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1、社会保障概论社会保障概论（第三版）（第三版）孙光德 董克用 主编 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材第第12章章医疗社会保障医疗社会保障 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材本章学习要点本章学习要点l医疗社会保险的定义、特征及其产生发展的历史过程l医疗社会保险的筹资、给付项目、支付方式及费用分担方式l当前国际医疗社会保险制度改革的趋势l我国城镇医疗
2、保险制度的现状、问题及改革的情况l我国农村医疗保障的历史沿革和新型合作医疗制度的建立l我国建立城乡医疗救助制度的探索 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.1 12.1 医疗社会保险概述医疗社会保险概述12.1.1 医疗社会保险的定义和特点 医疗社会保险医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。一种制度。其特点：其特点：第一，医疗社会保险具有普遍性。第一，医疗
3、社会保险具有普遍性。第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.2 12.2 医疗社会保险筹资机制医疗社会保险筹资机制12.2.1 筹资原则 医医疗疗保保险险基基金金筹筹措措的的基基本本原原则则就就是是“以以收收定定支支、收收支支平平衡衡、略略有节余有节余”。12.2.2 筹资来源 医疗社会保险资金来源是：（医疗社会保险资金来源是：（1）被保险人个人缴纳的保险费
4、；）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资）政府资助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。疗社会保险资金的主要来源。政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：（政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：（1）为政府雇员）为政府雇员缴纳保险费；（缴纳保险费；（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会
5、保险计划中；（3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.2 12.2 医疗社会保险筹资机制医疗社会保险筹资机制12.2.3 筹资方式 保险费的缴纳有多种方式：保险费的缴纳有多种方式：（1）固定保险费金额；）固定保险费金额；（2）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）；（3）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）；（4）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的
6、条件，确定几）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。种保险费级别），等等。其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。医疗社会保险缴费率（医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为：）的计算公式为：CR=（支付待遇（支付待遇+管理费管理费+必要节余储备金）必要节余储备金）/被保险人工被保险人工资总额资总额 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.3 12.3 医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目12.3.1 医疗社会保险的给付原
7、则 1.以收定支、收支平衡原则以收定支、收支平衡原则 2.权利与义务对等原则权利与义务对等原则 3.按时、足额、合理偿付的原则按时、足额、合理偿付的原则 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.3 12.3 医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目12.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 医疗社会保险给付项目的发展趋势是：医疗社会保险给付项目的发展趋势是：第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险
8、，而复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。不仅仅是医疗服务的保险。第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将付将“初级医疗保健初级医疗保健”或或“一揽子基本医疗服务一揽子基本医疗服务”作为核心项作为核心项目。目。第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是给付项目。有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物。给付项
9、目。有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.4 12.4 医疗社会保险的支付方式医疗社会保险的支付方式12.4.1 支付的地位与作用 医疗社会保险费用的支付医疗社会保险费用的支付（medical payment）也称为医疗）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资
10、源进行补偿。疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。支付支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。支付支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用。供者之间的经济关系起着调节作用。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与
11、社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.5 12.5 国际医疗保险制度改革趋势国际医疗保险制度改革趋势1.从后付制转向预付制从后付制转向预付制2.集服务提供和筹资为一体的集服务提供和筹资为一体的“管理式保健管理式保健”兴起兴起3.储蓄型医疗保险制度独树一帜储蓄型医疗保险制度独树一帜 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.6 12.6 中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.2 城镇职工医疗保险制度改革 1.城镇职工基本医疗保险制度框架城镇职工基本医疗保险制度框架 （1）坚持）坚持“低水平
12、、广覆盖低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。，保障职工基本医疗需求。（2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。筹资机制。（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。（4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准。确定基本医疗服务的范围和标准。（6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。）特殊人员的医疗待遇与基本医疗
13、保险制度的衔接。2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险公务员医疗补助与企业补充医疗保险 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.6 12.6 中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.3 新型农村合作医疗制度的建立和发展1.传统的农村合作医疗制度传统的农村合作医疗制度 我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。它的基本特点是，农的原则下建立起来的一种医疗互助组织。它的基本特点是，农民个人和农村集体经济在一定范
