《执业医师外科复习指导-直肠肛管疾病(完整版)实用资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师外科复习指导-直肠肛管疾病(完整版)实用资料.doc（66页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、执业医师外科复习指导-直肠肛管疾病（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑 完整版实用资料，欢迎下载）直肠肛管疾病第一节解剖要点一、直肠的外科解剖（一）直肠位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90的弯曲与肛管相连，全长约1215cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下 两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前 列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠
2、壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有810条纵行皱襞称肛柱。相 邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由 肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。（二）直肠肛管肌包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环
3、：上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附 着到耻骨联合，收缩时上提肛管；中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵 拉。（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。协和习题2肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用A外括约肌的深部B内括约肌C肛提肌D肛管直肠环E外括约肌皮下部
4、2答案；D二、肛管的外科解剖（一）肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长34cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。齿状线上齿状线下上皮单层立方复层扁平（鳞）
5、动脉直肠上、下A肛门A静脉直肠上V从-肠系膜下V-门V直肠下V从-髂内V-下腔V淋巴肠系膜下LN、髂内LN腹股沟浅LN神经植物N躯体N真题4有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔C齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应D齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结E齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配答案：D解析：齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注
6、入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。协和习题4关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤B齿状线以上由直肠上，下动脉供应C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配4答案；E 协和习题5直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是A齿线上的直肠有神经反射弧B齿状状线上的直肠易受感染C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异D齿状线、肛管容易受伤E齿状线下是外括约肌所在部位5答案；C （二）直肠肛管周围间隙1.肛提肌以上的间隙 骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔
7、腹膜之下； 直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。2.肛提肌以下的间隙 坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上； 肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。第二节检查方法 一、直肠指检的意义及体位1.直肠指检的意义 简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。真题19直肠指检能够发现的直肠癌约占总数的 (2005)A4049B5059 C6069D7079E8089答案:D(2005)解析：据统计75%
