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1、病案质量管理与持续改进实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）13病案质量管理与持续改进35（四)主要专业部门质量管理与持续改进33013病案质量管理与持续改进35（一)病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料,保证可获得性.（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告.(五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD
2、-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统.（六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七） 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范.30、采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2病案科（室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量.1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手
3、术操作分类.3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类.31、建立出院病案信息的查询系统。（）1有出院病案信息的查询系统.2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息.(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3年内的完整病历首页信息。3、能提供5年内完整病案首页信息。病史质量重点提醒一、严重违规: 未进入病史书写状态、插空模板； 未按时完成三级查房； 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛
4、盾的途径、措施、方法； 缺告知书、或告知书无医师签名； 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；二、重大缺陷： 下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷,视为不合格病历。o入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断)o首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断)o主治医师首次查房录应于患者入院后48
5、小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。o主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。o抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称)，放弃抢救，请受委托人签字。o交接班、转科和阶段小结记录o手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加.术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。o手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整o术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。o手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药
6、品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全,不得遗漏谈话医师的姓名和日期）.手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。o有创检查、治疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻书写。o入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者)和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。o疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内.o死亡病例的死亡记录应当班完成，
7、7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。 o输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。o书写专项输血病程录,记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。o使用贵重药物（如化疗药、自费药)和大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查)等须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容.o普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊应在申请发出后10分钟内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。o各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名o遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容
8、为准,未形成纸质病历视同缺如。o医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名.o病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。注：黄色标记的内容是卫生部2021版病史书写基本规范新增的要求。病案质量管理.质控科管理目录序号 目 录 备 注1 关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知 见病案室台账附：临床科室病案质控小组成员名册医技科室质量控制小组成员名册门诊科室质量控制小组成员名册2 省卫生厅关于
9、变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发贵州省卫生厅档案管理相关制度的通知5 省物价局省卫生厅关于公布在黔省管医疗机构单病种现价水平的通知6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会以及质控科职责11 病案管理委员会以及质控科工作制度12 病案管理人员以及质控科人员职责附：病案质控小组职责科室质控员职责病案管理人员以及质控科人员花名册以及个人资料13 统计员职责14 2021202
10、1年度病案管理委员会以及质控科工作计划15 2021-2021年度病案室以及质控科工作总结16 病案管理暂行规定17 医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写要点24贵州省住院病历质量判定标准25 运行病历环节质量评价表26 住院病历质量考核表27 住院病历质量评审表28 单病种质量水平评分表29（1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等有关规定3医院严格遵守医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例中的相 关规定，规范病历管理，确
11、保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用.查医院组织学习和贯彻落实医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范（试行)的资料，无组织学习,扣2分；无确保病历安全的措施， 扣1分。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率25*病历合格率90%；严格按照卫生部病历书写基本规范(试行）中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。查归档病历50份（其中死亡病历5份，内外科各25份），按照卫生部病历书写基本规范（试行）标准进行评价。发现1份不合格病历扣3分。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 31医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档