14、围内共同筹集合作医疗基金。民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。组织和个人按一定比例共同负担。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.6 12.6 中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.4 城镇居民基本医疗保险制度试点2007年年7月月，国务院发布了，国务院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见试点的指导意
15、见，提出，提出2007年在年在有条件的省份有条件的省份选择选择2至至3个个城城市启动城镇居民基本医疗保险试点，市启动城镇居民基本医疗保险试点，2008年扩大试点年扩大试点，争取，争取2009年试点城市达到年试点城市达到80%以上，以上，2010年在全国全面推开年在全国全面推开，逐步，逐步覆盖全体城镇非从业居民。覆盖全体城镇非从业居民。2007年共确定了年共确定了79个城市作为第一个城市作为第一批试点城市。批试点城市。该政策的主要内容包括：（该政策的主要内容包括：（1）参保范围；（）参保范围；（2）筹资水平；）筹资水平；（3）缴费和补助；（）缴费和补助；（4）费用支付；（）费用支付；（5）服务管
16、理；（）服务管理；（6）发挥城市社区服务组织等的作用发挥城市社区服务组织等的作用 城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度于于2007年下年下半年开始试点，半年开始试点，2.4亿亿多未多未被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就有有4068万人万人参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正在全国逐渐铺开。险制度正在全国逐渐铺开。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.6 12.6 中国医疗保障制度及其改
17、革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.5 医疗救助制度1.城市医疗救助制度城市医疗救助制度各地实行的医疗救助方式主要有：各地实行的医疗救助方式主要有：（1）对救助对象部分医疗费用实行减免，一般是免收普通挂）对救助对象部分医疗费用实行减免，一般是免收普通挂号费，减收检查费、一般性诊疗费和床位费等；号费，减收检查费、一般性诊疗费和床位费等；（2）建立医疗救助基金，对救助对象因患大病自负医疗费用）建立医疗救助基金，对救助对象因患大病自负医疗费用按一定比例给予补助；按一定比例给予补助；（3）兴办各种医疗救助服务机构、）兴办各种医疗救助服务机构、“慈善医院慈善医院”，对救助对，对救助对象直接提供医
18、疗服务；象直接提供医疗服务；（4）资助救助对象参加城市职工基本医疗保险；）资助救助对象参加城市职工基本医疗保险；（5）对救助对象发放一定金额的）对救助对象发放一定金额的“医疗优惠券医疗优惠券”，在接受医，在接受医疗服务时可以券代金；疗服务时可以券代金；（6）通过临时救济以及发动社会力量等多种形式对救助对象）通过临时救济以及发动社会力量等多种形式对救助对象进行救助。进行救助。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.6 12.6 中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.5 医疗救助制度2.农村医疗救助
19、制度农村医疗救助制度 为了配合新型农村合作医疗制度的建立，有效解决农民因为了配合新型农村合作医疗制度的建立，有效解决农民因病致贫、因病返贫问题，原民政部、卫生部、财政部于病致贫、因病返贫问题，原民政部、卫生部、财政部于2003年年11月发布了关于实施农村医疗救助的意见。月发布了关于实施农村医疗救助的意见。农村医疗救助的对象是农村农村医疗救助的对象是农村“五保户五保户”和贫困农民家庭，和贫困农民家庭，实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体制。医疗救助形式主要是对救助对象患机构提供服务的管理体制。医疗救助形式
20、主要是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。各地建立独立的农村医疗救助基金，其资金通过政府投入和社各地建立独立的农村医疗救助基金，其资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。会各界自愿捐助等多渠道筹集。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材12.6 12.6 中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.6 医疗卫生制度的发展方向 一是覆盖人群逐渐扩大，逐步实现一是覆盖人群逐渐扩大，逐步实现“全民医保全民医保”的目标；的
21、目标；二是医疗卫生服务体系更加完善，更好地满足人二是医疗卫生服务体系更加完善，更好地满足人民对健康和医疗服务的需要。民对健康和医疗服务的需要。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材本本 章章 小小 结结（1）医疗社会保障是社会保障的支柱项目之一，其主要形式是医疗社会）医疗社会保障是社会保障的支柱项目之一，其主要形式是医疗社会保险。它在社会保障体系中占有重要地位。医疗社会保险，是指由国家立保险。它在社会保障体系中占有重要地位。医疗社会保险，是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得法，通过强制性
22、社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。其特点是：普遍性、复杂性、短期性和经常适当的医疗服务的一种制度。其特点是：普遍性、复杂性、短期性和经常性。性。（2）医疗保险按）医疗保险按“以收定支、收支平衡、略有节余以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则来筹的基本原则来筹集医疗保险基金。按医疗服务内容，具体规定给付标准和给付项目，通过集医疗保险基金。按医疗服务内容，具体规定给付标准和给付项目，通过一定方式替被保险人向医疗机构或医生支付费用，以补偿他一定方式替被保险人向医疗机构或医生支付费用，以补偿他/它们向被保它们向被保险人提供服务所消耗的资源，形成了医疗服务供给
23、方、需求方（患者）和险人提供服务所消耗的资源，形成了医疗服务供给方、需求方（患者）和社会保险机构（付费人）之间的三角关系，这是医疗社会保险所特有的。社会保险机构（付费人）之间的三角关系，这是医疗社会保险所特有的。（3）不同的医疗费用支付方式为医疗服务提供者带来不同的经济后果，）不同的医疗费用支付方式为医疗服务提供者带来不同的经济后果，对医疗供给行为产生重大影响，对医疗保健资源的配置起着重要作用，并对医疗供给行为产生重大影响，对医疗保健资源的配置起着重要作用，并成为医疗费用控制的阀门。成为医疗费用控制的阀门。社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动
24、与社会保障系列教材关关 键键 词词医疗社会保险医疗社会保险 给付项目给付项目 预付制预付制 后附制后附制 按服务项目付费按服务项目付费 健康维护组织健康维护组织 总额预付制总额预付制 按病种付费按病种付费 管理式保健组织管理式保健组织 个人医疗账户个人医疗账户 社会统筹医疗基金社会统筹医疗基金 社会保障概论（第三版）社会保障概论（第三版）21 21世纪劳动与社会保障系列教材世纪劳动与社会保障系列教材习习 题题 1.医疗社会保险有哪些主要特点？医疗社会保险有哪些主要特点？2.当前国际医疗保险改革的主要趋势是什么？当前国际医疗保险改革的主要趋势是什么？3.为什么要实行个人医疗账户和社会统筹基金相结合为什么要实行个人医疗账户和社会统筹基金相结合的职工医疗保险制度？的职工医疗保险制度？4.新型农村合作医疗制度的特点是什么？新型农村合作医疗制度的特点是什么？