8、的直肠癌可在直肠指诊时发现。【ZL】3.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是A.直肠指检 B.乙状结肠镜检查 C.直肠镜检查D.X线气钡灌肠 E.B型超声检查协和习题32门诊疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人，要提高诊断率，首先应进行哪项检查A粪便常规检查B X线钡剂灌肠检查C直肠指检D X线钡餐检查E直肠乙状结肠镜检查32答案；C协和习题37男性，45岁，过去十年经常大便带血，无其他症状。近一年便血加重，便后不适，需立即进行的有效诊断方法是A x线钡剂灌肠检查B直肠指诊C纤维光束结肠镜检查D乙状结肠镜检查E常规体检及化验37答案；B 协和习题41患儿，便后有出血症状，系鲜血，不与便相混
9、，大便次数及性质尚属正常，首先考虑哪种检查A x线钡剂灌肠B肛镜检查C直肠指诊D乙状结肠镜检查E便常规检查41答案；C2.直肠指检的体位（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。（4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。【ZL】7直肠肛管检查的常用体位不包括
10、A.左侧卧位B.右侧卧位C.胸膝位D截石位E.蹲位【ZL】12直肠指检的常用体位不包括A左侧卧位B右侧卧位C截石位D胸膝位E蹲位协和习题7直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的A胸膝位B截石位C蹲位D右侧卧位E左侧卧位7答案；D 二、特殊检查方法 1.肛门镜检查：明确肿瘤位置大小，取活组织检查。2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗（息肉的电灼摘除、出血点的止血、良性狭窄的扩张，激光、微波治疗息肉和早期癌。）真题16女性，50岁，左侧腹胀、腹痛，大便不成形，每日34次，有脓血。查体：左下腹似可扪及包块，边界不清，明确诊断首选的检查是(2003)AB超BCTCCEAD直
11、肠指诊、结肠镜E大便潜血试验答案：D(2003)解析：大便习惯的改变首先考虑大肠癌，左下腹似可扪及包块，边界不清进一步证实诊断，因此选择D。3.影像学检查（1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。（2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。（3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。（4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。第三节肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉一、概念1.肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。2.直肠肛管周
12、围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。3.肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于齿状线附近，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个。4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。5.直肠息肉是泛指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变。分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等 二、主要症状诊断与治疗（一）肛裂 1.诊断 典型临床表现：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后
13、正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。2.急性肛裂的治疗（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。真题1肛裂的主要特点为A无痛性血便D肛门部位下坠感C肛门疼痛伴血便D肛门口有分泌物E粪便上附有新鲜血液答案：C解析：肛裂的典型临床表现是疼痛、便秘和出血。真题9肛裂“三联征”是指(2002,2003)A内痔、外痔、肛裂B肛裂、内痔、前哨痔C内痔、外痔、前哨痔D肛裂、前哨痔、相应位置的肛乳头肥
14、大E肛裂、外痔、前哨痔答案：D(2002,2003)解析：肛裂、前哨痔和乳头肥大常同时存在称为肛裂“三联征”。真题11女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时肛门疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是(2002)A内痔B外痔C直肠癌D肛瘘E肛裂答案：E(2002)解析：据疼痛、便秘和出血可诊断。协和习题10肛裂常发生在肛管的A前正中位B后正中位C左侧D右前位E右后位l0答案；B协和习题11大便时和便后肛门剧痛并带少量鲜血的病有A肛管直肠周围脓肿B直肠息肉C肛裂D混合痔E血栓性外痔11答案；C 协和习题12肛裂的临床症状为A脓血便，疼痛，肛门痉挛B疼痛，便秘，出血C里急后重，疼痛D肛门持续