12、病历定期抽查)对病历质量进行监控；2对检查中发现的问题应汇总、评价.建立有效的反馈机制,科室有落实整改措施.1医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣1分，不落实扣1分;2对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分。（4）建立病案管理制度并组织落实21使用计算机管理，建立快捷查询系统；2使用ICD10进行疾病编码及手术分类管理;具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；3按医疗机构病历管理规定执行病案借阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度;有借阅登记本，双签名;出院病案归档率100。1随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分；2随机抽查10
13、位出院病人的病历归档情况,发现1份病历未归档,扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分;诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 1分；3未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分.(5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私21病案室妥善保管病历资料,为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料；2根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容.1实地考核，病历保管不符合要求，扣1分；2实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度
14、，1人未掌握扣1分。病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分.病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部病历书写基本规范、国家中医药管理局中医病历书写基本规范,结合本院实际,制定此方案.一、目前本院病历规范书写中存在的问题（一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、
15、“阶段小结和“出院记录”书写不规范。(三）临床医师与住院患者接触频度不够,对患者病情变化观察不细致,因而病程记录不详实,千篇一律,有粘贴内容的嫌疑。（四）病历不能按时归档。二、存在问题的原因（一)临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。（二)对卫生部病历书写基本规范、国家中医药管理局中医病历书写基本规范理论掌握和运用技巧生疏.（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。三、持续改进措施（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力
16、。（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视.病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现,是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。(三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级
17、病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。(五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师,批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历,病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬.二0一八年二月二十日 修订门诊工作医疗质量管理与持续改进(20分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）门诊环境布局合理,符合医院感染预防与控制要求。3分1、检查门诊环境布局、
18、医院感染预防与控制的管理、门诊管理信息系统。有无健全门诊的质量管理体系与服务流程及质量管理与持续改进的方案落实执行情况与完善的信息系统考核内容1项不达到要求扣1分（2）有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度2分2、查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况,考核内容1项不达到要求扣0。5分（3）依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。5分3、查阅有关资料及记录,现场查看门诊医师的配置适宜情况:主治医师以上的本院医师出门诊比例60，门诊医师形成适宜的梯队。外院进修人员出门诊有授权批准程
19、序.外院进修人员占门诊医生比重20%。特殊（专家）门诊的管理：有专科（专家）门诊的申请、审批、资格认定的制度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不少于2次。实际出诊率90。有专科（专家）门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度.专家门诊量限定每小时不超过56人。考核内容1项不达到要求扣0。5分扣分至扣完为止(4）规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施.5分4、有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行常见病基本诊疗规范，对常见病的诊疗力求做到合理检查,合理治疗、合理用药.有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度。现场检查20份门诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求
20、。门诊病历、处方等书写不合要求1例扣0。5分。考核内容1项不达到要求1分至扣完为止（5）制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力2分5、查阅资料，有无突发事件预警机制和处理预案。发现问题能否及时给予处理并有记录考核内容缺1项扣1分至扣完为止(6)开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。2分6、有合理的服务流程，方便患者就医，在岗员工熟悉服务流程、规范。抽查2-3名在岗员工对服务流程的熟悉情况。考核内容缺1项扣0。5分（7）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。1分7、检查有关资料，检查执行传染病报告制度的情况，法定传染病报告率100%传染病报告率不达标扣1分急诊
21、医疗质量管理与持续改进(25分)考核内容分值检查方法要点判定结果（1）急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定,设备设施完备,布局合理，满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求2分1、现场检查急诊专业设置、人员配备.医护人员数与功能任务是否匹配，查阅岗前培训及有关资料和记录。急诊科是否独立设置，科室布局、专业设置是否合理、分区明确，符合医院感染控制要求1项不符合扣0。5分（2)急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率。2分2、急诊人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要专业人员配备：固定的急诊
22、科医师、护士各占总人数的60%。进修医师、护士，必须经培训考核合格方可上岗。1项不符合扣0.5分（3)急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。5分3、检查急救服务设施是否齐备完好,医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备.通讯设施完好、畅通.用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等.查阅有关资料与交班与维收保养记录。抽查3名急诊医护人员考核使用各种抢救设备、掌握心肺复苏急救技术情况。急诊科必备的急救设备(如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用扣5分；急诊设备或药
23、品摆放不合理扣2分。其它1项不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完为止（4）加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立“绿色通道,科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务.6分4、重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务.查急诊质量监控与管理及落实核心制度的情况。重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件.用案例演练所具备处理急
