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1、病案质量管理与持续改进54545实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病案质量管理与持续改进1、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响等资料的总和，包括门诊病历和住院病历.2、 医师应严格按照卫生部和国家中医药管理局规定的病历书写基本规范（试行）要求书写病历。3、 医院病案室负责建立住院编号及病历编号，住院医师负责填写完整的病历页码及首页。4、 住院病历由医院统一保管，门诊病历由患者保管,在患者住院期间，住院病历由所在病区负责集中，统一保管。住院病人办理出院手续后，病历移交病案室统一保存与管理。病历未及时完成的,根据有关规定，必须在三天内完成并
2、移交病案室。5、 病案室指派专人接受出院病历,应与科室病历管理人员认真核对当日出院病历与病区日报表，并交接签字。如发现病历不符时应及时查清。拖欠不交的，由病案室及时向医务科反应，并按医院有关规定予以处理。6、 严格病历管理，严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、窃取病历。7、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅病历.因特殊情况需要借阅病历或本专业无关病历(跨科室病历）须经医务科科长审批后方可借阅.8、 本院医师借阅病历时限不得超过一周。每次借阅病历不得超过10分,再次借阅病历者归还原病历,调离本院或外出进修时应及时归还所借病历.9、 因科研需要查
3、阅病历的，需经医务科科长同意,阅后应立即归还，不得泄露患者隐私.10、 外单位人员或患者本人调阅病历,须凭单位介绍信和本人法定证件经医务科科长审批后方可查阅，但一律不得借出。11、 病案室按有关规定可以为申请人复印或复制一下病历资料：门诊病历或住院病历中的住院志（入院记录）体温单、医嘱单、化验单、(检验报告)、医学摄像检查资料、特殊检查(治疗）同意书、护理报告、出院记录。12、 当发生医疗争议时，病历的疑难病例讨论记录，上级医师查房记录、会诊记录、病程记录不得复印，但必须医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由院办公室保管。13、 按国家规定时限完成的完整病历,做为受理复
4、印或复制的病历资料，应经双方核对无误后，由病案室加盖证明印章。14、 住院患者的病历因医疗活动需要带离病区时，应有病区制定专人负责携带和保管。15、 病案室负责受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：（1） 患者本人或代理人：（2） 死亡患者近亲属或其他代理人：（3） 保险机构16、 病案室负责受理复印或复制病历资料的申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料;（1） 申请人为患者本人的，应当提供其 有效身份证明；（2） 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（3） 申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身
5、份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;（4） 声请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;（5） 声请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其他代理人同意的法定证明材料。合同或法律另有规定的除外。17、 司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份
6、证明后予以协助。18、 复印或复制病历资料，可按规定收取工本费（包括纸张、碳粉等耗材和电、复印件销号等）。19、 按医疗事故处理条例第三章第二十八条有关规定,在进行与我院有关的医疗事故鉴定时,为医学会组织的医疗鉴定机构提供相关的病历资料。病区管理质量检查持续改进记录表时间得分合格率检查情况检查者主要存在问题原因分析、改进措施及落实情况持续改进效果评价评价护士长24/0196100%1、病区地板不够整洁。-22、12床床单位不够整洁，床头柜物品放置多、乱。2韦丽丹原因分析：1、保洁员工作不到位，未及时清扫地板。2、责任护士、护工工作不到位,未做好晨间护理及宣教。整改措施及落实情况：1、保洁员每天
7、要完成本班职责工作，清扫病室地板，保持病区环境整洁、干净。2、责任护士、护工要做好晨间护理及跟家属做好宣教 ，保持床单位整齐、干净。27/01已整改落实黄丽霞13病案质量管理与持续改进35（四)主要专业部门质量管理与持续改进33013病案质量管理与持续改进35（一)病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料,保证可获得性.（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制,定
8、期提供质量评估报告.(五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统.（六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七） 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范.30、采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。1落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2病案科（室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指
9、导，提高编码质量.1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类.3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类.31、建立出院病案信息的查询系统。（）1有出院病案信息的查询系统.2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息.(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3年内的完整病历首页信息。3、能提供5年内完整病案首页信息。病史质量重点提醒一、严重违规: 未进入病史书写状态、插空模板； 未按时完成三级查
10、房； 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法； 缺告知书、或告知书无医师签名； 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；二、重大缺陷： 下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷,视为不合格病历。o入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断)o首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写
11、诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断)o主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。o主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。o抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称)，放弃抢救，请受委托人签字。o交接班、转科和阶段小结记录o手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加.术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。o手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整o术后病程记录应
12、在术后手术者即刻书写完成。o手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全,不得遗漏谈话医师的姓名和日期）.手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。o有创检查、治疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻书写。o入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者)和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。o疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病
13、例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内.o死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。 o输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。o书写专项输血病程录,记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。o使用贵重药物（如化疗药、自费药)和大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查)等须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容.o普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊应在申请发出后10分钟内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。o各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清
14、楚，不得摹仿或代替他人签名o遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准,未形成纸质病历视同缺如。o医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名.o病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。注：黄色标记的内容是卫生部2021版病史书写基本规范新增的要求。病案质量管理.质控科管理目录序号 目 录 备 注1 关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知 见病案室台账附：临床科室病案质控小组成员名册
15、医技科室质量控制小组成员名册门诊科室质量控制小组成员名册2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发贵州省卫生厅档案管理相关制度的通知5 省物价局省卫生厅关于公布在黔省管医疗机构单病种现价水平的通知6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会以及质控科职责11 病案管理委员会以及质控科工作制度12 病案管理人员以及质控科人员职责附：病案质控小组职责科室质控员职责病案管理
16、人员以及质控科人员花名册以及个人资料13 统计员职责14 20212021年度病案管理委员会以及质控科工作计划15 2021-2021年度病案室以及质控科工作总结16 病案管理暂行规定17 医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写要点24贵州省住院病历质量判定标准25 运行病历环节质量评价表26 住院病历质量考核表27 住院病历质量评审表28 单病种质量水平评分表29（1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等有关规定3医院严格遵
17、守医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例中的相 关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用.查医院组织学习和贯彻落实医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范（试行)的资料，无组织学习,扣2分；无确保病历安全的措施， 扣1分。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率25*病历合格率90%；严格按照卫生部病历书写基本规范(试行）中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。查归档病历50份（其中死亡病历5份，内外科各25份），按照卫生部病历书写基本规范（试行）标准进行评价。发现1份不合格病历扣3分。（3）建立、健全病历全程质量监控
18、、评价、反馈制度 31医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查)对病历质量进行监控；2对检查中发现的问题应汇总、评价.建立有效的反馈机制,科室有落实整改措施.1医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣1分，不落实扣1分;2对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分。（4）建立病案管理制度并组织落实21使用计算机管理，建立快捷查询系统；2使用ICD10进行疾病编码及手术分类管理;具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；3按医疗机构病历管理规定执行病案借阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度;有借阅登记本，双签名;出院病案归档
19、率100。1随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分；2随机抽查10位出院病人的病历归档情况,发现1份病历未归档,扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分;诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 1分；3未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分.(5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私21病案室妥善保管病历资料,为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料；2根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容.1实地考核，病历保管不符合要求，扣1分；2实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分。