15、痉挛，大量出血E肛门烧灼痛，黑便，便秘l2答案；B 协和习题13肛裂最突出的表现是A排便时和便后肛门剧烈疼痛B经常便秘C排便时粪便表面有血迹D便后鲜血滴出E肛门瘙痒l3答案；A （二）直肠肛管周围脓肿1.肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、受压、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。协和习题15肛管直肠周围脓肿最多见的是A肛门旁皮下脓肿B坐骨肛管间隙脓肿C直肠后间隙脓肿D骨盆直肠间隙脓肿E直肠粘膜下脓肿l5答案；A 2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：较常见。表现为持续性胀痛，渐重，继而为持续性
16、跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。协和习题38男性，25岁，肛门胀痛，排尿困难5天。畏寒，高热，肛门外观无异常，直肠指检：肛管左侧局限性隆起，压痛明显，可诊断为A骨盆直肠间隙脓肿B肠后间隙脓肿C坐骨肛管间隙脓肿D前列腺脓肿E直肠粘膜下脓肿38答案；C3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压
17、痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT 检查明确诊断。4.治疗：非手术治疗联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗诊断一旦明确，需手术切开引流。协和习题16坐骨直肠间隙脓肿早期切开引流指征A体温升高B白细胞数升高C局部有波动D局部发红，触痛明显E伴有排尿困难l6答案；C （三）肛瘘1.在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法-最佳疗法）。治疗原则：切开瘘管，形成开放创面，促使愈合。真题18.男，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破
18、，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为(2001)A.空洞B.溃疡C蜂窝织炎D.窦道E.瘘管答案：E(2001)解析：肛瘘是宫门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口组成，经久不愈或间歇性反复发作。【ZL】2.病人做肛管直肠周围脓肿切开引流术后，最有可能出现CA.痔 B.肛瘘 C.大便失禁D.脱肛 E.肛裂协和习题21肛瘘治疗的最佳方法是A 1：5000高锰酸钾温水坐浴B挂线疗法C局部换药治疗D瘘道搔爬E使用抗菌药物21答案；B （四）痔1.过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖的一部分，普遍存
19、在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。内痔不痛、外痔痛。2.内外痔以齿状线为界，诊断一般不困难，但需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂等疾病相鉴别。3.治疗方法有调整饮食、坐浴等一般疗法；有硬化剂注射、冷冻等方法；手术方法包括：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、痔环形切除术和血栓外痔剥离术。以保守为主。【ZL】6内痔早期的典型症状是BA.痔块脱出 B.无痛性、间歇性便后出血 C.疼痛伴血便D肛门常有粘液分泌物 E.肛门瘙痒感【ZL】8男性，36岁，便血2年，初为排便后有少量鲜血滴出，无痛，便后出血自行停止，近半年来偶有块状物自肛门脱出，便后自行回
20、缩，最可能的诊断是DA.直肠癌 B.混合痔 C.外痔D.内痔 E.直肠脱垂【ZL】15女，25岁。肛门疼痛2天，无便血。检查：体温367，肛门口有直径lcm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。最可能的诊断是 AA血栓性外痔B肛门黑色素瘤C内痔脱出坏死D直肠息肉脱出E肛裂所致前哨痔协和习题24关于痔的治疗，哪项是错误的A单纯内痔可用注射疗法B二期内痔可用单纯结扎法治疗C嵌顿内痔可先做湿敷再复位D环状内痔可行环形切除术E外痔可用枯痔钉疗法24答案；E 只用于内痔。（五）直肠息肉1.主要症状为大便外裹鲜血或便后出血。通过直肠指诊或直肠镜检查确定诊断。通过活组织病理检查确定性质，决定治疗方
21、法。2.治疗方法有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等方法。【ZL】14肠息肉最常发生于EA空肠 B回肠C升结肠和降结肠D横结肠E乙状结肠和直肠协和习题25患儿5岁，便血，新鲜，量不多位于大便外面，考虑哪种疾病可能性最大A痢疾B痔C直肠癌D直肠息肉E肛周脓肿25答案；D协和习题366岁儿童，大便时常有鲜血染于粪便表面，便后无不适感，最可能的诊断是A内痔B肛裂C慢性肠套叠D肛窦炎E直肠息肉36答案；E 协和习题26男性，肠镜发现距肛门20cm左右有一单个基底较宽肠息肉，选用下列哪种治疗最好A圈厌器切除B电灼C剖腹息肉单纯切除D部分结肠切除E观察随诊26答案；B 第四节直肠癌一、临床表现与诊断（一）临
