第12章医疗社会保障课件.ppt

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1、第第1212章章医疗社会保障医疗社会保障我国当前的医疗问题透视我国当前的医疗问题透视n医疗，三大热点民生问题之一。医疗，三大热点民生问题之一。n问题多多：问题多多：总的看，总的看，“看病难看病难”“看病贵看病贵”“因病致贫因病致贫”“因病返贫因病返贫”“医疗纠纷医疗纠纷”现象比较突现象比较突出。出。具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的，人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的，有医生拿回扣收红包的等等。有医生拿回扣收红包的等等。n顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王 救护车一

2、响，一头猪白养救护车一响，一头猪白养 经济与管理学院 何怡萍n原因何在：与医疗卫生体制改革，医疗活动原因何在：与医疗卫生体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保障）制度有关。的特点以及医疗保险（保障）制度有关。n1.医疗卫生体制改革：问题多多医疗卫生体制改革：问题多多经济与管理学院 何怡萍n2.医疗活动的特点医疗活动的特点q医疗消费的需求弹性比较大；医疗消费的需求弹性比较大；q医疗活动的技术相关度高；医疗活动的技术相关度高；q医疗活动具有信息不对称性；医疗活动具有信息不对称性；q医疗保险中常会出现道德风险；医疗保险中常会出现道德风险；q医疗保险中的互济性高；医疗保险中的互济性高；q医疗消费具有

3、经常性和不确定性。医疗消费具有经常性和不确定性。经济与管理学院 何怡萍n3.医疗保险（保障）制度医疗保险（保障）制度q当前的体系：强制性的当前的体系：强制性的城镇职工医疗保险制城镇职工医疗保险制度；农村的新型合作医疗制度；城镇居民基度；农村的新型合作医疗制度；城镇居民基本医疗保险制度本医疗保险制度；财政性医疗救助制度；自财政性医疗救助制度；自愿性的企业补充医疗保险，大病医疗保险，愿性的企业补充医疗保险，大病医疗保险，商业医疗保险等。商业医疗保险等。经济与管理学院 何怡萍12.1 12.1 医疗社会保险概述医疗社会保险概述12.1.1 医疗社会保险的定义和特点 n定义：医疗社会保险是指由国家立法

4、，通过定义：医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。制度。n医疗保险是社会保险制度中较难运作和管理医疗保险是社会保险制度中较难运作和管理的制度。的制度。经济与管理学院 何怡萍医疗社会保险的特点n第一，医疗社会保险具有普遍性。第一，医疗社会保险具有普遍性。n第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。n第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。险。经济与管理学院 何怡萍1

5、2.1.2 医疗社会保险的产生和发展 n医疗保险制度起源于欧洲。医疗保险制度起源于欧洲。n1883年年，德德国国政政府府颁颁布布了了职职工工疾疾病病社社会会保保险险法法，标标志志着着世世界界上上第第一一个个强强制制性性医医疗疗保保险险制制度度的诞生。的诞生。n1944年，国际劳工组织通过年，国际劳工组织通过医疗服务建议医疗服务建议，呼吁各国政府对公民实行呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康综合的、普遍的健康保护保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。形式定期集体筹集。经济与管理学院 何怡萍医疗保险的当事人及其关系n政府政府n医疗保险

6、机构医疗保险机构n医疗服务供给者医疗服务供给者n医疗服务需求者医疗服务需求者n雇主雇主经济与管理学院 何怡萍雇主雇主政府政府医疗服务供给者医疗服务供给者医疗保险机构医疗保险机构患者患者医疗服务医疗服务自付费用自付费用保险费保险费保保险险费费支支付付费费用用经济与管理学院 何怡萍医疗保险对象n适用于全国居民适用于全国居民n仅覆盖符合一定条件的从业人员仅覆盖符合一定条件的从业人员n一定条件的从业人员及其直系亲属一定条件的从业人员及其直系亲属经济与管理学院 何怡萍12.2 12.2 医疗社会保险筹资机制医疗社会保险筹资机制12.2.1 筹资原则 n 医疗保险基金筹措的基本原则是：医疗保险基金筹措的基

