最新职业健康培训记录表.doc

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1、职业健康培训记录表(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）培训记录表类别职业健康培训授课人地点培训人数培训时间学时教育内容：1、职业病防治法等法律法规。2、公司职业健康管理制度。3、有关职业健康防护知识，如劳动防护用品使用要求等。4、本公司职业危害类别、场所、防范措施.5、发生职业病危害事故的应急处理措施。参加人员：培训效果评价:学员反馈：c 好；c 一般；c 差绩效改善:c 好；c 一般；c 差管理层反馈：c 好;c 一般；c 差测试结果的分析：c 好；c 一般;c 差现场应用能力:c 好；c 一般；c 差老年人中医健康管理服务随访记录表姓名： 性别: 年龄： ： 编号 随访日期随访方

2、式1 2门诊3家庭中医四诊合参望诊望神1。得神 2。少神 3.失神 4。假神5.神志异常望色1。常色 2。白色 3。黄色 4.赤色 5。青色 6。黑色望形体态1.体壮 2.体弱体形1.肥胖 2.中等 3.消瘦望头面、躯体、四肢、皮肤1。未见异常 2.异常：舌诊舌色1。淡红 2.淡白 3。红 4。绛 5.青 6。紫 7。瘀斑/舌苔1. 薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6。干燥7.剥脱 8.水滑 9。灰 10。黑或黑腻 /其他1. 枯 2.老 3。嫩 4。胖 5。瘦 6。齿痕 7.裂纹 8.芒刺 9。委软 10.强硬 11。歪斜 12。颤动 13.吐弄 14。短缩 15。其他/

3、闻诊听声音1.未见异常 2。高亢 3。低怯 4.重浊 5.沙哑闻气味1.未见异常 2。异常:/问诊寒热1.未见异常 2.恶寒 3。畏寒 4.潮热 5.微热6。高热/出汗1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗/疼痛1。有 2.无疼痛性质1. 胀痛 2.刺痛 3。绞痛4.窜痛 5.掣痛 6。灼痛7。冷痛8。重痛9。空痛 10。隐痛/疼痛部位1. 头部 2。颈肩部 3。胸部 4。胁部 5。胃脘部 6。下腹部 7.腰部 8。背部 9。四肢 10.周身 11.其他部位:/口渴1。口渴 2。不渴 3.多饮 4.不多饮饮食1. 胃纳佳 2。纳呆 3。厌食 4。消谷善饥 5.饥不欲食 6.偏嗜食物/口味1.

4、 未见异常 2.异常（淡 苦 甜 酸 涩 咸 黏腻大便便次 1.未见异常 2。异常( 次/ 天）便质1. 适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5。秘结 6。黏滞 7。其他问诊小便便次1。未见异常 2。频数 3。癃闭 4。夜尿 次便色1.清 2。浊 3。偏黄 4.其他/便量1。多 2。少 3.正常睡眠1.未见异常 2.失眠 3。多梦 4.易困 5。嗜睡切诊切脉1. 浮 2.沉 3.缓 4。迟 5.数 6.细 7.滑 8.弦脉 9。濡 10.涩 11.结 12.代 13。虚 14。实 15.促 16。紧 17。洪 18。长 19.短 20.其他 /按诊1. 未见异常 2.异常体质辨识1. 平和体质

5、 2。气虚体质 3。阳虚体质 4。阴虚体质 5.痰湿体质 6.湿热体质 7.血瘀体质8。气郁体质 9。特禀体质/健康评估1。健康2.亚健康3.其他： 中医诊断1无2。腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：体质调摄1、 饮食保健：节制饮食 做到有规律 有范围 戒烟限酒 2、 穴位保健：坚持按摩足三里 涌泉穴 关元穴等运动保健：3、 坚持有氧运动 散步30分钟4、 情志调摄：保持良好心态 控制情绪 避免精神过度紧张5、 生活起居：起居有规律 劳逸结合 保证足够睡眠/症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等 2 饮食疗法：枸杞羊肾粥/失眠：1体穴疗法： 取穴:如神门、内关

6、穴 2 饮食疗法：酸枣仁大米粥/便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯/健忘:1多读书看报 学习新东西 聆听轻松悦耳的音乐 2 与朋友多交流 让头脑有锻炼的机会 体穴疗法:百会、四神聪/耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方 2 体穴疗法：听宫、听会/尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴;2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服/中医治疗1。是2.否方药每日 次每次 方药每日 次每次 转诊1.是2。否随访医生签名下次随访日期职业病危害因素识别记录表2021年09月 序号识别时间识别地点识别岗位危害因素有害物质导致的职业病防范措施备注12021。9.01钢筋