22、床表现 直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，即使有少量出血，肉眼也不易观察到，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。1.直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。2.癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。症状出现的频率为便血80%90%、便频60%70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。3.肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难等。4.直肠癌晚期：侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、
23、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。（二）诊断大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。通过直肠指诊、直肠镜（发现早期直肠癌最有效的方法是）、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以做出明确诊断。真题2发现早期直肠癌最有效的方法是A盲肠指诊B大便隐血C直肠镜DCEAE钡灌肠答案：C解析：直肠内镜检查不仅可在直视下肉眼做出诊断，而且可取活检进行病理检查。真题15发现早期直肠癌最有意义的方法是(2003)A直肠镜B钡灌肠CB超D大便潜血检查ECT答案：A(2003)解析：直肠镜和肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。协和习题46经检查发现距肛门8cm有一质硬菜
24、花状肿块，应首先考虑哪种诊断A直肠息肉B痔C肛裂D肛瘘E直肠癌46答案；E 协和习题47如想进一步明确诊断应选择A经肛门取病理检查B手术切除病检C便常规D便肿瘤细胞检查E x线钡剂灌肠检查 47答案；A 二、手术方法及适应证 根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距肛门5cm以内）；中位直肠癌（距肛门510cm）；高位直肠癌（距肛门10cm以上）。主要有以下4种手术。 1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。
25、我其实是很同情做miles手术的病人，首先是手术创伤大，肛门没了，腹壁还得造个瘘口，永久佩戴肛门袋，同时盆神经和骶前神经也或多或少的被破坏，影响生活质量。2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。3.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术（Hartmann手术）若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人，可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。4.拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门710cm之间的病人。5.全直肠系膜
26、切除（TME）真题20女性，50岁，因便血2月来诊。直肠镜检查发现距肛缘4cm直肠前壁有2 cm2 cm肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是A经肛局部切除术B骶后径路局部切除术C腹会阴联合直肠癌根治术D经腹直肠癌切除、骶前吻合术E经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术答案:C试题点评:直肠癌术式的选择主要根据病变距肛缘的距离。真题3女性，40岁，大便次数增多，带血2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血(+)，直肠指诊：距肛门8 cm触到一肿物约3 cm3 cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为A放疗B化疗C根治性手术D中药治疗E激光烧
27、灼答案：C试题点评：直肠癌首选的治疗方法为根治性手术真题 (58题共用题干)女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及5该患者可能的诊断是A直肠癌B乙状结肠癌C降结肠癌D升结肠癌E盲肠癌答案：A解析：据直肠刺激症状应想到直肠癌的可能。6进一步检查应首先采用A肛门指检、直肠镜检B大便常规加涂片C腹部B超D腹部X线平片E钡剂灌肠答案：A解析：肛门指诊是直肠癌最简便易行的检查，直肠镜可直接观察到肿瘤的大小、部位及取病理。7此病人主要的治疗应采取A肠造瘘术B根治性切除术C化学治疗D放射治疗E免疫治疗答案：B解析：直肠癌首选的治
