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1、病案质量管理与持续改进 3.docyuyuyuyu 2实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）成都XXXXX医院科室病案质量管理与持续改进记录表科室： 科年度: 2021年病案质量管理持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的病案质量管理小组，并设有专职 质控员。2、病案质量管理持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填 写。3、每年度科室要制订病案质量管理持续改进计划及病案质量管 理控制指标.4、科室根据医院要求制订每月病案质量管理控制重点内容。5、日常科室病案质量管理持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施,并对整改措 施进行
2、效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月对科室病案质量控制情况进行认真总结，填写每季度病 案质量管理分析总结，科主任签字后交医务部审查。7、每年底对本年度科室病案质量管理控制情况进行总结.科室病案质量管理小组成员及职责分工一、科室病案质量管理小组成员：组 长： 副组长： 秘 书： 成 员： 科室全体医务人员质控员: 二、科室病案质量管理小组职责:1、在院领导及病案质量管理委员会的领导下负责本科室病案质量管 理工作.贯彻、执行病例书写规范、十三项核心制度等制 度,保证病案书写规范、及时完成。2、科室成立病案质量管理工作组，负责对本科室病案质量情况进行监测,定期分析、评估、上报，制定改进措施。科
3、室成立由主任为组长的病案质量管理小组，负责本科室病案质量管理；3、督促科室医务人员加强对相关制度的学习、培训；4、违规病历书写规范的,按规定处理。5、定期向职能部门汇报、备案。三、具体职责分工：组 长：主要负责统筹全面工作及部署，及时传达院方相关会议精 神及要求。负责本科室病案质量的技术指导、监督管理、 质量评估。向医院提交年度业务工作报告,并提出合理建 议.副组长:协助组长开展病案管理的各项工作; 具体部署科室病案质量实施工作，及时了解具体情况并向组 长汇报各项工作进展.督促科室人员积极参加医院举办的病 案管理及相关法规的培训。秘 书:定期组织召开科室病案质量管理会议，协助组长开展各项工 作
4、. 质控员：负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作,对本科 室的病历质量负责. 对病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量，确认 达标后在病案首页质控医师栏目签名。 每季度、年度向管理部门提交质量检查、总结分析报告。 与病案室密切联系，促进病案质量持续改进的工作事宜.成 员：确切有效的执行小组制定的工作计划。2021年度科室病案质量工作计划1、认真贯彻执行医院的相关制度；2、每月对住院病案质量情况进行检查（包括医疗核心制度的落实情 况等)，对于发现 问题分析原因，并提出整改措施； 3、重点监测IV、V级病案，并及时整改。4、每月抽查510份病历对核心制度的落实、病历书写规范、病案归 档
5、率等进行评 价,每季度写出讨论意见及整改内容。5、组织医务人员积极参加医院举行的有关病案质量管理的知识培训、 考试.6、按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分,并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。7、每季度、年度向有关职能管理部门提交1份季度的病历质量检查 情况报告，详细记录病历缺陷的具体问题。8、提高病案归档率、降低IV、V级病案率.2021年月份 科病案自查表内容检查标准未完成病案号医疗组医师首页各项目填写完整、正确、规范一般项目一般项目填写齐全、准确主诉简明扼要,小于20个字，能导出第一诊断现病史记录完
6、整既往史传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚个人史生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记录清楚家族史遗传或类似本病病史体查全身及专科检查情况全面、正确辅查记录完整诊断填写规范及签名首志规定时间内完成、诊疗计划明确上级医师首次查房规定时间内完成、指导意见具体日常上级医师查房规定时间内完成、病历审签规范日常病程记录会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范病历审签规范围手术期管理术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录术后病程记录、病情观察等合理出院（死亡）记录记录规范、讨论及时、处理及时知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危(重)、选择或放弃抢救、非患者
7、签名的应签署授权委托等的告知医嘱时间及内容规范清楚辅助检查辅助检查报告单粘贴整齐规范,有标记输血前9项检查有报告单或化验结果记录三大常规完善术前完成常规检查书写基本原则无涂改、伪造病历记录修改处注明修改日期及修改人签名书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致质控员：2021年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表）检查日期2021第1季度检查人员主要检查内容医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字2021年月日 科主任签字2021年月 日2021年 科病历质量管理第1季度会议记录+工作小结主
8、持者:参加人员： 记录者：本季度科室质量完成情况：工作量指标：I级病例例，II级病例例,III级病例例， IV病例例,V级病例例，甲级病案率%， 乙级病案率，重度缺陷个,病例丢失例, 病历未按时完成例,病例封存例。 扣款情况：制度执行情况:其他：本季度活动、考核内容存在的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价）: 科室主任签名： 2021年 月 日医疗质量安全整改通知书科室： 科主任：存在问题整改要求请科室于 年 月 日前针对以上问题在规定时间内及时整改并由科主任提交书面报告。 医务部 年 月 日科室负责人或当事人签收： 年 月 日注：成都XXXX医院医疗
9、质量安全整改通知书一式两份，一份经当事科室负责人或当事人签收后医务部存档,一份当事科室或当事人留存；此表由医务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。成都XXXXXX医院医务部及质控科病案质量管理检查反馈一、二、三、四、医务科 2021年 月 日成都XXXX医院科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、二、三、四、 科主任签字：2021年月日医疗质量安全整改通知书科室: 科主任：存在问题整改要求请科室于 年 月 日前针对以上问题在规定时间内及时整改并由科主任提交书面报告。 医务部 年 月 日科室负责人或当事人签收： 年 月 日注：成都沙河堡医院医疗质量安全整改通知书一式两份，一份经当