24、危重症的能力。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件，特别是重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范。有确保应急电、氧气供应的程序；提供24小时急诊服务的二级临床学科85%;急诊药房、检验、放射科提供24小时全天候服务。输血科提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定之1项不符合扣2分(5)加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时.3分5、查留观患者的登记本及管理制度，检查需要住院治疗急诊患者的住院率及急诊留观时间。急诊留观时间72小时每例次扣0。5分.(6
25、)急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整.5分6、查看急诊科死亡病历5份,按病历书写规范要求重点检查核心制度的落实情况和病历书写质量。急诊抢救是否合理检查，合理治疗、合理用药。 核心制度的不落实每例扣1分，处理不及时扣0.5分/例，不及时检查、用药、治疗等每项扣0.5分（7）医患沟通充分。2分7、检查死亡病历5份,知情同意书的签署情况缺知情同意书签署扣2分临床检验质量管理与持续改进（20分）考核内容分值检查方法要点判定结果(1)贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理,资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。2分1
26、、临床实验室集中设置，统一管理、资源共享.有完善的质量管理与持续改进的规章制度和机制。检查会议记录和规章制度。1项不符合要求扣1分（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求。3分2、检查科室布局是否合理、分区明确,工作流程安全、合理。消毒隔离工作和医疗废弃物及锐器的处理，符合医院感染控制和生物安全要求。有无防止意外事故的应急预案。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性试剂有无专人定位、定量保管使用制度及有无紧急通道导向标志1项不符合要求扣0。5分(3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录,不开展淘汰和未经批准的项目.特殊实验室取得审批许可.2分3、检查开展检验项目，有无开
27、展淘汰和未经批准的项目。检查特殊实验室的审批许可证1项不符合要求扣1分(4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告制度。2分4、查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果。查实施“危急值报告”制度1项不符合要求扣0。5分（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。5分5、检查省级的临床检验中心室间质评合格证明：室内质控、有完整的质控记录。有无失控记录和失控处理程序。检查标本采集、保存、传递和验收的规定.不及格的标本处理的程序和规定。参加卫生部或省临
28、床检验中心组织的室间质控指标达到规定要求.卫生部质评不及格项目要有分析、处理程序、改进措施。1项不符合要求扣1分(6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。2分6、抽查10份检验报告单，检查报告的准确性、及时性及审核制度。1项不符合要求扣0.5分（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程,定期校准检测系统，并及时淘汰检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。27、查检验项目和检测仪器操作规程及定期校准检测系统：检测的仪器、试剂有无国家批准或注册的证明文件。检查仪器使用维修、校准的程序及记录和标准操作规程。有无及时淘汰经检定不及格的设备和试剂，查阅记录。1项不符合要求扣0.5分（8)患者、
29、医师与护理人员对检验部门服务满意.28、发问卷调查。患者对检验部门服务的满意度90%医师与护理人员对检验部门服务的满意度90%1项不达到要求扣1分感染性疾病科管理（13分)考核内容分值检查方法要点判定结果（）感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度5分1、按医院感染管理办法医疗废物管理条例传染病防治法要求检查,感染性疾病科的建设是否符合要求:科室布局、设施、配置规范。肠道门诊,发热门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程符合医院感染管理的要求.1项不符合要求扣1分()严格执行传染病防治法及相法关律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染.
30、3分2、查阅有关资料，检查法规、规章制度等的执行情况,有无传染病控制的预案及应急处理措施。无建立健全规章制度，组织实施不落实，1项扣0.5分（3）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报.3分3、检查疫情报告登记的有关资料有专门部门或专人负责按规定报告疫情工作。医院按规定进行网络直报.法定传染病报告率100%.无专门部门或专人负责报告扣1分医院未按规定进行网络直报扣。1分。 法定传染病上报不及时每例扣0。5分1例.传染病报告卡填写不合要求扣0。2分(4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训2分4、查阅人员培训和考核的有关资料和记录:有无将传染病防治知识培训纳入医院
31、规范化培训计划。定期对工作人员进行传染病防治法、新发生的传染病、季节性传染病知识和技能的培训.抽临床医生、护士、医技人员各1人考核传染病防治法知识。考核要点一项达不到要求扣0.5分,无培训计划扣1分，培训达不到要求扣1分。考核1人不及格扣0。5分。医学影像质量管理与持续改进（23分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2分1、检查执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章情况，查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证缺相
32、关资料及规章制度、许可证.1项不达到要求扣1分(2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。5分2、检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查规章制度,岗位职责和技术、护理人员持有执业许可证，上岗合格证。大型设备检查的操作人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表，缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0。2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。（3）执行技术操作规范，实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价。3分3、检查有关资料及记录，有无质量管理组织、制度
33、、工作计划、总结及改进措施. 执行技术操作规范，质量控制标准,定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范,质量控制标准,质量评价缺1项扣0。5分.（4)保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度5分4、检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录.查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告30分钟,一般病人报告24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、C
34、T、介入和超声等专业平诊、急诊报告检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.25分（5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。3分5、检查环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告,放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录1台设备没有检测报告扣0.25分.无体检记录1人/次扣0.1分。发现1台设备无专人保养扣0.5分，有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分.在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分.(6）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技
35、术的适应症3分6、按病历书写规范要求，检查5份介入住院病历，重点查病程记录、介入治疗的适应证、医患沟通、术前讨论、手术记录、围手术期处理及治疗的合理性1项要求不达标扣0。5分,甲级病案90每低1%扣1分、发现一份丙级病历全扣2分（7）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意2分7、发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90不达到要求扣2分药事质量管理与持续改进(25分)考核内容分值检查方法要点判定结果(1）贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。2分1、查阅