28、疗方法为根治性切除。8病理结果提示肿瘤累及肠壁肌层但未穿透浆膜，应属Dukes(我国补充分类)AABA2CBDC1EC2答案：A解析：Dukes A期以癌肿局限于粘膜下层、浅肌层、深肌层分别记为A1,A2,A3期。真题10距肛缘45 cm的直肠癌，最常用的手术方式是(2002)A直肠前切除术B经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术C经腹会阴联合直肠癌根治术D拉下式直肠癌切除术E经直肠镜肿瘤切除术答案：C(2002)解析：由于癌肿距离肛门5公分以下，难以保留肛门可行C.真题17女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12 cm处3 cm3 cm肿块，菜花状，质脆，易出
29、血，病理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为(2004)A经腹会阴直肠癌根治术B经腹直肠癌切除术C经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术D拉下式直肠癌切除术E局部切除加放疗术答案：B(2004)解析：距肛缘7 cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为经腹直肠癌切除术（Dixon手术，直肠前切除术）。真题 (1214题共用题干)(2002)男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。12首先应进行的检查是A直肠指诊B钡灌肠检查C腹部CTD直(乙状结)肠镜检EB超检查答案：A(2002)解析：据典型的临床表现
30、应考虑直肠癌，直肠指诊是直肠肛管疾病重要的检查方法。13.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距肛门约12 cm，肿块直径约4 cm。最佳手术方式应选择AMiles手术B乙状结肠造口术CHartmem手术DDixon手术E局部切除答案：D(2002)解析：距肛缘7 cm以上的直肠癌最常用的根治性手术为Dixon手术（直肠前切除术）。 14术后可不追加化疗的条件是ADukes A期BDukes B期CDukes C1期DDukes C2期EDukes D期答案：A(2002)解析：Dukes A期直肠癌根治性切除术后可不追加化疗。直肠癌大多为腺癌，放疗不佳。【ZL】4.直肠癌手术能否保留肛门主要
31、取决于AA.肿瘤离肛门缘的距离 B.患者的性别、年龄 C.患者的胖瘦D.肿瘤的大小 E.肿瘤占据直肠的周径比【ZL】5.距肛门5 cm的直肠癌，最适宜的手术方式是CA.保留肛门直肠癌切除术 B.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术C.腹会阴联合直肠癌根治术 D.拉下式直肠癌切除术E.直肠镜肿瘤切除术(911题共用题干)男性，31岁，排便不适、下坠感1个月。偶有腹泻和便血，无腹痛，有癌症家族史。 【ZL】9若怀疑直肠癌，有效的检查措施，首先选择BA大便隐血试验B.直肠指检C.直肠镜D钡灌肠E.CEA【ZL】10若诊断为直肠癌，首选的治疗是DA化疗B.放疗C.热疗D手术E.中药【ZL】11选择直肠
32、癌手术方式的主要依据不包括DA.肿瘤部位B.肿瘤大小C.肿瘤活动度D术前排便控制能力E.肿瘤病理类型【ZL】13女性，50岁，因便血2个月就诊。直肠镜检查发现距肛缘4 cm的直肠前壁有2 cm2 cm肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是CA经肛局部切除术B骶后径路局部切除术C腹会阴联合直肠癌根治术D经腹直肠癌切除、骶前吻合术E经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术协和习题27患者56岁，直肠癌，距肛门5cm，未侵出浆膜，经病理检查回报病理类型为腺癌，应选择哪种治疗A拉下式直肠癌切除术B经腹直肠癌切除术C经腹会阴联合直肠癌根治术D保留肛门，直肠癌切除，腹壁造瘘E姑息乙状结肠造瘘
33、术27答案；C 共用题干(4244题)男性，55岁，粘液稀便2个月，脐周及下腹部隐痛不适，腹平软，无压痛及肿块，便化验潜血(+)协和习题42应先选择哪种检查A纤维结肠镜检查B乙状结肠镜检查C大便培养D直肠指诊E肛门镜检查42答案；D 协和习题43如该患者状态较差，距肛门9cm处的直肠癌，能切除，应选择哪种手术为佳A经腹直肠癌切除，人工肛门，远端封闭B拉下式直肠癌切除术C经腹直肠癌切除术D腹会阴联合直肠癌根治术E乙状结肠造瘘术43答案；A 协和习题44如该患者状态佳时，选用哪种手术为佳A经腹直肠癌切除，人工肛门，远端封闭B拉下式直肠癌切除术C经腹直肠癌切除术D乙状结肠造瘘术E以上都不是44答案；
34、B共用题干(4547题)女性，54岁，近一个月来排便次数增加，有里急后重感，偶有便血协和习题45此时应考虑何种检查为首选A直肠乙状结肠镜检查BX线钡剂灌肠C直肠指诊D肛门镜检查E大便常规检查45答案；C (5255题)A便血量多而鲜红B便血少而疼痛C便血污秽而腥臭D便血量多而色黑E便污血而疼痛协和习题52肛裂52答案；B协和习题53内痔53答案；A 协和习题54血栓性外痔54答案；E协和习题55直肠癌55答案；C 典型者粘液脓血便(5658题)A内痔B肛瘘C外痔D直肠息肉E直肠癌协和习题56直肠指检，扪到质软可推动的圆形肿块，指套染有新鲜血迹者应考虑56答案；D 内痔摸不到协和习题57直肠指检