7、本原则是：q 以收定支以收定支q 收支平衡收支平衡q 略有节余略有节余经济与管理学院 何怡萍12.2.2 筹资来源 n医疗社会保险资金来源是：医疗社会保险资金来源是：q（1 1）被保险人个人缴纳的保险费；）被保险人个人缴纳的保险费；q（2 2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；险费；q（3 3）政府资助以及其他方面的收入等。）政府资助以及其他方面的收入等。经济与管理学院 何怡萍n政府资助医疗社会保险的方式有：政府资助医疗社会保险的方式有：q（1 1）为政府雇员缴纳保险费；）为政府雇员缴纳保险费；q（2 2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、）对某些没有能力

8、缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；社会保险计划中；q（3 3）在社会保险基金出现赤字时给予的补）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。助。经济与管理学院 何怡萍n保险费的缴纳有多种方式：保险费的缴纳有多种方式：q（1 1）固定保险费金额；）固定保险费金额；q（2 2）与工资挂钩；）与工资挂钩；q（3 3）与收入挂钩；）与收入挂钩；q（4 4）按区域缴纳，等等。）按区域缴纳，等等。n其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。工薪税的方式。12.2.3 筹资方式 经济与管理学

9、院 何怡萍12.3 12.3 医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目12.3.1 医疗社会保险的给付原则 n1.以收定支、收支平衡原则以收定支、收支平衡原则n2.权利与义务对等原则权利与义务对等原则n3.按时、足额、合理偿付的原则按时、足额、合理偿付的原则经济与管理学院 何怡萍12.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 医疗服务习惯上分为下列几项：医疗服务习惯上分为下列几项：（1）一般医疗服务；）一般医疗服务；（2）牙科保健；）牙科保健；（3）精神卫生；）精神卫生；（4）预防保健；）预防保健；（5）药品。）药品。经济与管理学院 何怡萍医疗社会保险给付项目的发展趋势是：医疗社会保险给

10、付项目的发展趋势是：n第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展。向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展。n第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将医疗社会保险给付将“初级医疗保健初级医疗保健”或或“一一揽子基本医疗服务揽子基本医疗服务”作为作为核心项目。核心项目。n第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。制。经济与管理学院 何怡萍12.4 12.4 医疗社会保险的支付方式医疗社会保险的支付方式12.4.1 支付的

11、地位与作用 12.4.2 支付方式的分类 n1.第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用）支付费用）n2.需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）用）经济与管理学院 何怡萍第三方支付方式n（1）按服务项目付费；）按服务项目付费；n（2）按人头定额付费；）按人头定额付费；n（3）总额预算；）总额预算；n（4）定额付费；）定额付费；n（5）按病种付费（）按病种付费（DRGs）；）；n（6）工资制；）工资制；n（7）“以资源为基础的相对价值标准以资源为基础的相对价值标准”支付支付制。制。经济与管理学院 何怡萍需方支付

12、方式n（1）定额自付；）定额自付；n（2）扣除保险（起付金额）；）扣除保险（起付金额）；n（3）共付保险（各负担一定比例）；）共付保险（各负担一定比例）；n（4）限额保险（封顶线）。）限额保险（封顶线）。经济与管理学院 何怡萍12.5 12.5 国际医疗保险制度改革趋势国际医疗保险制度改革趋势n1.从后付制转向预付制从后付制转向预付制n2.集服务提供和筹资为一体的集服务提供和筹资为一体的“管理式保健管理式保健”兴起兴起n3.储蓄型医疗保险制度独树一帜储蓄型医疗保险制度独树一帜 经济与管理学院 何怡萍美国的美国的HMO（健康维护组织）（健康维护组织）n健康维护组织（健康维护组织（Health M

13、aintenance Organization）是指一种在收取固定预付费用后，是指一种在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系。为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系。n参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。费，基本不用承担其他费用。HMO保险计划通过与保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。证

14、获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。这种模式使得这种模式使得HMO可以将医疗保险费用控制在较低可以将医疗保险费用控制在较低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。经济与管理学院 何怡萍新加坡的医疗保健体系新加坡的医疗保健体系3Mn保健储蓄计划（保健储蓄计划（Medisave），是一个强制储蓄，是一个强制储蓄计划，通过公积金实施计划，通过公积金实施，确保个人为健康负责；，确保个人为健康负责；用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用费用。n健保双全计划（健保双全计划（Medishield），是一