7、加工场调直机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋佩戴防尘口罩,戴耳塞22021.9。01切断机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞32021。9.01弯曲机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞42021。9.01锚杆加工场钢筋焊接物理因素高温、噪音肺尘病、热射病耳塞,手套，尽量避免接触高温部位52021。9。01注浆、砂浆搅拌搅拌机物理因素化学因素噪音、粉尘、高温肺尘病、热射病引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造

8、成耳聋防尘口罩、耳塞，尽量避免接触高温部位。工作时劳保佩戴齐全62021.9。01水泥罐化学因素粉尘肺尘病佩戴防尘口罩7土方运输运输司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩82021。9.01挖掘司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩92021.9。01空压机物理因素噪音引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞，尽量避免接触高温部位。工作时劳保佩戴齐全职业病危害因素识别记录表 2021年10月 序号识别时间识别地点识别岗位危害因素有害物质导致的职业病防范措施备注12021.10。01钢筋加工场调直机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口

9、罩，戴耳塞22021。10。01切断机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞32021。10.01弯曲机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞42021.10。01水电、锚杆加工场钢管切割物理因素高温、噪音肺尘病、热射病 耳塞，手套,避免接触高温部位52021。10。01钢管焊接物理因素高温、噪音肺尘病、光污染热射病耳塞,手套,避免接触高温部位62021.10。01钢筋焊接物理因素高温、噪音肺尘病、光污染热射病耳塞，手套，避免接触高温部位72021.10。01注浆、砂

10、浆搅拌搅拌机物理因素化学因素噪音、粉尘、高温肺尘病、热射病引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞,尽量避免接触高温部位。工作时劳保佩戴齐全8水泥罐化学因素粉尘肺尘病佩戴防尘口罩92021。10。01木工加工场圆盘锯物理因素粉尘、震动肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩和手套，其他劳保用品穿戴齐全10土方运输运输司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩11挖掘司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩122021。10.01空压机物理因素噪音引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞,尽量避免接触高温部位。工作时劳保佩戴齐全职业病危害因素识别

11、记录表 2021年11月 序号识别时间识别地点识别岗位危害因素有害物质导致的职业病防范措施备注12021.11。01钢筋加工场调直机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞2切断机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞3弯曲机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞42021。11.01水电、锚杆加工场钢管切割物理因素高温、噪音肺尘病、热射病 耳塞,手套，避免接触高温部位52021。11。01钢管焊接物理因素

12、高温、噪音肺尘病、光污染热射病耳塞,手套，避免接触高温部位62021.11。01钢筋焊接物理因素高温、噪音肺尘病、光污染热射病耳塞，手套,避免接触高温部位72021.11。01注浆、砂浆搅拌搅拌机物理因素化学因素噪音、粉尘、高温肺尘病、热射病引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞,尽量避免接触高温部位。工作时劳保佩戴齐全82021。11.01水泥罐化学因素粉尘肺尘病佩戴防尘口罩92021。11.01泵 车物理因素振动、噪声引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋耳塞，手套，避免接触振动部位10木工加工场圆盘锯物理因素粉尘、震动肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰

13、弱，可能造成耳聋佩戴防尘口罩和手套,其他劳保用品穿戴齐全112021.11。01土方运输运输司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩12挖掘司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩132021。11。01空压机物理因素噪音引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞，尽量避免接触高温部位。工作时劳保佩戴齐全职业病危害因素识别记录表 2021年12月 序号识别时间识别地点识别岗位危害因素有害物质导致的职业病防范措施备注12021.12。01钢筋加工场调直机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩,戴耳塞22021.12。01切断机物理因素化学因

14、素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋佩戴防尘口罩,戴耳塞32021.12。01弯曲机物理因素化学因素粉尘、噪音肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋佩戴防尘口罩，戴耳塞4水电、锚杆加工场钢管切割物理因素高温、噪音肺尘病、热射病 耳塞，手套,避免接触高温部位52021。12。01钢管焊接物理因素高温、噪音肺尘病、光污染热射病耳塞，手套，避免接触高温部位6钢筋焊接物理因素高温、噪音肺尘病、光污染热射病耳塞，手套，避免接触高温部位7注浆、砂浆搅拌搅拌机物理因素化学因素噪音、粉尘、高温肺尘病、热射病引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋防尘口