35、，肠壁上扪到高低不平硬块，肠腔狭窄，指套染有脓血和粘液者应考虑57答案；E 协和习题58直肠指检，扪到条索状，伴有轻压痛，挤压时外口有脓性分泌物流出者应考虑58答案；B总结12题1.直肠癌9道，首选检查方法指诊！ 手术方法的选择！2.齿状线解剖，肛裂尤其是肛裂三联症。第十五单元 神经系统疾病第一节 小儿神经系统发育特点一、脑的发育胎儿时期神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。出生时神经细胞数目已与成人相同，但其树突和轴突少而短。婴幼儿对外来刺激的反应较慢且易于泛化。 初生时的活动主要由皮质下系统调节。随着脑实质的逐渐增长成熟，运动转为由大脑皮质中枢调节，对皮质下系统的抑制作用也日趋明显。
36、生长时期的脑组织对氧的需要量较大。二、脊髓的发育 脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，作腰椎穿刺定位时应注意。 脊髓的髓鞘按由上向下的顺序逐渐形成，为其成熟的重要标志。脊髓的髓鞘化约于3岁时完成。三、神经反射小儿出生时即具有一些先天性反射，如觅食、吸吮、吞咽、握持，拥抱等反射，和对寒冷、疼痛及强光的反应。以后随着年龄的增长有些先天性反射如吸吮、拥抱、握持等反射应消失，否则将影响动作发育。小儿可以出现某些病理征阳性。2006-4-076小儿出生时即具有一些先天性反射，不属于先天性反射的是 EA觅食 B吸吮C握持D拥抱E触觉答案：E 第二节 化脓性脑膜炎(重点是诊断和鉴别诊断)
37、一、病因：(一)病原菌随发病年龄而异。90的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感嗜血杆菌化脑较集中在3月-3岁小儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。若加上无症状者，其发生率可高达8590。新生儿和12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。(二)机体的免疫缺陷(三)解剖缺陷 二、临床表现 (一)化脓性脑膜炎(化脑)的起病可分为两种：骤起发病：多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型(迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等)，若不及时治疗可在24小时内死亡；亚急性起病:多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即
38、给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。 (二)症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视；颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，2030的患儿可出现；脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性；局限性神经系统体征：部分患儿可出现、颅神经受累或肢体瘫痪症状；视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。【执业
39、1999】6个月男婴，高热、频繁呕吐1天，查体：面色青灰、两眼凝视，前囟隆起，心肺无异常，无脑膜刺激征。血象：WBC 16109L。N 0.90，L 0.10，患儿最可能的诊断是A上呼吸道感染 B急性胃炎 C化脓性脑膜炎 D结核性脑膜炎 E病毒性脑膜炎答案：C解析：婴儿，高热，有颅高压症状（呕吐、两眼凝视、前囟隆起），面色青灰提示感染重，血象提示细菌感染，故诊断为化脑。【执业2005】7岁儿童，发热、头痛、恶心呕吐2天，嗜睡1天，查体：体温39.5，浅昏迷，瞳孔等大，对光反应良，颈强(+)，克氏征(+)，胸腹部多个出血点，化验：WBC 19109/L，N 85，最可能的诊断为A结核性脑膜炎B流
40、行性脑脊髓膜炎C流行性乙型脑炎D流行性出血热E中毒性细菌性痢疾答案：B解析：流脑是化脑的一种，皮肤出血点、淤斑是特征性表现。(三)新生儿化脑的临床特点不典型。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高症状出现晚，少有脑膜刺激征，极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。【执业2000】 不支持新生儿化脓性脑膜炎临床表现的是A苦笑面容B吐奶C面色青灰、发绀D拒食、少动E黄疸答案：A解析：苦笑面容是新生儿破伤风的典型表现。(35题共用题干)（2003）5岁患儿，发热、头痛、呕吐3天，抽搐1次。入院，查体：体温39C，面
41、色苍白，血常规示：白细胞22109/L，中性粒细胞占0.88。3该患儿最可能的诊断是A高热惊厥(复杂型)B癫痫C化脓性脑膜炎D病毒性脑炎E结核性脑膜炎295答案：C解析：本题中所描述的患儿头痛、呕吐的颅内压增高表现，发热，外周血提示白细胞和中性粒细胞升高，提示有细菌感染可能，因此首先考虑化脓性脑膜炎的诊断。4体检中，最常见的体征是A瞳孔不等大，对光反射迟钝B深昏迷，呼吸不规则C血压升高，皮肤有淤点、淤斑D单侧肢体肌张力增高E颈有抵抗，神经系统检查异常296答案：E解析：在化脓性脑膜炎体征中，最主要的是脑膜刺激征，表现为颈抵抗、布氏征和克氏征阳性等。5为确诊，最为必要的检查是A血常规B血培养C脑电图D脑脊液检查E头颅CT297答案：D解析：化脓性脑膜炎的确诊必须依靠脑脊液涂片、细菌培养等，而且通过观察脑脊液外观、压力和脑脊液常规、生化检查也有助于鉴别和明确诊断。 (四)几种