15、个非强制性），是一个非强制性的重病保险（属社会保险）计划；保健储蓄计划的重病保险（属社会保险）计划；保健储蓄计划和健保双全计划主要由个人负担。和健保双全计划主要由个人负担。n保健基金（保健基金（Medifund），由政府出资建立，使用），由政府出资建立，使用利息收入帮助穷人支付医疗费用；适用对象是那利息收入帮助穷人支付医疗费用；适用对象是那些保健储蓄和健保双全保险已经用完，又没有其些保健储蓄和健保双全保险已经用完，又没有其他直系亲属可以依靠的病人。他直系亲属可以依靠的病人。经济与管理学院 何怡萍12.6 12.6 中国医疗保障制度及其改革发展中国医疗保障制度及其改革发展12.6.1 改革的背景

16、与历史沿革 n 1.我国传统医疗保障制度：我国传统医疗保障制度：q 劳保医疗制度：建立于劳保医疗制度：建立于19511951年年q 公费医疗制度：建立于公费医疗制度：建立于19521952年年q 农村合作医疗：建立于农村合作医疗：建立于19551955年年经济与管理学院 何怡萍（1）劳保医疗制度）劳保医疗制度n1951年，根据政务院发布的年，根据政务院发布的中华人民共和国劳动中华人民共和国劳动保险条例保险条例，开始在企业中实行的医疗保险制度。，开始在企业中实行的医疗保险制度。nA.保险对象：国有企业在职职工及离退休职工；城保险对象：国有企业在职职工及离退休职工；城镇集体所有制企业职工及离退休职

17、工；镇集体所有制企业职工及离退休职工；国有企业职国有企业职工供养的直系亲属工供养的直系亲属。nB.保险金的来源：由企业福利基金支付，企业按工保险金的来源：由企业福利基金支付，企业按工资总额的一定比例提取，职工不交纳保险费。资总额的一定比例提取，职工不交纳保险费。nC.劳保医疗的管理：由各企业自行管理，企业设有劳保医疗的管理：由各企业自行管理，企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院，诊所就诊，没医院或诊所的，职工在本企业医院，诊所就诊，没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同。有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同。经济与管理学院 何怡萍nD.保险内容：保险内容：q职工因病或非因工负伤在企业医疗

18、所、医院、职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费，住院费、手术费及特约医院医治时，诊疗费，住院费、手术费及普通药费由企业负担；挂号费、出诊费、贵重普通药费由企业负担；挂号费、出诊费、贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗，由医院决定。否应住院或转院治疗，由医院决定。q对于因工负伤的职工，应在企业医疗所、医对于因工负伤的职工，应在企业医疗所、医院或特约医院医治；企业医院无法治疗时，应院或特约医院医治；企业医院无法治疗时，应转送其他医院治疗，全部诊疗费、药费、住院转送其他医院治疗，全部诊疗费、药费、住院费、就医

19、路费由企业负担；住院期间膳费，由费、就医路费由企业负担；住院期间膳费，由本人负担本人负担1/3，企业负担，企业负担2/3；医疗期间的工资照；医疗期间的工资照发。发。经济与管理学院 何怡萍q对于享受医疗待遇的职工供养的直系亲属对于享受医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费和药费实行半费外，患病医疗时，除了手术费和药费实行半费外，挂号、检查费，化验费均由个人负担。挂号、检查费，化验费均由个人负担。q职工患病，非因工负伤，停工治疗在职工患病，非因工负伤，停工治疗在6个月个月以内的根据连续工龄长短发给本人标准工资以内的根据连续工龄长短发给本人标准工资的的60100%。经济与管理学院 何怡萍

20、（2）公费医疗制度）公费医疗制度n公费医疗始建于公费医疗始建于1952年。年。nA.保险对象：国家机关，各党派人民团体及事保险对象：国家机关，各党派人民团体及事业单位的工作人员；离退休人员；各高等院校业单位的工作人员；离退休人员；各高等院校的在校学生；在役的二等功及以上革命伤残军的在校学生；在役的二等功及以上革命伤残军人。人。nB.保险金的来源：由各级人民政府财政预算拨保险金的来源：由各级人民政府财政预算拨款，职工本人不交纳保险费。每年由各级政府款，职工本人不交纳保险费。每年由各级政府部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经部门根据医疗需要和财政可能核定公费医疗经费预算定额，拨给同级医疗管理机