10、事科室负责人或当事人签收后医务部存档，一份当事科室或当事人留存;此表由医务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。成都XXXX医院医务部及质控科病案质量管理检查反馈一、二、三、四、医务科 2021年 月 日成都XXXX医院科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、二、三、四、 科主任签字：2021年月日2021年月份 科病案自查登记表内容检查标准未完成病案号医疗组医师首页各项目填写完整、正确、规范一般项目一般项目填写齐全、准确主诉简明扼要，小于20个字,能导出第一诊断现病史记录完整既往史传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚个人史生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记
11、录清楚家族史遗传或类似本病病史体查全身及专科检查情况全面、正确辅查记录完整诊断填写规范及签名首志规定时间内完成、诊疗计划明确上级医师首次查房规定时间内完成、指导意见具体日常上级医师查房规定时间内完成、病历审签规范日常病程记录会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范病历审签规范围手术期管理术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录术后病程记录、病情观察等合理出院(死亡）记录记录规范、讨论及时、处理及时知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危（重）、选择或放弃抢救、非患者签名的应签署授权委托等的告知医嘱时间及内容规范清楚辅助检查辅助检查报告单粘贴整齐规范,有标记输血前9项检查
12、有报告单或化验结果记录三大常规完善术前完成常规检查书写基本原则无涂改、伪造病历记录修改处注明修改日期及修改人签名书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致质控员：2021年 月 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表)检查日期2021第2季度检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字2021年月日 科主任签字2021年月 日2021年 科病历质量管理第2季度会议记录+工作小结主持者：参加人员： 记录者:本季度科室质量完成情况：工作量指标：I级病例例,II级病例例，III级病例例，
13、IV病例例，V级病例例,甲级病案率, 乙级病案率，重度缺陷个，病例丢失例， 病历未按时完成例，病例封存例。 扣款情况：制度执行情况：其他：本季度活动、考核内容存在的问题:改进目标和措施:效果评价(主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价）: 科室主任签名： 2021年 月 日13病案质量管理与持续改进35（四)主要专业部门质量管理与持续改进33013病案质量管理与持续改进35（一)病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料,保证可获得
14、性.（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告.(五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统.（六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七） 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范.30、采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码
15、培训计划。1落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。2病案科（室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量.1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类.3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类.31、建立出院病案信息的查询系统。（）1有出院病案信息的查询系统.2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目,单一条件查询住院患者的病案信息.(2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3年内的完整病历首
16、页信息。3、能提供5年内完整病案首页信息。病史质量重点提醒一、严重违规: 未进入病史书写状态、插空模板； 未按时完成三级查房； 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法； 缺告知书、或告知书无医师签名； 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；二、重大缺陷： 下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷,视为不合格病历。o入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断)o首次病程录由经
17、治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断)o主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。o主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。o抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称)，放弃抢救，请受委托人签字。o交接班、转科和阶段小结记录o手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加.术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨
18、论要有具体讨论意见及主持人小结意见。o手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整o术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。o手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全,不得遗漏谈话医师的姓名和日期）.手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。o有创检查、治疗操作记录应由操作者在操作结束后即刻书写。o入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者)和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。o疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧
19、重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内.o死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。 o输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。o书写专项输血病程录,记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。o使用贵重药物（如化疗药、自费药)和大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查)等须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容.o普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊
20、应在申请发出后10分钟内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。o各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名o遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准,未形成纸质病历视同缺如。o医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名.o病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。注：黄色标记的内容是卫生部2021版病史书写基本规范新增的要求。病案质量管理.质
21、控科管理目录序号 目 录 备 注1 关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知 见病案室台账附：临床科室病案质控小组成员名册医技科室质量控制小组成员名册门诊科室质量控制小组成员名册2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知4 关于印发贵州省卫生厅档案管理相关制度的通知5 省物价局省卫生厅关于公布在黔省管医疗机构单病种现价水平的通知6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知9 死亡病例报告管理制度10 病案管理委员会以及质控
22、科职责11 病案管理委员会以及质控科工作制度12 病案管理人员以及质控科人员职责附：病案质控小组职责科室质控员职责病案管理人员以及质控科人员花名册以及个人资料13 统计员职责14 20212021年度病案管理委员会以及质控科工作计划15 2021-2021年度病案室以及质控科工作总结16 病案管理暂行规定17 医疗机构病历管理规定18 病案管理制度19 我院病历存在的问题20 运行病历检查方案（科主任、科秘）21 运行病历覆盖检查方案22 运行病历考核关键环节23 病历记录书写要点24贵州省住院病历质量判定标准25 运行病历环节质量评价表26 住院病历质量考核表27 住院病历质量评审表28 单
23、病种质量水平评分表29（1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定等有关规定3医院严格遵守医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例中的相 关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用.查医院组织学习和贯彻落实医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范（试行)的资料，无组织学习,扣2分；无确保病历安全的措施， 扣1分。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率25*病历合格率90%；严格按照卫生部病历书写基本规范(试行）中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写。查归档病历50份（其中死亡病历5份，内
24、外科各25份），按照卫生部病历书写基本规范（试行）标准进行评价。发现1份不合格病历扣3分。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 31医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查)对病历质量进行监控；2对检查中发现的问题应汇总、评价.建立有效的反馈机制,科室有落实整改措施.1医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣1分，不落实扣1分;2对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分。（4）建立病案管理制度并组织落实21使用计算机管理，建立快捷查询系统；2使用ICD10进行疾病编码及手术分类管理;具备ICD-10疾病编码相
25、关信息查询功能；3按医疗机构病历管理规定执行病案借阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度;有借阅登记本，双签名;出院病案归档率100。1随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分；2随机抽查10位出院病人的病历归档情况,发现1份病历未归档,扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分;诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 1分；3未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分.(5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私21病案室妥善保管病历资料,为医疗、教学、科研准确、完整地
26、提供资料；2根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容.1实地考核，病历保管不符合要求，扣1分；2实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分。病区管理质量检查持续改进记录表时间得分合格率检查情况检查者主要存在问题原因分析、改进措施及落实情况持续改进效果评价评价护士长24/0196100%1、病区地板不够整洁。-22、12床床单位不够整洁，床头柜物品放置多、乱。2韦丽丹原因分析：1、保洁员工作不到位，未及时清扫地板。2、责任护士、护工工作不到位,未做好晨间护理及宣教。整改措施及落实情况：1、保洁员每天要完成本班职责工作，清扫病室地板，保持病区环境整洁、干净。2、责任护士、护工要做好晨间护理及跟家属做好宣教 ，保持床单位整齐、干净。27/01已整改落实黄丽霞