15、罩、耳塞，尽量避免接触高温部位.工作时劳保佩戴齐全8水泥罐化学因素粉尘肺尘病佩戴防尘口罩9泵 车物理因素振动、噪声引起岗位工人听力减退和神经衰弱征，严重时造成耳聋耳塞,手套，避免接触振动部位102021。12。01木工加工场圆盘锯物理因素粉尘、震动肺尘病、引起岗位工人听力减退和神经衰弱，可能造成耳聋佩戴防尘口罩和手套,其他劳保用品穿戴齐全112021。12.01土方运输运输司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩122021。12。01挖掘司机化学因素粉尘肺尘病防尘口罩132021。12.01空压机物理因素噪音引起岗位工人听力减退和神经衰弱征,严重时造成耳聋防尘口罩、耳塞，尽量避免接触高温部位。工作时劳

16、保佩戴齐全 编号:微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓名:性别： 男女出生日期:住址：傅村街道 村（居委会）电子档案号：联系 ： （本人、家属）年度： 201年所患疾病名称：高血压 糖尿病 重精 结核病冠心病 脑卒中 残疾人国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名: 编号性 别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 出生日期身份证号工作单位本人 联系人姓名联系人 常住类型1户籍 2非户籍 民 族01汉族 99少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学

17、9文盲或半文盲 职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号：2居民基本医疗保险 医保卡号:3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他/药物过敏史1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5

18、慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手 术1无 2有：名称 时间 / 名称 时间外 伤1无 2有：名称 时间 / 名称 时间输 血 1无 2有：原因 时间 / 原因 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾

19、5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构 居住情况* 1. 与成年子女同住 2。与子孙三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.独居 5。计划生育特殊家庭 生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1无 2单设 3室内 4室外 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致. 签字：（本人）/（家属） 时间：年月日国家基本公共卫生服务项目个

20、人基本信息复核更新记录表时 间复核方式复核（更新）内容复核（更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容,复核(更新)人签字.2. 时间按照年(4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20210101.3。 核实方式可以为门诊、家庭或 核实。4。 重新填写个人基本信息表时,复核(更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”.国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名: 编号 体 检 日 期年 月 日责任医生内容检 查 项 目医 师 签 名症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多

21、饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧 / mmHg右 侧 / mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数(BMI） Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力自我评估1可自理（03分） 2轻度依赖（48分)3 中度依赖(918分） 4 不能自理(19分） 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性, 简易智力状态检查，总分老年人情感状态1粗筛阴性2

22、粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他/职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有放射物质 防护措施1无 2有 物

23、理因素 防护措施1无 2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)/咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完 2无法独立完成任何一个动作 查体眼底*1正常 2异常皮 肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否2是 呼吸音:1正常 2异常罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他心

24、 脏心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有腹 部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大:1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块4前列腺异常 5其他乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/妇科*外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常宫体1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常其 他辅助检查血 型ABO Rh血常规血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板

25、_109/L 其他_尿常规尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖_mmol/L或 _mg/dL同型半胱氨酸 umol/L尿微量白蛋白_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白*乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐mol/L 血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L血 脂总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速

26、 5窦性心动过缓6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他/胸部X线片*1正常 2异常B 超腹部B超： 1正常2异常其他 1正常 2异常宫颈涂片*1正常 2异常其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他/心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他/神经系统其他疾病1未发现 2 阿尔茨海默症（老年

27、性痴呆）3帕金森病4其他 /其他系统疾病1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤6老年性骨关节病 7其他 /住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构及科室名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构及科室名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量 用药时间服药依从性1规律 2间断 3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： /1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标Kg） 6建议接种疫苗7其他结

28、果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属)，并已进行健康指导。签字：（本人）/ （家属）反馈人签字：反馈时间：年月日 国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表姓名： 编号评估日期年 月 日评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时

29、间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总 得 分:评价医生签名：该表为自评表,根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖;19分者为不能自理.老年人中医药健康管理服务记录表请根据

30、近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时(有些/少数时间）经常(相当/多数时间）总是（非常/每天)（1)您精力充沛吗？（指精神头足,乐于做事)12345（2)您容易疲乏吗？(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345(3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气）12345(5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）12345（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到

31、惊吓吗?12345（9)您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体沉重)【BMI指数=体重（kg）/身高2(m）】1(BMI24）2（24BMI25）3(25BMI26）4（26BMI28)5(BMI28）（10）您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数）1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏吗？（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18）您的皮肤容易起荨麻疹吗? （包括风团、风疹块、风疙瘩）12345（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345