21、构管理使用。费预算定额，拨给同级医疗管理机构管理使用。nC.保险内容：除劳保医疗的企业职工家属可享保险内容：除劳保医疗的企业职工家属可享受半费医疗外，其它项目基本与劳保医疗相同。受半费医疗外，其它项目基本与劳保医疗相同。经济与管理学院 何怡萍n2.传统职工医疗保险制度存在的问题传统职工医疗保险制度存在的问题q（1 1）覆盖面窄。）覆盖面窄。q（2 2）筹资、管理及服务的社会化程度低，）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重。企业负担沉重。q（3 3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的制约机制。疗机构和职工个人有效的制约机制。经济与管理

22、学院 何怡萍n3.我国医疗社会保险改革探索我国医疗社会保险改革探索q第一阶段，第一阶段，1981-19851981-1985年年8 8月，主要是坚持月，主要是坚持“低水平、广覆盖低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。，保障职工基本医疗需求。q第二阶段，第二阶段，19851985年年9 9月月-1989-1989年年3 3月，主要是月，主要是基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。成新的筹资机制。q第三阶段，第三阶段，1989-19941989-1994年，在原试行大病统年，在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人筹意见的基础上开

23、始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。改革试点。经济与管理学院 何怡萍q第四阶段，第四阶段，1994-19981994-1998。19941994年，开始社会年，开始社会医疗保险制度的改革试点（医疗保险制度的改革试点（“两江两江”试点）。试点）。q第五阶段，第五阶段，1998-20081998-2008。19981998年国务院颁布年国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定定，它标志着我国职工医疗保险制度改它标志着我国职工医疗保险制度改革进入一个新的阶段。革进入一个新的阶段。q第六

24、阶段，第六阶段，20092009年至今。政府投入医改超过年至今。政府投入医改超过85008500亿元，用于改善医疗状况。亿元，用于改善医疗状况。经济与管理学院 何怡萍19981998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）最高支付限额以下的费用）职工工资总额职工工资总额的的6%6%左右左右职工本人工资职工本人工资收入收入2%2%统筹基金统筹基金小额和门诊医疗费用小额和门诊医疗费用（起付标准以下的费用及一定（起付标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额比例

25、起付标准以上，最高限额以下的费用）以下的费用）个人账户个人账户用人单位用人单位个人个人12.6.2 城镇职工医疗保险制度改革 经济与管理学院 何怡萍 1.城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度n基本思路：基本思路：q“低水平低水平”q“广覆盖广覆盖”q“双方负担双方负担”q“统帐结合统帐结合”q“属地管理属地管理”2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险公务员医疗补助与企业补充医疗保险经济与管理学院 何怡萍n1.覆盖范围覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、

26、社会团体、民办企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。区、直辖市人民政府决定。城镇职工基本医疗保险制度的基本内容城镇职工基本医疗保险制度的基本内容经济与管理学院 何怡萍n2.缴费办法缴费办法：基本医疗保险费由用人单位和：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳率应控制在职职工共同缴纳。用人单位缴纳率应控制在职工工资总额的工

27、工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本左右，职工缴费率一般为本人工资收入的人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位。随着经济发展，用人单位和职工缴费可作相应调整。和职工缴费可作相应调整。经济与管理学院 何怡萍n3.建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户n职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费比例的划入个人帐

28、户的比例一般为用人单位缴费比例的30%左右左右。n统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的职工年平均工资的4倍左右。倍左右。n起付标准以下的医疗费用，从个人帐户支付或由个起付标准以下的医疗费用，从个人帐户支付或由个人自付。起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，人自付。起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗超过最高支付

29、限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险的途径解决。保险的途径解决。经济与管理学院 何怡萍n4.加强医疗服务管理：基本医疗保险实行加强医疗服务管理：基本医疗保险实行定点定点医疗机构（包括中医医院）医疗机构（包括中医医院）和和定点药店定点药店管理，管理，社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医原则，专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医

