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1、病历书写质量管理持续改进方案实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分.病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部病历书写基本规范、国家中医药管理局中医病历书写基本规范,结合本院实际,制定此方案.一、目前本院病历规范书写中存在的问题（一)对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。（二）病
2、历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结和“出院记录”书写不规范。(三）临床医师与住院患者接触频度不够,对患者病情变化观察不细致,因而病程记录不详实,千篇一律,有粘贴内容的嫌疑。（四）病历不能按时归档。二、存在问题的原因（一)临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。（二)对卫生部病历书写基本规范、国家中医药管理局中医病历书写基本规范理论掌握和运用技巧生疏.（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。三、持续改进措施（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范
3、书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视.病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的集中体现,是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。(三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自
4、审查后签字，避免签字流于形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。(五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的医师,批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历,病历迟迟不能按时归档的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓紧抓好，每月抽审病案不得少于归档病案数的10%，且严格按照医院制定的病案质量奖惩决定与绩效挂钩，执行斗硬.二0一八年二月二十日 修订院感质量管理及持续改进反馈单被检查科室：检查时间：检查者：被检查科室主任/护士
5、长签名：主要存在问题：科室针对存在问题改进措施：(及时改进或一周内必须改进完毕)整改效果评价：1、 改进措施已经完成。 2、改进措施正在进行中。3、 改进措施未落实。 4、未制定改进措施。科室自我效果评价：评价时间:评价人：上交院感办时间：院感办效果验收:评价时间：评价人：病案质量管理与持续改进1、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响等资料的总和，包括门诊病历和住院病历.2、 医师应严格按照卫生部和国家中医药管理局规定的病历书写基本规范（试行）要求书写病历。3、 医院病案室负责建立住院编号及病历编号，住院医师负责填写完整的病历页码及首页。4、 住院病历由医院统一保管，
6、门诊病历由患者保管,在患者住院期间，住院病历由所在病区负责集中，统一保管。住院病人办理出院手续后，病历移交病案室统一保存与管理。病历未及时完成的,根据有关规定，必须在三天内完成并移交病案室。5、 病案室指派专人接受出院病历,应与科室病历管理人员认真核对当日出院病历与病区日报表，并交接签字。如发现病历不符时应及时查清。拖欠不交的，由病案室及时向医务科反应，并按医院有关规定予以处理。6、 严格病历管理，严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、窃取病历。7、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅病历.因特殊情况需要借阅病历或本专业无关病历(跨科室病历）须经
7、医务科科长审批后方可借阅.8、 本院医师借阅病历时限不得超过一周。每次借阅病历不得超过10分,再次借阅病历者归还原病历,调离本院或外出进修时应及时归还所借病历.9、 因科研需要查阅病历的，需经医务科科长同意,阅后应立即归还，不得泄露患者隐私.10、 外单位人员或患者本人调阅病历,须凭单位介绍信和本人法定证件经医务科科长审批后方可查阅，但一律不得借出。11、 病案室按有关规定可以为申请人复印或复制一下病历资料：门诊病历或住院病历中的住院志（入院记录）体温单、医嘱单、化验单、(检验报告)、医学摄像检查资料、特殊检查(治疗）同意书、护理报告、出院记录。12、 当发生医疗争议时，病历的疑难病例讨论记录
8、，上级医师查房记录、会诊记录、病程记录不得复印，但必须医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由院办公室保管。13、 按国家规定时限完成的完整病历,做为受理复印或复制的病历资料，应经双方核对无误后，由病案室加盖证明印章。14、 住院患者的病历因医疗活动需要带离病区时，应有病区制定专人负责携带和保管。15、 病案室负责受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：（1） 患者本人或代理人：（2） 死亡患者近亲属或其他代理人：（3） 保险机构16、 病案室负责受理复印或复制病历资料的申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料;（1） 申请人为患者本人的，应当提供其 有效身份证明
9、；（2） 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3） 申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;（4） 声请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;（5） 声请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其他代理人同意的法定证明材料。合同或法律另有规定的除外。17、 司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。18、 复印或复制病历资料，可按规定收取工本费（包括纸张、碳粉等耗材和电、复印件销号等）。19、 按医疗事故处理条例第三章第二十八条有关规定,在进行与我院有关的医疗事故鉴定时,为医学会组织的医疗鉴定机构提供相关的病历资料。