36、有关的制度等资料，检查落实药品管理法、医院机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等法规的具体措施是否到位。药事管理委员会组成、活动、记录是否规范。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。无落实法规的具体措施扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，会议记录不完整扣0。5分抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务3分2、查阅有关资料，现场考查药学部门布局、服务情况、医院各药房、
37、药库、制剂室、质检室、临床药检等布局合理、建设、管理规范、符合要求。门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应、住院药房实行单剂量配发药品考核内容1项不达到要求扣0。2分（3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。2分3、检查突发事件的应急预案及药事管理机制无突发事件的应急预案扣1分药事管理制度及突发事件的应急处理措施缺扣2分.（4）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。2分
38、4、检查药事质量管理规范、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录.考查药剂科工作制度、药品管理制度:药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定,药品陈列管理规定，效期药品管理规定医院的用药目录、抗菌药物临床合理应用管理制度等有关资料考核内容1项不达到要求扣0。5分（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案.5分5、按处方管理办法、抗菌药物临床应用的指导原则、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，抽查
39、一二类切口手术病历各五份，检查抗菌药物应用是否合理.有药学部门的质量监管体系,由专业技术人员负责临床合理用药的监督、指导、评价、开展药物安全性监测（特别对用药失误、滥用药物的监测）。有药物不良反应与药害事件监测和报告制度。指导医师开展药物不良反应与药害事件的监测和报告。开展抗菌药物临床应用监测,协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预措施.为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案配备临床药师2名以上,参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。检查开展临床药师制的记录、制
40、度、工作职责。考核内容1项不达到要求扣0.5分（6）加强处方管理，落实处方点评制度,提高处方质量，保障合理用药。5分6、抽查100份处方，检查执行处方管理办法和开展医务人员处方管理办法的培训有关资料，加强处方规范化管理:药品实行通用名称,开展处方点评，登记并通报不合理处方的情况。医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。无处方点评记录，扣2分。无不合理处方登记、通报记录，扣2分。电子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣0.2分/1份。无培训记录,扣2分。处方未实行通用名称，扣3分(7）加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全
41、保管.2分7、检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方30张(麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定,检查医师和药师是否签名符合规定。考核药剂人员特殊药品管理的常识;检查医院麻精药品培训考核情况。有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度检查麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。麻醉药品的的“五专”管理:（专人负责、专柜双锁、专用帐册、专用处方、专册登记）。无特殊药品和效期药品管理制度扣2分（包括验收、储存及管理情况等），考核药剂人员特殊药品管理的常识；一人不合格扣0。5分。随机抽查病区、药房和药库
42、特殊药品的实际管理情况;不符合要求扣0。5分。抽查特殊药品处方(麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0。1分/张（8）不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作,不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。2分8、检查有无非药学专业技术人员从事药学技术及管理工作；有否使用过期变质失效药品；医院制剂有否批文。1项不达到要求扣0.5分（9）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意2分9、发问卷调查患者、医师、护理人员对药学部门满意度90不达到要求扣2分医院感染管理与持续改进（25分)考核内容分值检查方法要点判定结果（1）根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并
43、落实医院感染管理的各项规章制度。2分1、检查医院感染管理办法消毒技术管理规范医疗废物管理条例内镜清洗消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等文件的执行落实情况。检查医院感染管理的三级网络及各项规章制度.有无全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议。无管理制度、全院控制感染方案、消毒灭菌技术规程、定期召开工作会议缺1项各扣1分(2）根椐医院感染管理办法要求和医院功能医院任务,建立完善的医院感染管理组织体系.2分2、是否有完善的医院感染管理组织体系。查会议记录和有关资料：医院感染管理委员会：每年至少两次会议，医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组职责制度等资
44、料。配备专职人员：500病床不少于3人、1000病床不少于5人.医院感染知识培训:专职人员每年不少于15小时,新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。计算机管理：开展监测资料计算机管理，对资料定期进行分析无医院感染管理三级网络扣2分，未独立设置医院感染管理科扣1分，专职人员配备不合适扣0.5分,无开展医院感染知识培训考核内容中1项扣0.5分（3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。2分3、检查有关资料：专职人员职责、分工明确、持证上岗.医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等控制医院感染工作职责。发生医院感染暴发的报告制度及处理的应急
45、预案按职能履行职责,一处不落实扣0.5分。（4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。2分4、按医院感染管理办法要求，现场检查医院的布局、设施和工作流程,特别是检查重点部门如手术室、产房、ICU、血液透析室、新生儿室内窥镜室、消毒供应室等。医院的布局、设施和工作流程1项不符合要求扣0.5分(5)落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。2分5、检查医院感染病例监测资料，重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场检查使用中的消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况。抽查10份病历及查阅医院感染病例报告卡，检查诊断和报告制度的执行情况。
46、医院感染病例监测资料记录不全，抽检的使用中的消毒剂浓度不达到要求1项扣0.5分,发现1例漏报医院感染病例扣1分(6）加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。4分6、检查对重点部门管理和开展监测情况：医院感染病例监测（感染发病率（或医院感染现患率）、漏报率、发病部位、多发室科、高危因素、病原体及耐药性）、消毒灭菌效果监测如口腔科：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科 、车针、根管治疗器械、拔牙器械，必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水进行微生物监测,如果结果超标有及时处理记录；一次性透析器不得重复使用等。环境卫生学监测:环境空气、物体表面、医务人员手。重点部门管理和开展监测的项目1项不达到要求扣0.5分（7）