30、疗机构和定点任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店签定合同时，要引进竞争机制，职工可选药店签定合同时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。在若干定点药店购药。经济与管理学院 何怡萍n5.有关人员的医疗待遇：离休人员、二等以上有关人员的医疗待遇：离休人员、二等以上革命伤残军人的医疗待遇不变；退休人员参加革命伤残军人的医疗待遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费

31、的比例给予适当照顾；国家公务员在参加疗费的比例给予适当照顾；国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可享受补助政策；对基本医疗保险的基础上，可享受补助政策；对于一些特定行业职工，允许建立企业补充医疗于一些特定行业职工，允许建立企业补充医疗保险；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，保险；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴为基数缴纳。纳。经济与管理学院 何怡萍基本医疗基本医疗保险基金保险基金统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户普通门（急）普通门（急）诊医疗费

32、诊医疗费门诊特定项目门诊特定项目及指定慢性病及指定慢性病门诊医疗费门诊医疗费住院医疗费住院医疗费基本医疗保险基金分配及功能示意图基本医疗保险基金分配及功能示意图经济与管理学院 何怡萍住院基本医疗费用住院基本医疗费用个人个人10%10%重大疾重大疾病医疗病医疗补助金补助金支付支付90%90%中山市中山市中山市中山市2012201220122012基本及补充医疗保险住院待遇示意图基本及补充医疗保险住院待遇示意图基本及补充医疗保险住院待遇示意图基本及补充医疗保险住院待遇示意图个人自付比例：个人自付比例：10102020。起付标准起付标准费用费用共付费用共付费用自费自费费用费用大病大病费用费用基本医保

33、基本医保基金封顶线基金封顶线10.5万万(2.5万万)重大疾病补助重大疾病补助金封顶线金封顶线8-12万万统筹金起付线统筹金起付线个人个人自费自费一级医院：一级医院：600600元元二级医院：二级医院：800800元元三级医院：三级医院：10001000元元基本医疗保险统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付一级医院：一级医院：90；二级医院：；二级医院：90%；三级医院：三级医院：10000元元85%，10000元元80%。经济与管理学院 何怡萍12.6.3 新型农村合作医疗制度的建立和发展1.传统的农村合作医疗制度传统的农村合作医疗制度n我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿我国农村合作

34、医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。n基本特点：农民个人和农村集体经济在一定范围内基本特点：农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。比例共同负担。经济与管理学院 何怡萍2.新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度n2002年年10月月关于进一步加强农村卫生工作的关于进一步加强农村卫生工作的决定决定；2003年年关于建立新型农村

35、合作医疗制关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知度意见的通知。n我国推进农村合作医疗的目标，是到我国推进农村合作医疗的目标，是到2010年，年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。主的新型农村合作医疗制度。经济与管理学院 何怡萍新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度n新型农村合作医疗制度，简称新型农村合作医疗制度，简称“新农合新农合”，是，是指由政府组织、引导、支持，指由政府组织、引导、支持，农民农民自愿参加，自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹大病统筹为主为主的农民医疗互助共济制

36、度。采取个人缴费、集的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。体扶持和政府资助的方式筹集资金。经济与管理学院 何怡萍新农合的制度特征n（1 1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。相结合的筹资机制。n（2 2）以）以“补大补大”为主，与为主，与“补小补小”结合。结合。n（3 3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。）建立新型农村合作医疗制度管理体制。n（4 4）农村合作医疗基金在国有商业银行设）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。立专用账户。经济与管理学院 何怡萍12.6.4 城镇居民基本医疗保险制度试点n20

37、07年年7月月，国务院发布了，国务院发布了关于开展城镇居民关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见基本医疗保险试点的指导意见，提出，提出2007年在年在有条件的省份有条件的省份选择选择2至至3个个城市启动城镇居民基本城市启动城镇居民基本医疗保险试点，医疗保险试点，2008年扩大试点年扩大试点，争取，争取2009年试年试点城市达到点城市达到80%以上，以上，2010年在全国全面推开年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。逐步覆盖全体城镇非从业居民。n2011年，全国基本医疗保险覆盖率已超过年，全国基本医疗保险覆盖率已超过95%。经济与管理学院 何怡萍城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医

