管理能力，减少医疗保健资源的浪费。我管理能力，减少医疗保健资源的浪费。 哮喘教育是一个长期、持续过程，需反复强化，哮喘教育是一个长期、持续过程，需反复强化，不断更新，持之以恒。不断更新，持之以恒。七、哮喘管理七、哮喘管理1.1.教育内容：教育内容：（1 1）树立信心，通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；树立信心，通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；（2 2）寻找、避免诱发因素；寻找、避免诱发因素；（3 3）哮喘的本质、发病机制；哮喘的本质、发病机制；（4 4）制定哮喘长期治疗方法；制定哮喘长期治疗方法；（5 5）药物吸入装置的使用方法；药物吸入装置的使用方法；（6 6）作哮喘日记，包

44、括症状评分、用药情况、作哮喘日记，包括症状评分、用药情况、PEFPEF，哮，哮 喘控制测试（喘控制测试（ACTACT）变化；）变化；（7 7）掌握哮喘发作征象和自我处理方法，把握好就医掌握哮喘发作征象和自我处理方法，把握好就医 时间；时间；（8 8）常用药物的剂量、用法和毒副作用；常用药物的剂量、用法和毒副作用；（9 9）根据自我监测结果判定控制水平，合理调整治疗；根据自我监测结果判定控制水平，合理调整治疗；（1010）提高心理调控能力。提高心理调控能力。 2.2.教育方式：教育方式：（1 1）初诊教育：初诊教育：是启蒙教育，是医患合作的起始，应提供患者诊断信是启蒙教育，是医患合作的起始，应提

45、供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望，预约复诊时间，提供教育材料；息，了解患者对哮喘治疗的期望，预约复诊时间，提供教育材料；（2 2）随访评价：随访评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，提供更新教育材料；初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，提供更新教育材料；（3 3）集中教育：集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；课教育和集中答疑；（4 4）自学：自学：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；

46、通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5 5）网络：网络：中国哮喘联盟网（中国哮喘联盟网（）、全球哮喘防治）、全球哮喘防治创议网创议网GINAGINA（www.ginasthma.orgwww.ginasthma.org）；）；（6 6）经验交流：经验交流：举办患者防治哮喘经验交流会；举办患者防治哮喘经验交流会；（7 7）社区教育：社区教育：与社区合作，有计划开展社区、患者、公众教育；与社区合作，有计划开展社区、患者、公众教育；（8 8）宣传普及：宣传普及：调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。 3. 评估、治疗和监测评估、治疗和监测

47、哮喘长期管理的途径哮喘长期管理的途径Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控哮喘控制制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平治疗目标：治疗目标：达到并维持达到并维持哮喘控制。哮喘控制。 多数患者通过医患合作，能够达到这一目标。 患者的初始治疗方案的确立和调整应以患者哮喘控制水平为依据。l 哮喘控制水平评估工具哮喘控制水平评估工具（是评估哮喘控制水平的有效手段） 包括：包括： 哮喘控制测试哮喘控制测试问卷问卷

48、（ACTACT） 哮喘控制问卷（哮喘控制问卷（ACQACQ） 哮喘治疗评估问卷（哮喘治疗评估问卷（ATAQATAQ） ACT通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的进行综合评分判定，不需肺功能检查；25分为控制、2024分为部分控制、19分以下为未控制。既适用于医生进行临床研究、也适用于患者自我评估哮喘控制水平，尤其适合在基层医疗机构推广，经国内多中心验证表明，简单易学，适合中国国情。 哮喘控制测试（哮喘控制测试（ACTACT）问题1在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？所有时间 1大多数时间 2有些时候 3很少时候 4没有 5得分问题2在过去4周内，您有多少次

49、呼吸困难？每天不止1次1每天1次 2每周3至6次3每周1至2次4没有 5得分问题3在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒每周4晚或更多1每周2至3晚2每周1次31至2次4没有5得分问题4在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？每天3次以上1每天1至2次2每周2至3次3每周1次或更少 4没有5得分问题5您如何评价过去4周内，您的哮喘控制情况？没有控制1控制很差2有所控制3控制很好4完全控制5得分第一步：请将每个问题的得分写在右侧的框中。请尽可能如实回答，这将有助于与医生讨 论您的哮喘。第二步：把每一题的分数相加得出总分

50、。第三步：寻找总分的含义。25分：完全控制；2024分：部分控制；19分：未控制八、预后八、预后 总之，哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性总之，哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。疾病。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗规范治疗和和长期管理长期管理能有效控制症状。能有效控制症状。国际一项研究表明，经氟替卡松国际一项研究表明，经氟替卡松/ /沙沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%80%。尽管从患。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，