38、疗保险制度n主要内容包括：（主要内容包括：（1）参保范围；（）参保范围；（2）筹资水）筹资水平；（平；（3）缴费和补助；（）缴费和补助；（4）费用支付；）费用支付；（5）服务管理；（）服务管理；（6）发挥城市社区服务组织）发挥城市社区服务组织等的作用等的作用 n城镇居民基本医疗保险制度于城镇居民基本医疗保险制度于2007年下半年开年下半年开始试点，始试点，2.4亿多未被任何医保制度覆盖的城亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就有镇非从业居民，半年时间内就有4068万人参加万人参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正在全国逐渐

39、铺开。保险制度正在全国逐渐铺开。经济与管理学院 何怡萍12.6.5 医疗救助制度1.城市医疗救助制度城市医疗救助制度各地实行的医疗救助方式主要有：各地实行的医疗救助方式主要有：q（1 1）对救助对象）对救助对象部分医疗费用实行减免部分医疗费用实行减免，一般是免收普通挂号费，减收检查费、一般一般是免收普通挂号费，减收检查费、一般性诊疗费和床位费等；性诊疗费和床位费等；q（2 2）建立医疗救助基金，对救助对象）建立医疗救助基金，对救助对象因患因患大病自负医疗费用按一定比例给予补助大病自负医疗费用按一定比例给予补助；经济与管理学院 何怡萍q（3 3）兴办各种医疗救助服务机构、）兴办各种医疗救助服务机

40、构、“慈善慈善医院医院”，对救助对象直接提供医疗服务；，对救助对象直接提供医疗服务；q（4 4）资助救助对象参加城市职工基本医疗）资助救助对象参加城市职工基本医疗保险；保险；q（5 5）对救助对象发放一定金额的）对救助对象发放一定金额的“医疗优医疗优惠券惠券”，在接受医疗服务时可以券代金；，在接受医疗服务时可以券代金；q（6 6）通过临时救济以及发动社会力量等多）通过临时救济以及发动社会力量等多种形式对救助对象进行救助。种形式对救助对象进行救助。经济与管理学院 何怡萍中山市医疗保险救助金规定n由财政资金与统筹基金共同设立。由财政资金与统筹基金共同设立。n参保人申领社会医疗保险救助金，须具备以下

41、参保人申领社会医疗保险救助金，须具备以下条件之一：条件之一：每一社保年度内个人支付医疗费每一社保年度内个人支付医疗费用累计超过用累计超过3万元，导致生活困难，难以支付医万元，导致生活困难，难以支付医疗费用的。疗费用的。属孤寡、生活特困户、人均收入属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人，每一低于城镇职工最低生活保障线的参保人，每一社保年度内个人支付医疗费累计超过社保年度内个人支付医疗费累计超过5千元的。千元的。n申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超过过3次，救助总金额不超过次，救助总金额不超过15000元。元。经济与管理学院 何

42、怡萍2.农村医疗救助制度农村医疗救助制度2003年年11月月关于实施农村医疗救助的意见关于实施农村医疗救助的意见 农村医疗救助的对象是农村农村医疗救助的对象是农村“五保户五保户”和贫和贫困农民家庭，实行个人申请、村民代表会议评困农民家庭，实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体制。医疗救助形式主要是对救助对象患管理体制。医疗救助形式主要是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。各地建立独立的农村医疗救助当地合作医疗。各地建立独立的农村医疗救助基金，其资金通

43、过政府投入和社会各界自愿捐基金，其资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。助等多渠道筹集。经济与管理学院 何怡萍12.6.6 医疗卫生制度的发展方向 一是覆盖人群逐渐扩大，逐步实现一是覆盖人群逐渐扩大，逐步实现“全民全民医保医保”的目标；的目标；二是医疗卫生服务体系更加完善，更好地二是医疗卫生服务体系更加完善，更好地满足人民对健康和医疗服务的需要。满足人民对健康和医疗服务的需要。经济与管理学院 何怡萍医疗医疗保障保障体系体系基本基本医疗医疗保险保险补充补充医疗医疗保险保险社会社会医疗医疗救助救助城镇城镇职工职工新新农合农合城镇城镇居民居民公务员公务员大额大额医疗医疗互助互助商业商业保险保险职工职工互助互助城市城市医疗医疗救助救助农村农村医疗医疗救助救助经济与管理学院 何怡萍